不同分娩方式对瘢痕子宫再次妊娠患者及新生儿的影响

张奕君，徐金凤

(睢县妇幼保健院 产科，河南 商丘 476900)

瘢痕子宫是由于剖宫产等因素致使子宫形态结构变化的现象，现阶段剖宫产指征虽有所控制，但剖宫产率仍>46.5%，超出世界卫生组织设置的警戒线3倍以上[1-3]。瘢痕子宫妊娠，即孕囊附着于子宫瘢痕处，被瘢痕组织的肌层及纤维组织包绕，无法接触子宫腔，形成隔离。通常情况下，瘢痕子宫妊娠率较低，一旦瘢痕子宫再次妊娠患者子宫结构发生较大改变，可能由于子宫瘢痕薄弱造成大出血、子宫破裂等不良事件，威胁母婴安全[4-6]。因此，瘢痕子宫再次妊娠患者分娩方式的选择对妊娠结局的影响是临床研究热点。本研究回顾性选取110例瘢痕子宫再次妊娠患者，以分析剖宫产、阴道分娩对产妇及新生儿的影响。详情如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2020年12月睢县妇幼保健院收治的110例瘢痕子宫再次妊娠患者进行回顾性研究，根据分娩方式分为两组。剖宫产组54例，年龄24～35(29.89±2.64)岁；孕周35～41(38.39±1.18)周；距前次剖宫产时间2.5～8.5(4.48±0.57)a。阴道分娩组56例，年龄24～38(30.25±2.78)岁；孕周35～42(38.51±1.22)周；距前次剖宫产时间2.1～9.5(4.61±0.33)a。两组年龄、孕周、距前次剖宫产时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选取标准(1)纳入标准：经临床检查确诊为瘢痕子宫；B超检查显示瘢痕厚度>3 mm；有明确剖宫产史；孕周>34周；胎儿体质量>3.5 kg；瘢痕处胎盘未附着，无其他剖宫产指征；距上次剖宫产时间在24个月以上；剖宫产后伤口愈合良好、子宫延展性较佳，无并发症；签署阴道试产及剖宫产同意书。(2)排除标准：凝血功能异常；合并严重器质性疾病；合并严重妊娠糖尿病、妊娠高血压、骨盆结构异常等妊娠期并发症；子宫破裂史；巨大儿、非单胎妊娠、头盆不称；子宫瘢痕存在明显压痛。

1.3 分娩方法

1.3.1分娩方式选择 (1)符合以下条件者选择阴道分娩：距上次剖宫产时间>24个月；上次剖宫产切口类型为下段横切口，无术后切口感染、切口撕裂、切口愈合较差及晚期出现产后出血；子宫前壁下段未变薄、无缺损，瘢痕厚度在3 mm以上，肌壁完整；无上次剖宫产指征；预估胎儿体质量不足3 800 g；宫颈成熟度好，无头盆不对称现象，骨盆径线正常；经沟通，孕妇及家属自愿选择阴道试产。(2)剖宫产指征：上次剖宫产后出现切口感染、切口愈合不良、切口撕裂及晚期产后出血等并发症；上次剖宫产切口为下段纵切口；超声检查显示子宫前壁变薄或缺损；存在子宫下段压痛；2次以上剖宫产史；与家属沟通后自愿选择剖宫产。

1.3.2产程处理 第一产程：监测心率、宫缩、血压，确定腹型，并明确有无子宫下段压痛，监测胎心变化，记录产程；待胎儿头部位于坐骨棘水平上1 cm，且子宫口扩张3 cm时，进行人工破膜，密切关注胎心及羊水情况，子宫口扩张4 cm时静注10 mg地西泮。第二产程：采用产钳或胎头吸引助产以缩短产程，可根据产妇情况给予缩宫素加强宫缩，注意勿加腹压，预防子宫破裂。胎儿娩出后给予缩宫素加强宫缩，减少产后出血量。胎盘娩出后检查宫腔，观察子宫下段瘢痕，若出现子宫破裂及时处理；若产程期间发生先兆性子宫破裂、胎儿窘迫等，根据实际情况改行剖宫产。

1.4 观察指标(1)两组新生儿Apgar评分。评分标准如下。皮肤颜色：0分为全身呈青紫色；1分为手脚末梢呈青紫色；2分为全身皮肤呈粉红色。心搏速率：0分为听不到心音；1分为心搏微弱≤100次·min-1；2分为心搏有力>100次·min-1。呼吸：0分为无呼吸；1分为呼吸节律不齐(如浅而不规则或急促费力)；2分为呼吸规律。肌张力及运动：0分为肌张力松弛；1分为肌张力异常亢进或低下；2分为肌张力正常。反射：0分为毫无反应；1分为低声抽泣或皱眉；2分为对弹足底或其他刺激大声啼哭。分值0～10分，10分表示正常，分值越低表明新生儿状况越差。(2)两组新生儿并发症。(3)两组分娩情况。(4)两组产妇产后并发症及妊娠结局。产后大出血标准：产后24 h内出血量>1 000 mL。

2 结果

2.1 新生儿Apgar评分出生后5、10 min，阴道分娩组新生儿Apgar评分均较剖宫产组高(P<0.05)。见表1。

表1 两组新生儿Apgar评分比较分)

2.2 新生儿并发症阴道分娩组吸入性肺炎发生率较剖宫产组低，差异有统计学意义(P<0.05)。两组黄疸、感染、窒息发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组新生儿并发症比较[n(%)]

2.3 分娩情况阴道分娩组产中出血量、产后出血量较剖宫产组少，产程时间较剖宫产组长，住院时间较剖宫产组短(P<0.05)。见表3。

表3 两组分娩情况比较

2.4 产后并发症及妊娠结局阴道分娩组产后并发症及不良妊娠结局发生率均较剖宫产组低(P<0.05)。见表4。

表4 两组产妇产后并发症及妊娠结局比较[n(%)]

3 讨论

近年来，受多种因素影响，剖宫产率升高，瘢痕子宫随之增多；二孩政策的开放促使瘢痕子宫再次妊娠患者明显增多[7-8]。出于对分娩过程的恐惧、担忧，多数瘢痕子宫再次妊娠患者分娩方式以剖宫产为主，以预防产中子宫破裂。但二次剖宫产创伤性增加，存在产后大出血、子宫切除风险，术后并发症多，且手术难度较大[9-10]。相关研究指出，瘢痕子宫再次妊娠选择剖宫产有助于降低子宫破裂发生风险，但产后恢复较慢，产后大出血发生率高[11]。有数据显示，瘢痕子宫再次妊娠患者阴道分娩率为42%～89%，而子宫破裂率不足1.4%[12]。因此，对无明显剖宫产指征的瘢痕子宫再次妊娠患者，选择阴道分娩具有可行性。

阴道分娩是一种对机体损伤小、产后恢复快、安全性高的自然分娩方式，高度符合人体生理[13]。瘢痕子宫再次妊娠产妇进行阴道顺利分娩可行，但需加强产妇生命体征监测，密切观察胎头下降、宫口扩张、子宫破裂等情况，若胎儿窘迫及宫缩乏力等情况出现，需及时向剖宫产转变[14]。本研究结果显示，出生后5、10 min阴道分娩组新生儿Apgar评分均高于剖宫产组，吸入性肺炎发生率较剖宫产组低，产妇子宫切除、产后大出血、发热、产褥感染发生率均较剖宫产组低，说明阴道分娩有助于改善母婴结局。瘢痕子宫再次妊娠患者通常伴有盆腔粘连，剖宫产手术具有较大难度，术中极易损伤机体，且随时间延长，子宫弹性明显减退，瘢痕子宫呈现肌肉化，导致术后切口愈合缓慢，易出现术后切口愈合不良、产后大出血、切口感染等并发症，延长产后恢复时间[15-16]。阴道分娩组吸入性肺炎发生率较低，可能与阴道分娩时产道挤压促进排出肺部分泌物有关。既往临床研究认为，阴道试产风险较高，易出现子宫破裂[17]。本研究中阴道分娩组未见子宫破裂产妇，说明通过科学助产、严密监测有助于预防子宫破裂，提高阴道分娩成功率，但同时需注意，对瘢痕子宫再次妊娠患者，应严格掌握阴道试产指征，若医院不具备突发事件处理、及时输血、手术抢救等条件，则应谨慎阴道试产，避免造成灾难性影响。但本研究样本量较小，且未进行长期随访研究，还需临床多中心、多渠道取样，延长随访时间，做进一步证实。

综上，不同分娩方式对瘢痕子宫再次妊娠患者及新生儿有一定影响，通过阴道分娩有助于促进产妇康复，减少产中及产后出血量，降低产后并发症发生率，改善新生儿状况，对改善妊娠结局有积极作用，临床可根据患者实际情况选择合适的分娩方式。