围刺交叉电针治疗脑出血后遗症期并发Ⅲ～Ⅳ期褥疮临床研究

蔡国锋，崔亚男,薛佳欣，徐 珂，高子茵，马兴武，吴珍琦，何 雪，孙嘉鸿，张 瑞，冯宇飞

(1.黑龙江中医药大学附属第二医院,黑龙江 哈尔滨 150001；2.黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040)

褥疮，又被称为“压疮”“压力性溃疡”等，是由于剪切力、压力或摩擦力的作用下导致发生的皮肤、皮下组织或肌肉等部位的局限性损伤[1]，常见于肘关节、肩背部、骶尾部或坐骨结节等骨骼隆起突出部位。患者常常因为疾病长期卧病在床，局部长期受到压迫，血液循环发生障碍，持续缺血缺氧、营养缺乏并导致组织坏死溃烂。褥疮是长期卧床患者的一种常见并发症，脑出血患者由于经常伴发意识障碍、瘫痪等症状，褥疮的发生概率较大。

在医学中，“褥疮”亦称“席疮”。明代申斗垣的《外科启玄》是最早关于褥疮的医书[2]，书中记载:“挨擦磨破而不可逆性而成”，在清代顾世澄所编著的《疡医大全》中有言:“席疮乃久病着床之人,挨擦磨破而成。上而背脊,下而尾闾,当用马屁勃软衬,庶不致损而又损,昼夜呷吟也。病患但见席疮,死之征也”“席疮乃大病后久而生眠疮也,乃皮肉先死,不治”。此乃明确记载了褥疮的好发对象和部位；而在现存古代传统医学文献中，清代钱襄所著的《侍疾要语》[3]中叙述了如“久病消瘦,皮肤或碎,须垫以灯草圈则痛处不着褥席”等长期卧床的患者预防席疮的具体措施。可见在中医学中一直都有对褥疮各方面的认识，也为现代治疗褥疮提供了丰富的经验。脑出血后遗症期患者自理能力较差，卧床时间长，着床部位长期受压，局部组织容易因局部毛细血管血流被阻断，外加压力大于外周血管内压力，或局部皮肤受牵拉阻断血流，或外周血管血栓形成，这些因素都可使局部组织缺血而坏死[4-5]。故本试验意在探究围刺交叉电针疗法对脑出血后遗症期合并褥疮的恢复作用，为此类患者提供创新型治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

60例脑出血后遗症期合并褥疮患者皆来自于2020年9月—2021年9月黑龙江中医药大学附属第二医院哈南分院内科一病房褥疮Ⅲ～Ⅳ期住院患者，年龄50～75岁，其中Ⅲ度褥疮40处，Ⅳ度褥疮22处，分布于背部12处，骶部50处，按照患者的就诊顺序，通过查随机数字表法，将患者分为针刺组、电针组和围刺交叉电针组，每组20例。3组患者的性别、年龄、病程与并发症等方面比较，差异均无统计学意义，具有可比性。全部患者均被告知进行临床观察的全部方法并签署知情同意书。见表1。

表1 各组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 褥疮中医诊断标准 参照2018年辽宁中医药大学学报发布的《中医内科病证诊断疗效标准》[6]，初起受压部位皮肤出现暗红，渐趋暗紫，可出现水疱，继之色黑，痛或不痛，疮周肿势平坦散漫；可发生皮肤坏死，液化溃烂，脓液臭秽，范围扩大，腐肉脱落，形成溃疡与深及筋膜、肌肉和骨膜。

1.2.2 褥疮西医诊断标准 参照2009年NPUAP和欧洲压疮专家咨询组(EPUAP)联合编写的《压疮预防和治疗临床实践指南》[7]，患者由于局部皮肤长期受压而导致的在背部、腰骶部等出现的皮肤颜色或纹理改变、肿胀和脓状物渗出，严重者深达肌层甚至骨组织。Ⅲ期：全皮层缺失，溃疡处可以见到脂肪，也可以见到肉芽组织，在伤口边缘会出现卷边的现象，也有可能会出现腐肉或者焦痂的存在，但未达骨、肌腱或肌肉；Ⅳ期：全层皮肤和组织缺损，溃疡处可见或可直接触及筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨骼，可见腐肉或焦痂,经常出现卷边、潜行或窦道,组织损伤深度因解剖位置而异。

1.2.3 中风病医学诊断标准 参照1996年北京中医药大学发布的 《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[8]，急性起病，发病前多由诱因导致突然昏仆，不省人事，半身不遂与偏身麻木症状等。

1.2.4 脑出血后遗症的现代医学诊断标准 参照1995年中华医学会第4次全国脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》中制定的脑出血诊断要点[9]，患者出现如半侧肢体活动不利、感觉障碍与言语功能障碍等，经CT/MRI诊断为脑出血6个月后。

1.3 纳入标准

①符合中医中风病及西医脑出血的诊断标准，且为后遗症期患者；②病史≥6个月；③年龄50～75岁，无性别限制者；④褥疮分期为Ⅲ～Ⅳ期；⑤患者和(或)家属同意加入本项研究并且签署知情同意书者。

1.4 排除标准

①由外伤导致的脑出血、脑栓塞、脑梗死及脑部占位性病变者；②褥疮时间>3个月，范围较大者；③褥疮部位已被严重感染者；④50岁<年龄<75岁，身体极度虚弱、营养状态差者；⑤存在意识障碍、严重感染性疾病等状态不稳定的患者；⑥患有重度糖尿病、凝血功能障碍等严重影响褥疮部位愈合的急慢性疾病者；⑦患有房颤、心律失常及曾安装心脏起搏器等容易受电流影响病情者；⑧拒绝配合本次临床试验观察并不配合医护人员治疗基础疾病者。

1.5 脱落标准

①入组后拒不配合，依从性差的患者；②治疗过程中因病情恶化转院或病重死亡的患者；③治疗过程中出现了严重的不良事件、严重合并疾病并更改治疗方案者；④治疗过程中自行放弃治疗退出者。

1.6 治疗方法

基础治疗：给予抗凝，营养神经，稳定斑块与醒脑开窍等一般中风病治疗；给予相同褥疮护理，铺设气垫床，定期给患者翻身，1次/3 h，保持床单干净整洁等； 2次/d红外线治疗，每次30 min，距离创面30 cm。有其他基础性疾病需控制基础病。

创面换药处理：每日用生理盐水清洗干净，再用2 %的碘伏自创口外5 cm，向内消毒3次且每次比上次面积小，清创去除腐肉，填塞覆盖紫草油纱布后用敷贴贴敷创口。

1.6.1 针刺组 给予围刺治疗，选择0.40 mm×40 mm的一次性华佗针灸针，在褥疮创口的12点钟方向、3点钟方向、6点钟方向与9点钟方向，4个方向分别围刺1针，进针点选在距离创面外缘1 cm的位置，直刺进针25 mm，留针30 min。星期一到星期六2次/d针灸，星期日1次针灸，每周共针灸13次，一疗程为21 d，于治疗前、治疗后7 d、14 d和21 d做相应评价。见图1。

图1 针刺组

1.6.2 电针组 在围刺的基础上，采用KWD-808Ⅱ型脉冲针灸治疗仪，电针电极连接方法：选取两根电极线，其中一根电极线的正极连接在创面12点钟方向的针灸针，负极连接在创面3点钟方向的针灸针上；取另一根电极线，将电极的正极连接在创面9点钟方向的针灸针上，负极连接在创面6点钟方向的针灸针上。波形选择：选用连续波(continuouswave)，频率为1.5 Hz，强度为8，出现明显的肌肉随脉冲颤动收缩。通电治疗30 min/次，星期一到星期六2次/d，星期日1次，每周共针刺14次，疗程21 d。于治疗前、疗治后7 d、14 d和21 d做相应评价。见图2。

图2 电针组

1.6.3 围刺交叉电针组 在围刺的基础上，采用KWD-808Ⅱ型脉冲针灸治疗仪。电针电极连接方法：选取两根电极线，其中一根电极线的正极连接于褥疮创面12点钟方向的针灸针，负极连接于褥疮创面6点钟方向的针灸针；取另外一根电极线，正极连接于褥疮创面3点钟方向的针灸针，负极连接于褥疮创面9点钟方向的针灸针。电针波形：选用连续波(continuouswave)次，频率为1.5 Hz，强度为8，褥疮周围肌肉出现明显的随脉冲节律颤动。通电治疗30 min/次，星期一到星期六2次/d，星期日1次，一疗程为21 d。见图3。

图3 围刺交叉电针组

1.7 观察指标

1.7.1 褥疮愈合评价量表(PUSH 评分量表) 从创口面积、渗液量及创面组织类型3方面进行评分，分别在治疗前、7 d、14 d与21 d进行评定[10]。①褥疮面积(长×宽)：以患者自身的两耳连线为横轴，与横轴垂直为纵轴，以纵轴最长值表示创口长度，横轴最长值表示宽度，计算长×宽以估计创口的面积(单位:cm2)；②渗液量：在揭出敷料、未进行创面清洗或擦拭之前所评估的渗液量；③创面组织类型：伤口完全愈合为0分,创口有新鲜生长的上皮组织为1分,创口有新鲜的粉色或红色的肉芽组织覆盖为2分,创口有腐肉但是没有坏死组织附在伤口床为3分,创口有坏死组织为4分。

1.7.2 疼痛评分视觉模拟量表(VAS) 用一个10 cm的带游标的标尺，平均分成10分，0～2分为无痛舒适，3～5分为轻度疼痛，6～8分为中度疼痛，8～10分为重度疼痛、剧痛。嘱患者根据自身疼痛程度移动游标记录评分[11]。

1.7.3 生化指标 包括血清炎性因子IL-6、IL-8。于治疗前和治疗后21 d，分别空腹采静脉血，送检，采用ELISA检测IL-6和IL-8。

1.8 临床疗效判定标准

参照《中风病诊断与疗效评定标准》[8]。①治愈：褐色红斑消退或溃烂创口愈合，无分泌物，创面愈合率≥80 %；②好转：红斑未全消退或溃烂创面腐肉脱落，新肉生长创面逐渐缩小，无渗出物，创面愈合率≥30 %,<80 %；③未愈：创口增大溃烂不止，创面愈合率<30 %。

1.9 统计学处理

2 结果

2.1 3组患者治疗前后褥疮愈合评分表(PUSH)得分比较

治疗前，3组患者的PUSH评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后7 d、14 d和21 d与治疗前比较各组PUSH得分均有统计学意义(P<0.05)。治疗后7 d 3组间PUSH得分分布有统计学意义(H=12.08，P<0.05)，治疗后14 d 3组间的PUSH得分分布有统计学意义(F=4.1，P<0.05)，治疗后21 d 3组间的PUSH得分分布有统计学意义(H=18.54，P<0.05)。其中，围刺交叉电针组与针刺组、围刺交叉电针组与电针组差异均具有统计学意义(P<0.05)。说明3组患者治疗后评分的总体趋势均较治疗前降低，且围刺交叉电针组优于针刺组和电针组。见表2。

表2 3组患者治疗前后PUSH表得分比较

2.2 3组患者疼痛VAS评分比较

治疗前3组患者的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。针刺组、电针组和围刺交叉电针组每组治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后电针组与针刺组差异有统计学意义(T=4.07，P<0.05)，电针组与围刺交叉电针组比较差异有统计学意义(T=4.72，P<0.05)。整体趋势3组VAS评分治疗后均有降低，围刺交叉电针组优于电针组，电针组优于针刺组。见表3。

表3 3组患者疼痛VAS评分

2.3 3组患者血清炎性因子IL-6、IL-8比较

3组患者治疗前的炎性因子IL-6、IL-8比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后的炎性因子IL-6、IL-8各组之间进行两两配对比较，针刺组和电针组、电针组与围刺交叉电针组差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后的炎性因子IL-6、IL-8整体呈降低趋势，且围刺交叉电针组优于电针组，电针组优于针刺组。见表4。

表4 3组炎性因子IL-6、IL-8比较

2.4 3组患者临床疗效比较

针刺组总有效率为80 %(16/20)，电针组总有效率为85 %(17/20),围刺交叉电针组总有效率为95 %(19/20)，3组数据差异具有统计学意义(χ2=10.348，P<0.05)。针刺组与围刺交叉电针组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，电针组与围刺交叉电针组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5、图4。

表5 3组患者临床疗效比较 [例(%)]

图4 围刺交叉电针治疗前后的褥疮对比

3 讨论

中风病是一种发病较急且进展较快的弥漫性或者局限性的脑功能缺损疾病，属于脑血管病变，发病率高、致残率高。由于脑出血后遗症期患者多伴有意识障碍和肢体瘫痪，长期卧床血运不良，尤其是老年人，更易产生褥疮，而一旦患者发生褥疮，不仅会加重患者的生理心理负担、身体痛苦，同时也会延长住院时间，增加经济负担，严重者甚至会因褥疮出现感染导致死亡。因此，寻找一种安全有效的治疗方法来促进卒中后褥疮的恢复具有重要意义[12]。

近几年对于褥疮的治疗，国内外都在积极地展开探索，中医学多采用中药内治或外治法来治疗褥疮[13-18]。基于针灸、围刺的活血化瘀、疏经通络等作用，针灸成为许多中医工作者采用的治疗方法[19-21]。电针是一种针刺得气后在针具上通以微电流通过两种刺激相结合来治疗疾病的方法。Colbert等研究发现人体的某些疾病的相关穴位和经络相比于周围组织具有更低地皮肤电阻和更高地电容量，且临床上生理功能障碍和随后的恢复与相应穴位的电阻抗增加或减少有关[22]。

围刺、傍刺治疗褥疮临床疗效显著。此种刺法主要作用于创口边缘肌肉、肌群[23]，通过刺激成纤维细胞的生长, 抑制细菌的生长, 促进创面巨噬细胞、上皮细胞和成纤维细胞的活性和迁移, 促进血管的形成，从而促进褥疮的恢复，提高治疗效果。围刺特点作用于创口外周，由外向内促进愈合。大量研究围刺同时电针，电极单侧相连，这种连接的电针，电场不能通过创面中心点，只是作用在创口周围的肌肉，因此对于重度褥疮尤其是褥疮组织缺如部分疗效略差。

交叉电针治疗配合围刺，将电针和创口边缘的经皮电神经刺激结合并加以创新，有研究表明，在创口边缘连接低频微电流的经皮电神经刺激作用于创口边缘，可以在伤口愈合的过程中促进成纤维细胞的增殖和迁移，加速成纤维细胞的蛋白质合成，促进巨噬细胞的运动和吞噬以及生长因子的表达，减少水肿，防止细菌滋生，由此抑制炎症反应，减少IL-6、IL-8的生成，并且可以诱导上皮中的角质形成细胞以加快促使创面愈合[24]。将电针的正负电极交叉连接,如图3，也就是创口的12点钟方向和6点钟方向的针灸针连接一组电极线，分别连接正负极，同理，3点钟方向和9点钟方向的针灸针连接一组电极线，分别连接正负极。基于电流的特性，电流会走最短的路径和最小的电阻，在电阻相同的情况下走最短路径。因此，只有交差连接电极，正负电极连线通过褥疮创面的中心点，才能使电场作用于创面的中心。重度褥疮都面临着很深的创口，组织缺如，如何促进创面整体生长愈合，成为了治疗的难点和瓶颈。交叉电针同时施以大强度脉冲电流(强度8)，使电场最大限度地通过创面的中心点，创口周围肌肉出现随脉冲颤动，明显改善血液供应，从而在电场作用下促进整个创面从内向外生长，实现重度褥疮的整体愈合。促进血管的内皮细胞增长电流作用于创面皮肤、肌肉、血管、神经、淋巴、肌腱和骨组织等构成的复合导体[25]，加快神经的再生，刺激肌肉收缩以促进血液循环的重建，同时刺激成纤维细胞的增殖和巨噬细胞的运动吞噬及生长因子表达，诱导再上皮化，以加快创面的愈合。

本研究结果显示，针刺组、电针组和围刺交叉电针组相比，在总有效率方面，围刺交叉电针组(95 %)优于针刺组(80 %)和电针组(85 %)，差异有统计学意义(P<0.05)； PUSH量表评分方面，治疗后7 d、14 d与21 d 3组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，评分的总趋势减低且围刺交叉电针组优于针刺组和电针组；疼痛比较方面，治疗后3组VAS评分的整体趋势均有降低，围刺交叉电针组优于电针组，电针组优于针刺组；3组患者治疗后的炎性因子IL-6、IL-8比较差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗后整体呈降低趋势，围刺交叉电针组优于电针组，电针组优于针刺组。

综上，试验结果表明在治疗脑出血后遗症期合并褥疮方面，围刺交叉电针组与针刺组和电针组比较，能有效抑制炎性反应，加快血液循环的重建，促进创面的愈合，具有更好的治疗效果。此方法可以缩短患者的治疗时间，减轻患者的痛苦，减轻患者家庭生活和经济上的负担，且操作简单，为褥疮的治疗开辟了新方法，值得临床推广应用。此外，该试验样本数据偏小，其中作用机制有待进一步研究。