乳腺囊内乳头状癌1例

彭健雄，孙莹莹

（广东省广州市越秀区妇幼保健院普外科，广东 广州 510055）

患者女，42岁，2020年3月1日单位体检时发现双侧乳腺肿物，双侧乳头无溢液、溢血，无与月经周期相关的疼痛症状，近期月经规律正常，否认家族乳腺癌史。入院时体温36.5℃，脉搏88次/min，呼吸20次/min，血压105/67 mmHg，一般情况良好。专科查体：双乳等大等圆，皮肤无异常，左乳外上1点钟位置可扪及肿物，大小约1.5 cm×1.0 cm，质硬，移动度一般，与基底无明显粘连。右乳未扪及明显肿物。双侧腋窝淋巴结未及肿大。实验室检查：雌激素水平、乳腺肿瘤系列等检查均正常。乳腺彩超提示：左侧乳腺肿物，大小约17 mm×11 mm，考虑纤维腺瘤可能性大（BI-RADS3类）；双侧乳腺多发囊肿（右侧较大者13 mm×7 mm，左侧较大者9 mm×6 mm），见图1。拟诊断为左侧乳腺腺瘤，遂在局部浸润麻醉下行左乳肿物微创切除活检术，术中见1点钟肿物（肿物1）旁亦有一个实性肿物（肿物2），大小约5 mm×4 mm，无钙化及分叶表现，征询患者意见后，一并微创切除，肿物1和肿物2均送病理组织学检查。

图1 1例42岁囊内乳头状癌女性患者术前1点钟位置肿物超声图片

切除的标本经常规体积分数4%中性甲醛固定，石蜡包埋，3 μm厚切片，常规HE染色，光镜观察。肿物1为明确诊断，加做免疫组化。病理结果：巨检：肿物1灰白、淡黄组织多块，大小3 cm×2 cm×0.4 cm。肿物2灰白、淡黄组织多块，大小2 cm×2 cm×0.3 cm。镜检：肿物1细胞乳头状排列于纤维囊包围囊性空间内，囊壁完整，囊内细胞乳头状排列。高倍镜下，乳头中央纤维血管轴心清晰，细胞核与纤维血管轴心呈垂直排列，未见明显坏死及核分裂相。免疫组化：囊内乳头状癌，ER（+）、PR（+）、Ki67约15%（+）、HER2（-）、CK8/18（+）、EGFR（-）、肌上皮缺失，见图2；肿物2镜下见大量梭形细胞及细胞间质组成，符合纤维腺瘤表现。本例患者行微创术，予以开放保乳手术，并行前哨淋巴结活检，术后予以规律放疗。目前正在随访中。

图2 1例42岁囊内乳头状癌女性患者的病理图片

讨论囊性乳头状癌是乳头状导管癌的一种独特变体，局限于扩张的囊性空间并被纤维包膜包围，其特征是没有肌上皮细胞层的细纤维血管茎，以及具有组织学特征的肿瘤细胞群。它可以作为孤立的病变存在［1］。该病在所有乳腺癌疾病中的发病率为0.5%～2.%［2］，好发于绝经后女性，中位发病年龄为69.5岁［3］，典型症状为乳头有血性分泌物，影像学表现为圆形、椭圆形或分叶状的局限性肿块［4］。本例患者才42岁，相对年轻，且未出现典型的乳头溢液症状，临床上非常少见。

由于囊性乳头状癌的发生率较低，尚未发表随机或前瞻性研究，大部分信息来自病例报道，目前已知的病例报道提示，该病倾向于一种局部疾病，腋窝淋巴结转移少，目前未发现远处转移，预后良好，有研究显示中国的囊性乳头状癌患者2、5和10年的总生存率为98.9%、92.2%和85.6%，2、5和10年的无复发率为99.1%、97.2%和 92.0%［4］。

迄今为止，囊性乳头状癌在术前明确诊断中的报道很少。在超声影像中大多是形态规则和边界清楚的良性表现，分叶及边界不清的表现并不常见，因此切除活检可能是诊断该病的金标准［5］。该病的病理特点为：病变细胞局限于扩张的囊性空间并被纤维包膜包围，存在没有肌上皮细胞层的细纤维血管茎，肿瘤细胞群呈乳头状排列［1］。但是某些病理在囊壁内伴有肿瘤上皮，且上皮陷入，称之为假性浸润情况，易误诊为浸润癌。此外，乳腺囊内乳头状癌疾病可合并原位癌、导管上皮不典型增生、浸润癌等不良清况［6］，病理学检查需要与导管内乳头状瘤、乳腺浸润性微乳头状癌、转移性甲状腺乳头状癌等疾病相互鉴别［7］。

由于发病率低，乳腺囊内乳头状癌的最佳治疗和临床指南尚未确定。目前大多数学者认为乳腺囊内乳头状癌治疗时可按照导管内癌进行处理，可进行前哨淋巴结活检，而不必将之归于浸润性乳头状癌而进行过度治疗；但如果确实伴有浸润性癌，在制定治疗方案时应考虑到浸润性癌成分［8］。因此国内手术切除的方式大多是保乳手术和乳房全切除术。同时有研究表明乳腺囊内乳头状癌患者保乳术后放疗能进一步提高生存率［9］。由于乳腺囊内乳头状癌进展缓慢，恶性程度较低，极少累及区域淋巴，且基本不发生远处转移，一般不考虑进行术后辅助化疗。同时有研究发现术后辅助内分泌治疗也不能进一步改善患者的预后［10］。考虑到患者年龄本身就是一个高危因素，结合ER、PR强阳性，在征得患者同意的基础上，开放保乳手术后还是给予内分泌治疗，这也体现了针对个体精准治疗的概念。

综上所述，乳腺囊内乳头状癌是一种低级别癌，临床诊断困难，单独发生为主，但也常见与导管原位癌或浸润性癌并存［11］，诊断金标准为切除病理活检，治疗方式多样，应该根据病理结果制定个体化方案，尤其是年轻女性病例，应长期随访，观察预后。