叙事性心理治疗联合正念减压改善乳腺癌化疗患者睡眠与生活质量的应用价值

林红霞 戴正银 韩秀芹

化疗是治疗乳腺癌的主要手段之一，但容易引起患者产生恶心、呕吐、虚弱、疲乏等不良症状，这些症状也加重了患者治疗期间的焦虑、恐惧等负性心理情绪，对患者预后产生负面影响[1,2]。同时，睡眠障碍已成为癌症患者常见的临床问题，也是药物干预的目标,睡眠质量低的乳腺癌患者通常也会产生更差的情绪及健康状况，且由于情绪问题，患者执行工作和日常任务的能力受到更大的限制，然而目前这些问题在常规的专科护理中并不能得到充分的解决[3-5]。叙事性心理治疗是一种用于个人、家庭、团体和(或)组织的心理社会治疗干预形式，以叙事理论和社会建构主义为基础，通过语言和叙事描写建构发现个体情绪产生的根源，进而进行合理干预[6-8]。正念减压疗法是通过提供长期的、密集的正念训练，以帮助人们缓解压力、焦虑、抑郁和疼痛的方法，正念减压疗法结合了正念冥想、身体意识、瑜伽以及对行为、思考、感觉和行动的探索[9,10]。本研究通过将叙事性心理治疗联合正念减压应用于乳腺癌化疗患者中，以为努力提高乳腺癌患者的睡眠和术后生活质量提供实践基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年6月至2020年6月我院收治的乳腺癌患者为研究对象。共有80例患者纳入本研究，以随机数字表分为对照组和观察组，每组40例。对照组年龄36～65岁，平均(45.31±5.29)岁；初中学历7例，高中学历10例，大专以上学历23例。观察组年龄37～65岁，平均(45.78±5.43)岁；初中学历9例，高中学历9例，大专以上学历22例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①入组患者的年龄≥18岁；②患者在治疗干预过程中能够与医护人员进行正常交流；③临床确诊为乳腺癌，并且实施化疗；④患者在了解本研究的目的、意义和过程后自愿参与。

1.2.2 排除标准：①伴有语言交流障碍的患者；②患者同时患有多种类型躯体或精神方面的疾病，对患者的治疗和护理有严重影响。

1.3 研究方法 2组患者均给予乳腺癌切除术联合环磷酰胺+蒽环类治疗方案。

1.3.1 对照组：护理方案采用乳腺癌围术期常规护理。

1.3.2 观察组：在对照组的基础上，实施正念减压联合叙事心理治疗方案。

1.3.2.1 正念减压治疗：患者每3周来院治疗期间进行1次正念减压训练，由1名护士和1名心理咨询师通过小组训练的方式共同完成，时间30 min/次。具体课程安排包括：①第1次：由研究小组对患者进行授课，主要介绍本研究的目的、意义和具体内容，然后发放干预手册给每位患者，要求患者自行阅读理解其中的内容，对于有理解困难的部分可以向研究人员提问以得到详细解答。②第2次：介绍正念呼吸。要求患者将注意力集中在呼吸上，呼气后默念一，然后吸气，呼气后默念二，然后吸气，以此类推到十。③第3次：介绍正念冥想，让患者自由想象不同情绪产生和消失的过程，引导患者要注重认真体会当前的感受并接纳这一过程。④第4次：介绍躯体扫描，干预者讲述身体扫描的实施方案，如何将身心相结合，丰富练习的内容，达到强化正念减压的目的。⑤第5次：向患者教授行禅，在一个3～6 m长的安静的地方，告知患者慢慢地行走，专注于行走的体验，注意站立的感觉和保持平衡的微妙动作。当患者走到路的尽头，转身继续走，保持对感觉的持续感知。⑥第6次：介绍正念瑜伽，正念瑜伽将传统的佛教正念教导应用到瑜伽的身体练习中，将患者的思想与呼吸连接起来的整体方法。正念瑜伽主要关注身心意识，而不是对齐细节和准确的身体姿势，尽可能充分地体验的身体感觉，然后在转向下一个领域探索之前有意地释放注意力的焦点。⑦第7次：研究人员与患者面对面交流，认真回顾之前6周课程中所遗留的问题，并制定出改进措施。

1.3.2.2 叙事心理治疗：患者每次来院治疗前进增加1次叙事性心理护理，具体实施方案如下。由护士和心理咨询师共同完成对每位患者的叙事心理干预，地点在本科室小会议室，采用一对一和面对面交流的形式进行，时间约40 min/次。①对叙事素材进行收集：详细了解患者的基本背景，包括患者的家庭、职业、疾病等方面的信息，以为编制叙事素材提供资料。交谈过程中，护士要始终面带微笑，拉近与患者之间的距离，此时应同时告知患者将自己内心的真实感受逐渐表达出来，包括患病前、患病后生活、工作和家庭发生的变化，以及自己在这一过程中的想法，护士应对患者的表述一一做出正面回应。②对叙事内容进行评价：研究小组根据患者所标书的内容整理出患者的叙事资料，通过讨论总结出其中与疾病相关的积极事件。然后再次与患者进行交流，正面引导患者在这些事件发生对自己的积极影响，旨在改变自己的态度，增强患者的信息，发掘自我潜能，乐观面对疾病和治疗。③对叙事事件进行编辑：护士通过患者的表述，发掘其内心深处对于消极事件在认知方面的原因，通过对叙事实践进行编辑并反馈给患者，协助患者积极主动地对目前已经存在的各种问题进行改正。④主题访谈：心理咨询师根据之前所获取的信息，认真分析患者产生不良情绪的根本原因，并制定出符合患者个体需求的心理护理方案，通过心理暗示、心理疏导、肢体接触等方式对患者心理进行调节。

1.4 评价指标

1.4.1 匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)[11]：该量表是临床医生和研究人员使用的标准化睡眠问卷，适用于多种人群。该问卷已被用于许多场合，包括研究和临床活动，并已被用于诊断睡眠障碍。该问卷是一个包括24个独立条目组成的7个维度的自评量表，每个项目的分值范围是0～3，PSQI总分由7个组成部分的总分计算得出，总分从0～21分，得分越低表示睡眠质量越好，在10 min内完成，

1.4.2 中文版压力知觉量表 (Chinese version peceived stress scale，CPSS)[12]：该量表是一个包含14个条目的调查表，每个项目的分值范围是0～4，得分越高表示压力越大。

1.4.3 癌症患者生活质量测定量表(EORTC QLQ-C30)[13]：该量表是一个用于测量癌症患者的身体、心理和社会功能的问卷，问卷由5个多条目量表(身体、角色、社交、情绪和认知功能)和9个单条目(疼痛、疲劳、经济影响、食欲不振、恶心/呕吐、腹泻、便秘、睡眠障碍和生活质量)组成。每个多条目量表和单条目的分值经线性转化后均为100分，其中代表功能和总体健康的项目得分越高表明其相应领域越好，单一量表及症状条目的得分越高说明其相关领域越差。

2 结果

2.1 2组干预前后睡眠质量比较 干预前，2组患者睡眠质量各维度差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后，观察组患者睡眠质量各维度显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组干预前后睡眠质量比较 n=40,分,

2.2 2组干预前后压力知觉比较 干预前，2组患者压力知觉差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，观察组患者压力知觉显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组干预前后压力知觉比较 n=40,分,

2.3 2组干预前后生活质量比较 干预前，2组患者生活质量各维度差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后，观察组患者躯体功能、角色功能、情绪功能、社会功能、认知功能、疲倦、总体健康状况、失眠较对照组显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组干预前后生活质量比较 n=40,分,

3 讨论

乳腺癌是患者由于疾病应激和自身认知在治疗期间易产生恐惧、焦虑等负性情绪，影响睡眠质量，此外，抗肿瘤药物在抑制肿瘤的同时也具有严重的不良反应，进而导致睡眠问题[14]。同时，医院陌生环境等也都是乳腺癌病人化疗期间睡眠质量的影响因素[15]。

本研究将叙事性心理治疗联合正念减压应用于乳腺癌化疗患者的临床治疗中，观察组患者睡眠质量各维度显著高于对照组，压力知觉显著低于对照组，观察组患者躯体功能、角色功能、情绪功能、社会功能、认知功能、疲倦、总体健康状况、失眠较对照组显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)。分析认为：(1)叙事理论认为患者的心理与个人经历相关，通过相应的干预可以使得个体具体相关心理资源，从而积极应对内在和外在的负性压力和情绪，帮助乳腺癌患者保持心理健康。相关研究均证实了叙事性心理治疗能够改善患者负性心理状态，促进创伤后成长，然而并未对其在生理方面尤其是睡眠和生活质量方面的作用进行近一步探讨[16,17]。本研究首先在了解乳腺癌患者背景的基础上通过对其叙事的相关素材进行收集，能够了解到患者在治疗期间所面临的主要问题，充分发挥患者的主动性，患者在叙事过程中能够将内心的不良情绪得到最大程度的宣泄，心理压力得到充分释放，从而对提高睡眠和生活质量有促进作用。此外在叙事干预时，医护人员并不是作为一名倾听者，而是主动参与到患者的治疗过程，充分体验患者的疾病感受，做到主动关心和帮助患者，在患者表述内心感受时对其提供鼓励和肯定，并引导患者产生正确的价值观和疾病观。(2)正念减压练习作为辅助一般的医疗行为，参与疗程的病患通常各自患有不同的生理或心理疾病，包含头痛、高血压、癌症、艾滋病睡眠失调、焦虑与恐慌症等。正念减压引导患者纯粹地注意当下每一秒所显露的身心经验，以正确的态度来练习正念修行，不对自己的情绪、想法、病痛等身心现象作价值判断，对自己当下的各种身心状况保持耐心，不努力强求想要的治疗目的，有利于患者在面对疾病痛苦时能保持平和乐观心态，从而改善了患者的压力感,提高睡眠质量。

综上所述，叙事性心理治疗联合正念减压应用于乳腺癌化疗患者，能够显著提供患者的睡眠质量，改善生活质量水平，值得推广。然而本研究也存在一定程度的局限性，包括样本量较小、干预时间较短等，可通过扩大样本量并考察期远期效果作为下一步研究重点。