术后早期营养干预对胆管癌术后患者恢复效果及胃肠功能的影响

侯丽萍 张东艳 梁利红 李慧波

胆管癌是发生于肝门区至胆总管下端胆管的一种胆道肿瘤，该病主要与原发性硬化性胆管炎、胆管结石等有关，在一项“肝胆系统恶性肿瘤死亡趋势分析”中指出，近年来该病死亡率呈上升趋势[1]。手术是目前治疗胆管癌常用的方式，其中经皮肝穿刺胆管引流术(PTCD)作为一种微创介入治疗方式，由于具有创伤小、操作简单以及疗效好等优势，被广泛用于该病治疗中。但由于该疾病患者整体预后较差，术后恶心呕吐、出血、胆漏或感染等并发症，并且术前患者通常表现为不同程度的消化不良、乏力、消瘦等，在疾病因素与手术创伤双重影响下，患者术后多伴有免疫抑制、蛋白质代谢紊乱等情况，造成胃肠功能障碍与营养不良，继而进一步影响预后[2]。因此，对于胆管癌术后患者，临床护理除了积极预防PTCD相关并发症以外，护理重点在于提高患者机体营养状态与免疫水平、改善胃肠功能，但既往常规护理在该方面干预效果并不理想。为此，本研究提出通过开展早期营养护理以促进胆管癌术后患者胃肠功能与体征恢复，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院肝胆外科于2019年2月至2021年2月收治并实施常规手术治疗的胆管癌患者82例为对象，将其经Excel表编码后以随机数字表法分为对照组和研究组，每组41例。对照组中，男23例，女18例；年龄30～68岁，平均(54.67±6.21)岁；临床TNM分期，Ⅰ期16例，Ⅱ期19例，Ⅲ期6例；研究组中，男24例，女17例；年龄30～68岁，平均(54.67±6.21)岁；临床TNM分期中，Ⅰ期17例，Ⅱ期20例，Ⅲ期4例。2组患者性别占比情况、年龄与病情分期比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究开展前，向患者及其家属说明研究内容并发放知情同意书，在患者自愿参与并签署知情同意书后，经由本院伦理委员会批准下开展。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①经临床查体与专科检查，符合《CSCO胆道系统肿瘤诊断治疗专家共识(2019年版)》[3]中对胆管癌的诊断标准；②TNM分期为Ⅰ～Ⅲ期；③接受根治性手术或半切除手术治疗。

1.2.2 排除标准：①合并消化系统疾病、严重心脑血管疾病、严重代谢障碍或其他恶性肿瘤；②术后合并严重并发症；③预计生存期<3个月；④存在认知功能或疾病疾病以及不能配合随访者。

1.3 方法

1.3.1 对照组：按照常规术后护理对患者进行干预，具体方法为：术后密切观察患者体征变化、妥善安放、固定各种管道，并提醒患者与家属，在患者移动时，注意做好管道的保护；同时，定期观察引流量与引流液变化情况。在患者体征相对稳定后，做好患者早期锻炼指导，向患者及其家属说明早期锻炼对预防肺部感染的意义，叮嘱患者家属每天协助患者进行锻炼；在锻炼的同时，指导患者进行有效咳嗽以促进排痰，对于不能自主排痰的患者，可采用震动排痰仪或雾化稀释协助患者排痰。与此同时，密切观察患者术后并发症发生情况。

1.3.2 研究组：在常规术后护理基础上，对患者实施早期营养护理，具体方法为：①早期营养健康宣教：术后患者清醒后，向患者及其家属说明早期营养干预的方法、流程以及对预后的影响。在说明具体的方法与步骤后，叮嘱家属根据早期饮食原则，做好患者饮食的监督。②营养护理措施：术后当天，在患者清醒后、体征相对稳定时，协助其饮用适量的温开水，饮水时指导患者少量、缓慢饮用，避免呛咳；同时，根据医嘱，将15%的大黄水剂100 ml加热到40℃左右，经营养管缓慢滴入。在患者饮水与滴入大黄水剂期间，观察体征、症状变化情况。在滴入15～30 min后，如患者无明显不适，改为经口饮用。取患者侧卧位，将床头调高15°左右，而后采用勺子将100 ml、温度在40℃左右的15%大黄水剂经口喂入；之后进行10 min的观察，若患者无呛咳、误吸或其他不良情况，再给予其适量5%葡萄糖注射液口服。术后第1天，经营养管输注500 ml、温度40℃左右的5%安素液，速度控制在60 ml/h。术后第2～3天，按照高碳水化合物、高蛋白、低钠、低脂饮食原则，指导患者家属为患者准备米汤、藕粉或菜汤等全流质食物，并指导患者在进食过程中，注意控制速度，缓慢摄入，摄入量不超过500 ml/d。3 d后，根据患者实际情况，可结合患者饮食习惯、口味等，在遵循术后饮食原则基础上，给予患者鸡蛋汤或其他半流质食物，之后逐渐过渡到正常食物。

1.4 观察指标 (1)观察患者术后肠鸣音恢复、肛门排气、排便时间，以评估患者胃肠功能；(2)护理前、护理1周后，收集患者晨起时静脉血5 ml，采用离心机以3 000 r/min分离15 min，获得血清样本，采用贝克曼AU5800全自动生化分析仪，对患者血红蛋白(Hb)、血清总蛋白(TP)、血清清蛋白(ALB)以及生长激素(GH)等营养状态指标进行检测；采用免疫比浊法对患者免疫球蛋白(Ig)A、IgG、IgM等免疫免疫功能指标水平进行检测[4]；(3)在护理1周后，采用自拟满意度调查表，对患者进行护理满意度调查，量表采用百分制，从护理态度、护理质量等方面进行调查，总分>80分表示非常满意，80～60分表示比较满意，<60表示不满意，满意度=非常满意+比较满意。

2 结果

2.1 2组胃肠功能指标比较 护理后，研究组患者肠鸣音恢复、肛门排气、排便时间均短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组胃肠功能指标比较

2.2 2组营养状态指标比较 护理前2组Hb、TP、ALB与GH水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；护理1周后，研究组上述指标水平均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组营养状态指标比较

2.3 2组免疫功能指标水平比较 护理前，组间IgA、IgG、IgM水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；护理1周后，研究组上述指标水平高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组免疫功能指标水平比较

2.4 2组护理满意度比较 经护理后，研究组护理满意度高于对照组(P<0.05)。见表4。

3 讨论

胆管癌是一种预后较差的恶性胆道疾病，PTCD虽然具有疗效好、创伤小等优势，但同时术后也容易出现恶心呕吐、胆漏、感染性休克等并发症。而据相关研究调查显示，超过50%的胆管癌患者术前均存在不同程度的营养不良，并认为营养不良可增加术后并发症发生风险[5]。同时，国外相关研究指出，外科治疗患者，尤其是肿瘤手术治疗患者，营养支持对改善手术效果、提高预后具有促进作用[6,7]。国内一项研究指出，胆管癌在肝胆恶性疾病围术期营养风险的发生率仅次于肝癌，因此在胆管癌术后患者护理中，除了做好并发症的预防与护理以外，加强营养干预尤为重要[8]。

本次研究结果显示，经早期营养护理患者，术后肠鸣音恢复、肛门排气、排便时间均较常规护理患者短，提示早期营养护理在促进胆管癌患者术后胃肠功能恢复具有积极作用，这与既往研究[9]相似。术后当天给予患者温水与大黄水剂、葡萄糖以及安素液等营养支持，并通过经口喂食的方式，能够对消化道黏膜产生刺激，使肠黏膜逐渐修复,促进胃动力局部反射与恢复，从而使胃肠道慢慢恢复蠕动[10-12]。与此同时，本次研究从患者营养状态与免疫功能方面对早期营养护理对食管癌术后恢复影响进行评估，显示早期营养护理1周后，患者营养状态指标与免疫功能指标水平均优于常规护理患者。本研究结果表明，早期营养护理能够改善胆管癌术后患者营养状态，增强机体免疫力，这对改善患者预后有积极意义。Hb、ALB、GH等是反映机体营养状态的主要指标，其中ALB作为人体中最为丰富的蛋白质，其占血清总蛋白的50%左右，与Hb同为营养不良的评估标准；GH则是由蛋白合成的激素之一，在机体中主要起到维持胃肠黏膜生理功能、促进蛋白质合成、提高氨基酸利用率等作用，是临床常用的术后营养状况评估体征性指标[13,14]。通过早期营养支持，为患者提供机体恢复所需的氮源与热量，继而促进应激蛋白、总蛋白合成，由此纠正患者负氧平衡，改善营养状态[15]。在患者免疫功能方面，机体营养状态与免疫水平有正相关性，大部分恶性肿瘤的发生，均伴有不同程度的机体免疫力下降，手术创伤与营养不良则进一步降低机体免疫力[16,17]。通过术后早期营养液支持与早期进食，能够为患者增加热量的摄入，在促进氮平衡的基础上，减轻创伤造成的高代谢反应与应激水平，以此改善机体营养状况，提高机体免疫力[18-20]。最后，研究通过从患者主观满意度对早期营养护理价值进行评估，结果显示，研究组患者护理满意度高于对照组，由此表明，基于常规护理下于胆管癌术后实施早期营养干预，患者认可度较高。

综上所述，早期营养护理在胆管癌术后患者干预中，能够较快地恢复患者胃肠功能，纠正患者营养状态，提升其免疫功能，促进患者恢复有积极作用。