基于微创经椎间孔腰椎椎体间融合术的不同切口减压技术在腰椎退行性疾病中的应用效果

刘威，刘琦，朱中周

(遂平县中医院 骨科，河南 驻马店 463000)

腰椎退行性疾病常见于中老年人，由髓核突出、椎间盘纤维环破裂所致，其临床表现主要为腰部疼痛、腿部疼痛，严重者会出现大小便功能障碍、下肢麻木、性功能障碍等，严重影响患者生活质量[1-2]。近年来，随着微创技术的发展，微创经椎间孔腰椎椎体间融合术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)被广泛应用于腰椎退行性疾病的临床治疗中。有研究表明，单侧入路双侧减压技术通过椎间孔完成突出侧症状减压，具有创伤小、出血少、疼痛低、融合率高的优点，已成熟应用于MIS-TLIF的临床治疗中[3-4]。临床上，基于单侧入路双侧减压的MIS-TLIF术包括单侧长切口减压、双侧短切口减压2种方式[5]。本研究旨在探讨MIS-TLIF术中不同切口减压对腰椎退行性病变患者的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2020年10月遂平县中医院收治的100例腰椎退行性疾病患者，根据随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组50例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经医院医学伦理委员会审核，所有患者签署知情同意书。纳入标准：患腰痛、腿痛长达6个月以上；保守治疗6个月以上无效或加重；影像学检查椎管呈圆形或椭圆形，患有腰椎管狭窄、腰椎滑脱或腰椎间盘突出等退行性疾病。排除标准：合并需要手术矫正的脊柱畸形；合并强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等自身免疫性疾病；既往存在腰部手术、脊柱肿瘤、腰椎骨折等；不配合。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1单侧入路双侧减压技术 两组患者全身麻醉，取俯卧位，行常规消毒。于C型臂X射线透视下对患者椎弓根和椎间隙行体表定位标记。逐层分离皮肤、皮下组织、深层筋膜，以显露椎板、关节突，随后将患侧椎板下侧、关节突、黄韧带切开，使椎间孔充分减压。扩张通道并倾斜角度约15°以观察对侧，使用咬钳进行对侧减压，操作时注意保护神经根、硬脊膜，随后去除黄韧带，摘除髓核突出部分，并刮除椎体终板。向椎间隙置入已切除的椎板骨块，并将椎板骨块压入椎间隙前端，并将剩余椎板骨块填置椎间融合器，以保护上下神经根。

1.2.2对照组 在单侧入路双侧减压的基础上，对照组接受单侧长切口减压技术：于患侧皮肤表面做3～6 cm的长切口，经长切口处置入3枚椎弓根螺钉，对侧经皮置入3枚椎弓根螺钉，沿皮下肌间隙置入钛棒，连接椎弓根螺钉，加压固定。于切口处放置引流导管，逐层缝合切口，并常规使用抗生素治疗。

1.2.3观察组 在单侧入路双侧减压的基础上，观察组接受双侧短切口减压技术：于患侧皮肤双侧做1～2 cm的短切口，经两侧短切口各置入2枚椎弓根螺钉，共4枚，并对侧经皮置入2枚椎弓根螺钉，加压固定。最后于切口处放置引流导管，逐层缝合切口，并常规使用抗生素治疗。

1.3 观察指标

1.3.1手术情况 分别观察记录两组患者的手术时间、术中出血量、X线透视时间、住院时间。

1.3.2疗效相关指标 (1)视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)：于术前、术后6个月、术后1 a，采用VAS评分评估两组患者腰部及腿部疼痛，总分为10分，分数越高表明患者疼痛越强烈。(2)Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)[6]：于术前、术后6个月、术后1 a，采用ODI评估腰痛对两组患者日常活动的影响，由生活自理、坐位、步行、站立、提物、社会生活、干扰睡眠、性生活、旅游、疼痛的强度10个问题组成，每个问题得分0～5分，ODI为实际得分占答题题目数乘以5的百分数，ODI越大表明患者功能障碍程度越严重。

1.3.3生活质量评分 于术前、术后6个月、术后1 a，采用简明健康状况调查表(36-item short form survey，SF-36)[7]对患者生活质量进行评分，主要包括生理评分和心理评分，生理评分包括躯体疼痛、躯体功能、躯体角色功能维度，心理评分包括心理健康、社会功能、情绪、精力，得分越高表明患者生活质量越好。

1.3.4MacNab满意度 评估两组患者MacNab满意度，评估标准[8]：优，即无运动受限，无疼痛感，可正常工作、生活；良，即偶尔疼痛，主要症状有所改善，可调整后参与工作；可，即症状一定程度改善，不能工作或残疾状态；差，即术后症状反复，需继续手术治疗。

1.3.5融合率 术后1 a，经X射线、CT检测结果评估椎间融合状况。

2 结果

2.1 手术情况观察组手术时间、X线透视时间短于对照组，术中出血量少于对照组(P<0.05)；两组住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组手术情况比较

2.2 VAS评分及ODI指数术前、术后6个月及术后1 a，两组腰部VAS评分、腿部VAS评分、ODI指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月及术后1 a，两组腰部VAS评分、腿部VAS评分、ODI指数低于术前(P<0.05)。见表3。

表3 两组腰腿部VAS评分及ODI指数比较

2.3 生活质量评分术前、术后6个月及术后1 a，两组SF-36生理评分、SF-36心理评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月、术后1 a，两组SF-36生理评分、SF-36心理评分高于术前(P<0.05)。见表4。

表4 两组生活质量评分比较分)

2.4 MacNab满意度两组MacNab满意度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组MacNab满意度比较[n(%)]

2.5 融合率观察组融合率为94.00%(47/50)，对照组融合率为92.00%(46/50)，两组融合率比较，差异无统计学意义(χ2=0.154，P=0.695)。

3 讨论

随着人口老龄化趋势严峻，腰椎退行性疾病发病率日益增长[9-10]。腰椎融合术是腰椎退行性疾病的主要治疗手段，然而传统开放性手术需长时间牵拉肌肉，易引发软组织损伤，导致腰椎退行性患者肌肉功能下降，影响患者术后生活质量[11-12]。目前，随着微创技术的发展，临床上已逐渐采用微创腰椎椎间融合术取代传统开放性手术。相较于传统开放性手术，MIS-TLIF可通过扩张工作通道以精准完成减压、融合及固定等操作，具有手术时间短、出血少、保留脊柱后方结构等优点[13-14]。

在MIS-TLIF的基础上，本研究采用不同切口减压技术比较单侧长切口减压与双侧短切口减压对腰椎退行性患者的疗效。本研究结果显示，两组VAS评分、ODI指数、生活质量指标均优于术前，且两组间各指标比较无明显差异，说明单侧长切口减压技术和双侧短切口减压技术均可改善患者的腰腿部疼痛及生理功能障碍，提高患者生活质量。腰椎退行性患者临床主要表现为腰疼、腿疼，更甚可引起排泄异常、性功能障碍，严重影响患者的生活质量[15]。在MIS-TLIF手术中，可通过调整工作通道倾斜角度完成双侧减压，去除黄韧带、关节突、椎板等，避免神经根、硬脊膜的过度牵拉，降低神经根、硬脊膜损伤风险，有助于术后腰椎退行性患者腰背肌功能恢复[13,16]。同时，MIS-TLIF手术经后外侧椎间孔进入，降低韧带损伤风险，进一步加快患者自身植骨融合[17]。另外，基于MIS-TLIF手术的单侧长切口减压、双侧短切口减压技术均采用单侧入路双侧减压，单侧入路双侧减压术中保留了棘突、棘间和棘上韧带结构，能够最大限度保证脊柱后方结构的稳定性，从而避免患者术后出现腰椎不稳定现象[18]。故基于MIS-TLIF手术的单侧长切口减压技术、双侧短切口减压技术均可改善腰椎退行性患者临床症状，提高锥间融合率，提高患者的生活质量。

在MIS-TLIF手术中，X线辐射大都来源于经皮置入螺钉的过程，经皮置入的螺钉的数目越多，X线辐射时间越长[19]。本研究中，观察组手术时间、X线透视时间短于对照组，术中出血量少于对照组，说明双侧短切口减压技术可缩短手术时间及X线透视时间，减少术中出血量。在单侧长切口减压技术中，经长切口处置入3枚椎弓根螺钉，对侧需经皮置入3枚椎弓根螺钉；而双侧短切口减压技术中经两侧短切口各置入2枚椎弓根螺钉后，仅需经皮置入2枚椎弓根螺钉。单侧长切口减压技术中采用经皮置入的螺钉较多，延长了X线辐射时间，进而延长了手术时间。另外，较单侧长切口减压术，双侧短切口减压术对患者肌肉组织损伤较小，从而有效减少术中出血量。

综上所述，MIS-TLIF术中采用双侧短切口减压技术与单侧长切口减压技术治疗腰椎退行性疾病患者的临床效果相近，双侧短切口减压技术可缩短手术时间及X线透视时间，减少患者术中出血量。