护士主导的药物治疗管理在医院-家庭过渡期老年糖尿病患者规范性用药中的应用效果

闫朝霞，郑盼云，朴金龙，冯美玉，刘亚楠，陈小平

(河南大学第一附属医院 内分泌科，河南 开封 475001)

规范的药物治疗能够有效控制血糖，延缓并发症的发生发展，是控制糖尿病最重要的方法[1]。糖尿病患者住院期间能够获得规范的药物治疗，从院内治疗至居家管理的过渡阶段，治疗场所和服药环境发生改变，不规范用药的发生风险大幅提高，药物相关不良事件的发生率、患者再入院概率、医疗费用升高[2-3]。因此，采用有效的管理方法完成医院-家庭过渡期用药的无缝衔接一直是糖尿病患者院内院外一体化管理的重要内容。药物治疗管理(medication therapy management，MTM)服务是针对患者的一种专业化药物管理模式，通过个体化的药学服务及治疗方案改善患者的药物使用状况，达到改善患者药物管理和控制病情的目的，已在多个医学领域中应用，均取得了较好效果[4]。护理人员是糖尿病患者院外服药管理的主要执行者和监督者，本课题组以护士为主导开展MTM服务，观察医院-家庭过渡期老年糖尿病患者规范性用药的改善情况，旨在为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年3—9月于河南大学第一附属医院内分泌科住院治疗的260例老年糖尿病患者，其中男151例，女109例，年龄60～78岁，平均(70.59±5.26)岁。采用随机数字表法将患者分为MTM组和对照组，各130例。纳入标准：年龄≥60岁；既往已明确诊断为糖尿病，且符合2020年《中国2型糖尿病防治指南》诊断标准[5]；使用口服药或胰岛素任一方式治疗；意识清楚，具有正常的沟通和认知能力；签署知情同意书。排除标准：精神疾病；合并严重心、肝、肾功能异常；研究期间出现严重感染、糖尿病急性并发症、意外、手术等应激状况；曾参与过类似试验。本研究经过河南大学第一附属医院医学伦理委员会审核批准。两组性别、年龄、糖尿病病程、受教育程度、控糖方案及血糖控制水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1对照组 出院前，责任护士对患者进行出院指导，向患者及家属介绍药物使用目的、方法、注意事项、误用不良后果、不良反应及处理措施；制作药物服用手册，记录每日用药时间、种类及数量；嘱患者按规定每月来院复诊，门诊医生负责调整用药方案，护士负责健康宣教；每月电话随访1次，询问出院后在日常生活中存在的问题并解答，并详细记录随访内容。

1.2.2MTM组 护士主导的MTM主要包括3个阶段，即药物治疗回顾、干预和/或提出参考意见及交流(患者、家属及后续医疗服务者)，具体流程及内容如下。(1)第一阶段为药物治疗回顾：责任护士从药物品种、剂量、频次和途径4个方面识别及记录既往用药史、过去24 h的详尽用药记录及医嘱间的差异，建立患者用药档案。(2)第二阶段为干预和/或提出参考意见：责任护士与医生、药师共同讨论患者既往用药信息、院内治疗用药与出院带药医嘱的差异，分析出现差异的原因，针对性建立最佳出院用药指引，包括新增药物、既往用药和住院用药的调整及可替代药物。(3)第三阶段为交流：包括与患者及家属交流和与后续医疗服务者交流。前者具体内容为：①对患者进行用药辅导，包括医嘱中药物及可替代药物的商品名和通用名、规格、用法用量、不良反应的预防和处理，教会患者区分药物的外观、读音、药名，确保合理准确服药；②用药辅导后，让患者自行回顾辅导的内容，并针对几种常用药进行提问，如患者理解错误或未完全理解信息，则护理人员再次解释或纠正；③协同患者及家属制作个体化的服药时间表，注明服药名称、时间、剂量、药物作用等信息；④患者出院后，责任护士每月进行1次电话随访，内容与MTM实施前相似。后者具体内容为：①为内分泌门诊医生、患者所归属的社区医院提供用药档案、药物医嘱，并根据社区医院的实际药物构成进一步调整院外用药医嘱；②每月与门诊医生、社区医生电话沟通，了解患者用药情况的变化，掌握患者病情的动态变化，调整管理方案。

1.3 观察指标(1)用药差异的发生率：采用改良版用药差异评估工具(medication discrepancy tool，MDT)[6]统计用药差异，该问卷包括服药次数增加和减少、漏服药物、服药剂量增加和减少、药物替代、服药方法错误及时间错误、未规律服药、服药种类增加和减少、重复用药等12种服药差异类型，分别于患者出院后1、2、3个月当面或电话询问出院后药物服用情况，记录患者用药差异，该问卷总内容效度为0.970，信度为0.841。(2)服药依从性：采用汉化版Morisky用药依从性问卷(8-item Morishy medication adherence scale，MMAS-8)[7]评估患者的用药依从性，该问卷共包含8个条目，条目1～4、6～7选“是”为0分，“否”为1分，条目5为反向计分；条目8采用Likert 5分法。问卷总分为各条目评分之和，分数越高表示依从性越好。该问卷总内容效度为0.965，信度为0.839。

2 结果

2.1 出院3个月内用药差异发生率出院3个月内，MTM组服药次数增加、服药次数减少、漏服药物、服药剂量减少、服药时间错误、未规律服药及服药种类减少的用药差异发生率低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组出院3个月内用药差异发生率比较[n(%)]

2.2 MMAS-8评分两组干预前MMAS-8评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者干预后MMAS-8评分均较干预前升高(P<0.05)，且MTM组高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者干预前后MMAS-8评分比较分)

3 讨论

用药差异是针对过渡期患者管理提出的新概念，在糖尿病患者中较常应用。调查显示，约92%的用药偏差均可通过有效的管理手段预防[8]。本研究结果显示，出院3个月内，MTM组服药次数增加、服药次数减少、漏服药物、服药剂量减少、服药时间错误、未规律服药及服药种类减少的用药差异发生率低于对照组，提示以护士主导的MTM可以降低医院-家庭过渡期老年糖尿病患者的用药差异发生率。以往MTM模式多以药师为主导，通过规范用药管理活动提高药物治疗效果，此种方法在药物使用方面存在一定的优势，但医院-家庭过渡期发生用药差异受多方面因素的影响，需要综合性分析和管理，单以药师为主的管理方式存在一定的弊端[2]。护士主导的MTM的优势在于，护理人员具备糖尿病治疗相关知识，同时掌握饮食、运动、用药等糖尿病教育知识，可以为患者带来综合性的管理服务[9]；护士在对患者的日常管理中，同时接触医生、药师、患者、家属等，起到了重要的协调作用，使用药医嘱能够准确传递，减少沟通盲区，保证了患者用药的准确性，降低用药偏差发生率[10]。

研究显示，在我国引发用药差异的因素以患者源性为主，主要包括故意不依从、用药知识或技能缺乏等[11]。本研究结果显示，两组患者干预后MMAS-8评分均较干预前升高，且MTM组高于对照组，提示经过护士主导的MTM干预后，患者的服药依从性得到了提高。研究指出，良好的信息支持可以让患者对药物产生正确的认知及判断，从而提高患者的依从性[12]。因此，以护士主导的MTM能够提高患者的服药依从性，保证了药物医嘱的系统性和延续性，可为患者提供“无缝药物治疗”。在以护士主导的MTM中，患者、家属、护士、药师、门诊医生、社区医生多方参与，共同制定服药医嘱，保证了不同医疗机构、不同医疗场所药物治疗信息的统一性，确保药物治疗效果，有助于提高患者的用药依从性，且护士主导的MTM服务在关注目前用药方案的同时，还评估既往用药状况，使患者了解自己服用药物的详尽情况，改变患者知识结构，端正患者用药态度，提高用药依从性。

综上所述，护士主导的MTM可以降低医院-家庭过渡期老年糖尿病患者的用药差异发生率，提高患者的服药依从性。但MTM在我国尚无成熟模式，本研究以护士为主导虽取得一定的效果，但参与成员是否为最优配置仍有待进一步论证。