酮咯酸氨丁三醇在全髋关节置换术后镇痛效果分析

王雷 余德涛 邢贞武 邢祯全

髋关节置换 (Total hip arthroplasty,THA)为治疗终末期髋骨关节炎有效方法，可显著缓解患者髋部疼痛，改善其行走能力，提高其生活质量[1,2]。根据不同国家的研究报道，到2040年，德国髋关节置换人数较2016年会增加23%，在其他的欧洲国家以及大洋洲国家也报道了类似的增长趋势[3,4]。根据高传栋等[5]的预测，到2030年，美国髋关节置换患者数目较2005年会增加174%。术后持续疼痛会延长患者住院时间，增加患者住院费用，增加阿片类药物的使用量，降低患者满意度。而最有效的镇痛方式是在减少阿片类药物用量的同时能实现良好的疼痛控制，同时不影响THA术后患者的功能锻炼[6,7]。文献报道，在膝关节置换术中加入酮咯酸氨丁三醇作为局部浸润麻醉药物可有效减轻术后疼痛以及吗啡的消耗量[8,9]。目前，有研究报道将酮咯酸氨丁三醇超前镇痛联合术后静脉自控镇痛用于全膝关节置换术后镇痛中可有效减轻患者术后疼痛[10]。同时，在四肢骨折术后镇痛方面，酮咯酸氨丁三醇的镇痛效果也得到了进一步的证实[11]，但目前少有关于该药在THA术后镇痛效果的研究。因此，本研究拟采用随机对照方式，前瞻性纳入我科因髋骨关节炎行THA手术的患者，探究酮咯酸氨丁三醇在THA术后患者的镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性纳入2019 年6月至2020年3月在三亚市人民医院全身麻醉下行THA手术患者80例，依据随机数字表法将患者分为帕瑞昔布钠组(P组) 和酮咯酸氨丁三醇组(K组)，每组40例。2组患者的身高、体重、年龄、性别构成比、体重指数(body mass index，BMI)，美国麻醉师协会(American society of anesthesiologists，ASA)分级、手术侧别、术前诊断、术前髋关节功能评分(hip harris score,HHS)，生活质量评分(SF-12)以及手术持续时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入研究的患者均签署知情同意书，整个实验的执行过程严格遵守相关规定，本研究得到我院医学伦理委员会的批准。见表1。

表1 2组患者一般及临床资料比较 n=40

1.2 纳入排除标准

1.2.1 纳入标准:①患者年龄18 ～ 75岁，性别不限; ② ASA 分级Ⅰ～Ⅲ级; ③BMI为19～28 kg/m2;④肝、肾功能正常；⑤自愿参与本研究。

1.2.2 排除标准:①有心脑血管疾病及消化道溃疡史; ②有非甾体类抗炎药物过敏史；③对围术期使用药物存在禁忌证。

1.3 麻醉与术中处理方法 所有患者术前常规禁食禁饮，避免麻醉前用药，均实施全身麻醉，选择后外侧入路进行手术，均使用同一公司所生产的关节假体，所有手术均由同一组医生完成，切口缝皮前，将100 mg罗哌卡因(阿斯利康)与0.9%氯化钠溶液混合，配置成40 ml溶液，沿皮肤切口均匀局部浸润。所有患者不置入引流管。患者麻醉清醒前，P组常规给予40 mg帕瑞昔布，肌内注射；K组常规给予30 mg酮咯酸氨丁三醇(山东新时代药业有限公司)，肌内注射。

1.4 术后处理 患者术后常规抗凝，术后8 h首剂给予依诺肝素钠注射液(Sanofi-Arentis France)0.2 ml，2 000 U，皮下注射，间隔24 h常规给予克赛0.4 ml,4 000 U,出院后予以利伐沙班(Bayer AG)10 mg，口服，1次/d续灌抗凝，总抗凝疗程为15 d。住院期间，P组所有患者间隔12 h，予以帕瑞昔布40 mg，肌内注射镇痛；K组所有患者间隔12 h，予以酮咯酸氨丁三醇30 mg，肌内注射镇痛；当VAS评分>4分时，予以吗啡(东北制药集团沈阳第一制药有限公司)5 mg，肌内注射补救性镇痛。所有患者麻醉清醒后，于床上行股四头肌等长收缩，直腿抬高等功能锻炼，术后第1天均常规下地行走。

1.5 观察指标 (1)评价2组患者术后疼痛程度：记录患者术后的静息及运动的疼痛评分，包括术后2、6、12、24、36、48、60、72 h各时间点的静息VAS 评分、活动VAS 评分，得分越低则表示疼痛越轻微；(2)对比2组患者术后12 h内、术后12～24 h以及整个住院期间的吗啡使用量；(3)患者出院时，记录患者对于功能恢复及疼痛控制的满意度，分为：非常满意、满意、较满意、不满意；(4)记录患者出院时髋关节主动活动度，包括髋关节屈曲、伸直以及外展活动度；(5)记录患者住院期间发生并发症的情况，包括：恶心、呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒、切口问题等并发症发生率。

2 结果

2.1 2组患者术后各时间点VAS评分及吗啡用量比较 P组患者在术后2、6、12 h的静息VAS评分均高于K组(P<0.05)，其余时间点VAS评分2组患者相似，差异无统计学意义(P>0.05)。P组患者在术后6、12 h的运动VAS评分均高于K组(P<0.05)，其余时间点VAS评分2组患者相似，差异无统计学意义(P>0.05)。P组患者术后12 h内、12～24 h以及整个住院期间吗啡总用量均高于K组患者(P<0.05)。见表2。

表2 2组疼痛评分及吗啡消耗量比较

2.2 2组患者术后满意度及关节活动度比较 患者出院时满意度评分显示，2组患者术后对于疼痛控制及功能恢复满意度均较高。其中P组患者疼痛控制满意度低于K组患者(P<0.05)；P组患者及K组患者术后功能满意度相似，差异无统计学意义(P>0.05)。出院时关节活动度结果显示，2组患者的髋关节屈曲、伸直及外展活动度相似，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者满意度及关节活动度比较 n=40

2.3 2组患者术后并发症发生情况比较 P组发生恶心呕吐2例，尿潴留1例；K组发生恶心呕吐1例，尿潴留2例；2组间差异无统计学意义(P>0.05)；皮肤瘙痒以及切口并发症2组之间均未见发生。见表4。

表4 2组术后并发症发生率比较 n=40，例

3 讨论

一项纳入5万例的测量179种不同手术术后第1天疼痛的前瞻性队列研究报告称，涉及四肢的骨科和创伤手术后疼痛得分最高[12]。术后疼痛控制不足可导致患者活动能力下降，影响其术后康复，从而延长住院时间并增加其经济负担。同时，疼痛也会增加并发症发生率。由此可见，充分的术后镇痛在THA术后的重要性。

阿片类药物可特异性地与μ受体结合,可抑制去甲肾上腺素系统和血清张力系统,以及增强内啡肽的抑制作用。除此之外,还可以作用于脊髓水平,传入神经元超级化及减少神经末梢神经递质及炎性因子的释放,可有效减轻患者术后疼痛，在临床中应用较广[13]。但是，阿片类药物的滥用仍是全球面临的重大问题，根据报道显示，在美国，98%的手术患者在住院期间需要使用阿片类药物进行镇痛[14]。而阿片类药物的不良反应除了常见的恶心、便秘、皮肤瘙痒及呼吸抑制等，还有研究报道，全膝关节置换术后长期使用阿片类药物可增加术后1年的翻修率，该类药物的安全性有待提升[15]。因此如何通过多模式镇痛方式减少阿片类药物的用量是目前的研究热点。

NSAIDs的作用机制是通过抑制环氧化酶(cyclooxygenase,COX)影响花生四烯酸的代谢,使前列腺素的合成减少,从而抑制了发热、疼痛和炎性反应。COX有两种不同的异构体,分别称为COX-1和COX-2。NSAIDs分为选择性(COX-2)和非选择性(COX)两类，代表药物为帕瑞昔布和酮咯酸氨丁三醇。COX-1是结构酶,属于体内的正常成分,在大多数组织中都有表达,以维持机体的自身稳定,被激活后合成前列腺环素,发挥保护胃黏膜的作用,所以一旦COX-1异构体活性受到抑制时,胃黏膜会受到损害。COX-2是诱导酶,存在于炎症部位,如滑膜细胞、中性粒细胞、巨噬细胞内,在致炎因子的诱导下激活,其产物导致炎症介质释放,诱发疼痛和炎症,如果将这一异构体的活性加以抑制后,则可以使组织的炎症明显减轻。 非选择性NSAIDs导致胃肠道出血的风险高于选择性NSAIDs，而选择性NSAIDs导致心脑血管时间的风险高于非选择性NSAIDs。所以理想镇痛应该均衡抑制COX-1、 COX-2，避免过度抑制带来的不良反应。而酮咯酸氨丁三醇恰好可均衡抑制COX-1和COX-2，避免过度抑制COX-2造成的心脑血管风险、肾毒性、骨愈合延迟、肠瘘等严重不良反应。

酮咯酸氨丁三醇在骨科手术围术期镇痛进行了许多研究。马佐龙[16]纳入110例半月板修复的患者，其中32例患者使用酮咯酸镇痛，75例无酮咯酸；对于酮咯酸组有11例进行半月板再次修复；围手术期未使用酮咯酸组有26例进行再修复，2组对半月板修复率无影响。苏日娜等[17]纳入110例313例股骨和胫骨骨折患者，骨折24 h内手术给予酮咯酸氨丁三醇，不会影响股骨和胫骨的愈合。黎浩晖等[18]的研究纳入1 003 例术后患者，结果显示酮咯酸氨丁三醇联合阿片类药物用于术后镇痛较单用阿片类药物进行术后镇痛效果更好，术后总的吗啡使用量更少。本研究结果与文献报道类似，酮咯酸氨丁三醇用于THA术后镇痛，能够有效缓解早期术后疼痛，减少患者围手术期阿片类药物的使用量，同时不增加并发症的发生率。

在THA术后镇痛中应用酮咯酸氨丁三醇可有效的缓解术后疼痛，减轻阿片类药物的用量[19,20]。此外，并不增加其他不良反应的发生，可安全的用于术后镇痛。