自身抗体和慢性乙型肝炎中医证型及肝组织学的相关性分析※

梁惠卿 蔡 洋 陈少东 林 立 刘垚昱 吴昦辰 肖群霞 郑晓婷 庄琳伊 杨嘉恩▲

人体感染乙肝病毒后，可引起细胞免疫和体液免疫应答，并激发自身免疫反应及免疫调节功能紊乱从而导致乙肝的慢性化。研究发现，慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）合并自身抗体阳性的现象相当常见，达20%左右[1]。研究还表明，随着CHB、肝硬化、肝癌的病情进展，抗核抗体的阳性率逐渐增高，这可能是因为肝细胞反复炎症坏死是自身免疫反应的结果，而自身抗体产生是自身免疫反应的外在体现[2]。中医证型与CHB患者的免疫状态具有一定的相关性[3]，因此本研究对比伴或不伴自身抗体阳性CHB患者中医证型分布规律及肝组织学等相关指标之间的分布差异，旨在寻找伴或不伴自身抗体阳性的CHB患者的临床特征，指导临床辨治。

1 资料与方法

1.1 一般资料患者来源于北京中医药大学厦门医院2018 年10 月至2020 年6 月住院的自身抗体阳性CHB 患者200 例，同期纳入自身抗体阴性CHB 患者200 例。自身抗体阳性组中，男130 例，女70 例；年龄（32.55±12.30）岁；病程（120.00±98.00）个月。自身抗体阴性组中，男121 例，女69 例；年龄（31.58±11.35）岁；病程（120.00±86.00）个月。两组患者在性别、年龄、病程分布上无统计学差异（P>0.05）。

1.2 西医诊断标准自身抗体阳性CHB的诊断标准参照文献[4]制订，即兼备如下4项：①血清HBsAg阳性>6个月；②血清HBV DNA>500 IU/mL；③血清谷丙转氨酶（ALT）持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变；④自身免疫性肝病检测、抗核抗体谱检测提示1项及以上自身抗体阳性。

自身抗体阴性CHB 的诊断标准与自身抗体阳性CHB 的诊断标准仅在第4 项具有差别，即：自身免疫性肝病检测、抗核抗体谱检测均阴性。

1.3 中医辨证标准参照《病毒性肝炎中医辨证标准（2017 年版）》[5]进行中医辨证，分为湿热内结证、肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、瘀血阻络证、脾肾阳虚证共5种证型。

1.4 纳入标准①愿意参加本课题且签署《知情同意书》；②符合前述的诊断标准；③性别不限，18～65岁；④入组前6 个月内未接受抗病毒治疗、免疫调节及中药治疗。

1.5 排除标准①合并乙型肝炎以外的其他病毒性肝炎，酒精性、药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等；②合并干燥综合征、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病；③妊娠或哺乳期妇女；④病情严重，如肝硬化失代偿期、肝癌、肝性脑病、肝内其他占位病变等；⑤因沟通障碍、精神异常等因素而影响资料收集者。

1.6 观察指标

1.6.1 中医证型分布 对纳入的400例CHB患者进行中医四诊信息的采集，由2名副主任医师各自独立辨证，若二者辨证结果一致即确立证型，若二者辨证不一致，则由预先设定的一位主任医师介入讨论，3位医师现场讨论后确定证型。总结中医证型分布的规律并探讨两组在中医证型分布上是否存在差异性。

1.6.2 血生化检查 晨起空腹从肘静脉采血5mL，经离心后常规检测肝功能。采用美国贝克曼公司UniCel DxC 800检测。试剂盒购买于贝克曼库尔特实验有限公司。

1.6.3 血清病毒学指标检测 HBsAg、HBeAg、HBe-Ab 采用Roche 公司电化学发光试剂检测；血清HBV DNA 定量采用荧光定量聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）法，以Roche 公司的Lightcycler 荧光定量PCR系统测定.

1.6.4 自身免疫性肝病自身抗体谱检测、抗核抗体谱检测 自身免疫性肝病自身抗体谱检测包括：抗Sp100 抗体，抗gp210 抗体，抗肝溶质抗原抗体，抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体，抗肝肾微粒体抗体，抗线粒体抗体。试剂盒由德国欧蒙医学实验诊断有限公司生产，采用免疫印迹法检测。

抗核抗体谱检测包括：抗CENP-B 抗体，抗Ds-DNA抗体，抗JO-1抗体，抗U1-snRNP抗体，抗scl-70抗体，抗SmD1 抗体，抗SS-A/RO60kd 抗体，抗SS-B/La 抗体，抗核糖体P0 抗体，抗组蛋白抗体，抗ss-A/RO52kd 抗体，抗核小体抗体。试剂盒由德国欧蒙医学实验诊断有限公司生产，采用酶联免疫斑点法检测。

1.6.5 肝穿刺活检 患者入组后2 周内行肝穿刺活检。在彩色超声引导下通过弹射式组织活检枪（baibmagun biopsy instrument，美国）方法取得肝组织。肝组织依次进行苏木精伊红(HE)常规染色、网状纤维染色。肝组织炎症活动度分级（Grading，G，G0～G4）和纤维化分期（Staging，S，S0～S4）参照2000 年病毒性肝炎防治方案[6]制定的标准。

1.7 统计学分析采用SPSS 22.0 对数据进行统计学分析，计量资料若符合正态分布采用()表示，若不符合采用中位数（四分位数间距）表示，多组计量资料比较时，符合正态分布的采用t检验进行分析，不符合正态分布的采用Kruskal-Wallis H 检验法。计数资料用频数(n)和百分比(%)表示，采用χ2检验或Fisher’s确切概率法检验。自身抗体与相关因素的关系分析采用二分类Logistic回归分析。若P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者中医证型分布的比较两组患者中医证型的分布差异有统计学意义（P<0.05）。自身抗体阳性组中医证型分布以湿热内结证为主，占92 例（46%）；自身抗体阴性组以肝郁脾虚证为主，占115例（57.50%）。见表1。

表1 两组患者中医证型分布情况［n（%）］

2.2 两组患者血液生化指标水平的比较与自身抗体阴性组相比，自身抗体阳性组患者ALT、AST、GLB、GGT、ALP水平较高，两组间差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者血生化指标水平比较（）

表2 两组患者血生化指标水平比较（）

注：与自身抗体阳性组比较，aP<0.05

2.3 两组患者肝组织炎症活动度分级、肝组织纤维化分期的比较两组的肝组织炎症活动度分级及纤维化分期的差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者肝组织学分布情况比较［n（%）］

2.4 两组患者血清病毒学指标比较自身抗体阳性组血清HBVDNA、HBsAg 水平较自身抗体阴性组低，两组差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组患者血清病毒学指标比较（log10 IU/mL，）

表4 两组患者血清病毒学指标比较（log10 IU/mL，）

注：与自身抗体阳性组比较，aP<0.05

自身抗体阳性组HBeAg阳性124例（62.00%），自身抗体阴性组中HBeAg阳性136例（68.00%），两组间差异无统计学意义（P>0.05）。

2.5 CHB 患者是否合并自身抗体阳性的独立影响因素多分类logistic 回归分析以自身抗体为因变量，以证型、炎症程度分级、纤维化分期、HBV-DNA、HBsAg 定量、ALT、AST、GLB、GGT、ALP 为自变量，进行二分类Logistic 回归分析，结果表明GLB 作为独立因素可影响CHB 患者自身抗体的产生。自身抗体产生的独立影响因素结果见表5。

表5 CHB合并自身抗体阳性的独立影响因素

3 讨论

根据CHB 患者的症状和体征，可归类于中医学“胁痛”“黄疸”“肝着”等疾病的范畴。国内学者认为，湿热疫毒之邪侵袭机体，正气亏虚，邪气伏于体内，正虚邪恋，迁延不愈而成为CHB[7]。中医证型反映了不同个体发病过程中内在物质及其机能变化的差异，是疾病发展过程中某一个阶段病理属性的概括，体现了疾病的病位、病性、病因和病机。不同证型可能蕴含了不同的免疫状态[8]。本研究对比两组患者中医证型的分布，发现自身抗体阳性组中湿热内结证最多，达46%；而自身抗体阴性组中肝郁脾虚证最多，达57.5%，两组间差异有统计学意义（P<0.05），与国内学者[9]研究结果相符。本研究结果提示，湿热内结型CHB 易出现自身抗体阳性，因此，对于自身抗体阳性CHB 患者的治疗，应注意清热利湿药物的使用；自身抗体阴性CHB 患者最易出现肝郁脾虚证，因此，对于自身抗体阴性CHB 患者的治疗，可以适当加强疏肝健脾。

本研究发现两组患者的年龄、性别、病程分布无统计学差异（P>0.05），两组性别均以男性为主，达60%以上，此结果与“女性好发自身免疫性疾病”[10]这一说法不符，原因可能为本研究的主体为CHB，CHB好发于男性，而CHB 自身抗体阳性主要与HBV 导致的免疫功能紊乱有关，而与宿主本身的免疫状态关系较小，故男性多于女性[11]。此研究为肝功反复异常或肝组织炎症的CHB患者，故均以免疫功能活跃的中青年为主，病程均为10年左右。

本研究结果表明，自身抗体阳性CHB 患者ALT、AST、GLB、GGT、ALP等指标明显升高，这与国内研究相符[12-13]。ALT、AST 升高主要反映肝细胞的损伤程度，而GGT、ALP升高常反映胆管系统的炎症，所以自身抗体阳性组的ALT、AST、GGT、ALP 水平明显升高提示自身抗体阳性CHB存在较严重的肝细胞、肝内毛细胆管损伤。GLB反映机体免疫功能及肝脏炎症，自身抗体阳性组的GLB 水平较高可能提示其机体免疫功能更为活跃，肝脏炎症程度更为严重[14]。此外，与自身抗体阴性组比较，自身抗体阳性CHB 患者的HBV DNA 定量、HBsAg 定量水平明显较低（P<0.05）；对于两者患者HBeAg阳性率的比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结果提示，自身抗体阳性组机体免疫可能更为活跃[3]，故清除病毒的能力增加，HBsAg 定量、HBV-DNA 载量下降更为明显，同时强烈的免疫应答引起的肝细胞炎症损伤也更为严重，故ALT、AST、GGT、ALP等指标也有较大幅度升高。

本研究结果显示，两组患者的肝组织炎症分级及纤维化分期的分布有统计学差异，且自身抗体阳性组其肝组织炎症分级G>2、纤维化分期S>1 的人数所占比更大，说明其肝组织的炎症分级及纤维化分期相对更高。国内学者刘育琼等[15]观察了自身抗体阴性组和自身抗体阳性组CHB患者的检测指标，发现自身抗体阳性组CHB 患者的层粘连蛋白、透明质酸酶、Ⅳ型胶原水平均显著高于自身抗体阴性组。推测自身抗体阳性组自身免疫功能较活跃，自身免疫反应较严重，肝脏免疫炎症损伤较明显，而损伤后继发的肝组织纤维化也更严重。

运用二元Logistic 回归分析探讨影响自身抗体产生的独立因素，结果发现血清GLB是自身抗体产生的独立影响因素，且GLB的水平与自身抗体的产生有正相关性。提示GLB 水平是机体自身免疫功能活跃的指标，GLB水平越高则自身抗体产生的概率越大。

因此，本研究提示，湿热内结型CHB 患者较易出现自身抗体，自身抗体的产生提示自身免疫功能活跃、肝组织炎症及纤维化较严重，对于自身抗体阳性CHB 患者应注意监测病情变化，及时进行护肝抗病毒治疗，警惕病情的进展。