循经刺结合穴位注射治疗带状疱疹后遗神经痛的临床研究

胡梦婷，葛 逊，李佩芳

(1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230061)

成人感染水痘 - 带状疱疹病毒(Varicella-Zoster Virus，VZV)后，初次表现为隐性感染，当病毒复发，则发生带状疱疹[1]。带状疱疹后遗神经痛(Postherpetic neuralgia，PHN)是指皮损痊愈后，神经痛症状持续1个月及以上者，疼痛部位多在单侧的胸背部、面部、颈部及腰部[2]，疼痛性质多样，多难以忍受，需要药物治疗，临床上多发生于老年人，给患者的生活带来极大的困扰[3]。目前临床上治疗PHN的方法较多，西医主要以药物为主，辅以微创介入治疗，疗效尚可，但存在药物副作用大、疗程长等诸多问题[4]。中医主要以针刺、拔罐、艾灸及中药治疗。针刺的作用机制目前尚不十分明确[5]，但因其具有疗效好、操作简便和副作用小而被广大医务工作者及患者接受，循经刺即根据疾病的症候特点选取相应经络腧穴针刺的方法，乃循经取穴范畴。穴位注射是将药物注入穴位，以达到针刺及药物双重作用的治疗方法。肌电图诊断PHN的价值已得到证实[6-7]，但用作疗效评价的相关报道较少。导师临床上多用循经刺结合穴位注射的方法治疗PHN，治愈率颇高，为观察循经刺结合穴位注射治疗PHN的临床疗效及对肌电图相关指标的影响，笔者选取符合条件的58例患者进行对比观察，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取安徽中医药大学第二附属医院脑病二科2019年10月—2021年5月的58例带状疱疹后遗神经痛患者，按照随机数字表法将58例患者随机分为观察组(采用循经刺结合穴位注射治疗) 和对照组(采用常规针刺治疗) ，每组29例。两组的年龄、疼痛程度和持续时间采用两独立样本t检验；性别、病变部位采用卡方检验，经比较均无统计学意义(P>0.05)。见表1。所有受试者签署知情同意书后方可参与试验。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照2016年《带状疱疹后遗神经痛诊疗中国专家共识》制定：①有明确的带状疱疹病史；②带状疱疹愈合后神经痛症状持续1个月及以上；③疼痛部位多为皮损区域或较皮损区域稍大，且按神经支配区域分布；④疼痛性质多样，可为间歇性或持续性烧灼样痛、电击样痛、刀割样痛、针刺样痛或撕裂样痛；⑤患者可出现情绪的焦虑、抑郁，伴或不伴不同程度的睡眠障碍。

1.2.2 中医诊断标准 参照《蛇串疮中医诊疗指南(2014年修订版)》[8]中气滞血瘀证的辨证要点：①带状疱疹皮损痊愈后，局部仍然遗留有明显疼痛感，并且可以放射到附近区域；②可有胸胁部位满闷不舒，情绪不宁；③舌质淡或有瘀斑、苔白；④脉弦。

1.3 纳入标准

①符合2016年《带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识》中的诊断标准及《蛇串疮中医诊疗指南(2014年修订版)》中的中医辨证标准；②年龄18～80岁；③皮损痊愈后，神经痛症状持续≥1个月；④签署知情同意书者。

1.4 排除标准

①不符合2016年《带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识》中的诊断标准及《蛇串疮中医诊疗指南(2014年修订版)》中的中医辨证标准；②年龄<18岁，>80岁；③带状疱疹急性期患者；④发生在特殊部位的带状疱疹：如耳内、会阴部；⑤对腺苷钴胺过敏患者；⑥未签署知情同意书者。

2 治疗方法

2.1 操作用具

苏州天协牌一次性使用针灸针(规格：0．35 mm×40 mm；0.25 mm×25 mm)；2 mL注射器，注射用腺苷钴胺(规格:0.5 mg/瓶，海南斯达制药有限公司，批准文号:国药准字H2066482)；酒精棉球。

2.2 操作方法

2.2.1 对照组 ①选择合适体位，施术部位常规消毒，参考高树中等主编《针灸治疗学》进行选穴和操作：选取疱疹病毒侵害神经根的相应夹脊穴，针尖朝向着脊柱方向，斜刺12～25 mm；阿是穴选取神经痛症状最明显的部位，一般为带状疱疹急性期的皮损部位，采用围刺法，以毫针从疼痛区域外围向中心平刺，即皮损的头尾各刺一针，两旁针刺点之间间隔1～2 cm。针刺得气后，行平补平泻法，期间行针1次，留针30 min；②配穴：肝经郁热配行间、大敦，浅刺2.5～5 mm，行泻法，或点刺出血；脾经湿热配隐白、内庭，浅刺2.5 mm；瘀血阻络配血海、三阴交，直刺25～40 mm，行泻法。③疗程：隔日1次，5次为1个疗程，共治疗3个疗程。

2.2.2 观察组 ①选择合适体位，施术部位常规消毒。根据经脉所过、主治所及和腧穴所在、主治所及的理论，若病在经上，则选用“本经刺”法，具体操作方法为：病灶只分布在1条经上，且距离周围其他经脉较远时，根据病灶大小选择相应长度的经脉上的腧穴进行针刺，先沿着经脉循行的方向行“合谷刺”，即先直刺进入肌肉深层，再退至浅层，依次分别向两旁针刺，使针痕形似鸡足的针刺方法，又称“鸡足刺”。本治疗方法中，针刺方向均向着经络循行的方向，即第一针沿着经络循行方向，斜45 °～60 °刺入肌肉深层，再将针退至浅层，依次向两旁针刺，与第一针的夹角约30 °～45 °。得气后再循经走行方向针刺，行平补平泻法，留针30 min。若病在两经之间，则选用“夹经刺”法，具体操作方法为：病灶分布于两条经脉之间，且病灶所处位置无经脉所过，根据病灶的范围在其相邻两条经上选择相应长度经脉上的腧穴进行针刺，针向病所，针刺得气，退针至浅层，再沿经脉循行针刺，采用平补平泻法，留针30 min。若病在多经之间，则采用“本经刺”与“夹经刺”相结合的方法进行操作。举例：“本经刺”法如图1所示，病变部位在上肢，分布在手厥阴心包经上，不累及其他经脉，且范围较小，仅取本经穴位即可，针刺选内关、间使、郄门和曲泽，先沿着经络循行方向，首针曲泽，行合谷刺后，再沿经脉循行针刺得气，行平补平泻法，其他穴位皆依刺法，自曲泽针至内关，留针30 min。“夹经刺”法如图2所示，病变发生在头部，分布于督脉与足太阳膀胱经之间，病变范围前至通天，后至后顶，则治疗穴位选择通天、百会、络却和后顶4穴，针尖朝向疾病发生的部位，针刺得气后，退针至浅层，再沿经脉循行针刺，采用平补平泻法，留针30 min。“本经刺”“夹经刺”相结合的方法如图3所示，疾病发生在腹部，分布于任脉与足阳明胃经之间，其间有足少阴肾经穿过，病变范围上至肓俞，下至大赫，选任脉上阴交、气海、石门、关元及中极5穴；足少阴肾经上肓俞、中注、四满、气穴及大赫5穴；足阳明胃经上天枢、外陵、大巨、水道及归来5穴。具体操作方法为：任脉及足阳明胃经上的穴位按“夹经刺”法，先以毫针针向病所，针刺得气后，将针退至浅层，再沿经脉循行方向针刺，行平补平泻法，留针；足少阴肾经上的穴位按“本经刺”法针刺，自大赫针至肓俞，先行“合谷刺”，再针刺得气，行平补平泻法，各穴均留针30 min；②穴位注射部位: 在针刺结束之后，发生在头面部的PHN，选取翳风穴，再根据三叉神经的走行，病变在眼支取阳白，病变在上颌支取四白穴，病变在下颌支取地仓、颊车；颈部、胸背部和腰腹部发生的PHN选取相应节段的夹脊穴；四肢发生的PHN，选取皮损部位头尾各一穴注射。具体操作步骤:用2 mL 注射器抽取2 mL：0.5 mg腺苷钴胺注射液(0.9 %氯化钠注射液与0.5 mg注射用腺苷钴胺配伍而成)，双手及施术部位消毒后，一手固定施术部位，另一手持注射器行肌肉注射(深度视部位肌肉厚度而定)，回抽无血即可注射药物，每个部位注射1 mL，出针后以消毒干棉球按压针孔；③疗程:同对照组。

3 观察指标

3.1 疼痛程度评估

患者治疗前后的疼痛程度采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)来评估，以0～10分这11个数字划分，数字越小疼痛程度越轻，数字越大疼痛程度越重，一般认为0分为无痛，≤3分为轻微疼痛，3<分数≤6为中等程度的疼痛，>6为剧烈的疼痛。

3.2 肌电图

采用诱发电位肌电仪对患者进行检测 , 检测的指标包括MCV(运动传导速度)、SCV(感觉传导速度)、AMP(波幅)及DML(远端潜伏期)。受试患者的检测部位均为皮损分布区域对应的神经及该神经所支配的肌肉，对照组与观察组、治疗前与治疗后的检测部位须保持一致。

3.3 临床疗效判定标准

参照《临床疾病诊断及疗效判定标准》[9]。①显效：VAS指数较治疗前应降低≥50 %；②有效：VAS指数较治疗前应降低30 %～50 %(不包括50 %)；③无效：VAS指数较治疗前应降低<30 %。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

4 统计学处理

5 结果

5.1 两组VAS评分比较

两组治疗后VAS评分与治疗前比较差异有统计学意义：对照组P=0.000<0.01；观察组P=0.00<0.01。治疗后两组间比较有统计学意义，P=0.012<0.05。说明常规针刺法与循经刺结合穴位注射疗法均对带状疱疹后遗神经痛有效，循经刺结合穴位注射疗法改善疼痛的作用优于常规针刺疗法。见表2。

表2 两组VAS评分比较

5.2 两组肌电图指标比较

治疗前，两组肌电图中MCV、SCV、AMP及DML 4项指标间比较差异无统计学意义(P>0.05)。经过治疗，两组内肌电图指标中的MCV、SCV、AMP及DML差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组与对照组相比，差异有统计学意义(P<0.05)。说明常规针刺法与循经刺结合穴位注射疗法均能改善患者神经损害情况，循经刺结合穴位注射疗法改善神经功能更优。见表3。

表3 两组肌电图指标比较

5.3 两组临床疗效比较

经过治疗后，对照组显效率和总有效率分别为24.14 % 和 79.31 % ，观察组显效率和总有效率分别为62.07 %和93.10 % 。两组资料采用卡方检验，P=0.000<0.05，表明观察组临床疗效明显优于对照组。见表4。

表4 两组临床疗效比较 [例(%)]

6 讨论

带状疱疹后遗神经痛是临床常见病，但临床治疗效果不理想，严重影响患者的生理及心理健康，大大降低了患者的生活质量。西医认为PHN的发生机制目前还不十分明确，由于神经具有可塑性，其发病机制基本可以认为是由于VZV引起的损害使得外周或中枢敏化，疼痛感受被放大，患者出现以疼痛为主的一系列症状。

带状疱疹属中医“蛇串疮”“腰缠火丹”“蛇丹”的范畴，它是一种出现在皮肤上呈带状分布的簇状水疱。因皮疹分布的形状如蛇行，故名“蛇串疮”；又因为本病多发生在腰部，也称缠腰火丹。王肯堂在《证治准绳·疡医》中记录此病“绕腰生疮，累累如珠”，并将其命名为“缠腰火丹”；《外科大成·缠腰火丹》提到此病的另一名称“蛇串疮”；明代陈文治所著《疡科选粹》称之为“蛇丹”。本病的发生多与情志、饮食及毒邪有关：情志失调，则肝失疏泄，气郁化火，溢于肌表发为本病；饮食不节，脾失健运，清气不升，浊气不降，湿热内生，蕴于肌肤，发为本病；感受外界毒邪，直接发为本病。因此，带状疱疹与肝脾两脏息息相关。治则从内外论治。

我国古代医家很少提及将疱疹痊愈后的疼痛单独列为一病，一般将其归属于带状疱疹。随着时代的发展和变迁，大多数中医学者称带状疱疹后遗神经痛为“蛇丹愈后痛”[10]“蛇丹痛”。中医认为，疼痛不外乎不荣、不通两种病因：①气机郁滞，血行受阻，或久病气虚，血行无力，瘀滞经络则为不通，不通则痛；②正气不足，脾失健运，气血生化乏源、运行乏力，则经络失养而为不荣，不荣则痛[11]。这两点病因在《临证指南医案》早有提及：“络中气血……稍有留邪，皆能致痛……气血运行失司……不通则痛。或者是患者体弱、年老，气血虚衰……不荣则痛。”现代医家根据疾病的特点，将带状疱疹后遗神经痛归于蛇串疮证型中的气滞血瘀证，其特点即为疱疹痊愈后遗留有神经疼痛的症状，而老年人因体质较弱，气血运行无力或因肝郁气滞，气血运行不畅发为本病，临床多见虚实夹杂之证。

带状疱疹的病变主要沿条带状分布，多与经络走行一致，其后遗的神经痛亦遵循此规律，且读《临证指南医案》原文，从叶天士所述“久痛必入于络”可以看出，痛久病必在经络，针刺经络可有效调节经络之气血，行气化瘀、扶正祛邪和平衡阴阳。临床笔者采用毫针沿经络循行针刺：皮损在头面部沿面部阳明经针刺；病变于颈部、胸背部与腰腹部，沿督脉针刺；病变在四肢，则取十二经脉在四肢走行区域腧穴。皆取“经脉所过，主治所及”“腧穴所在，主治所及”之意。

根据前文提到的疼痛的两种病机及蛇丹愈后痛的发病特点，认为蛇丹愈后痛系由情志失调、饮食内伤或外感毒邪引发，若机体气机运行不畅，导致气血不能正常运行，久而化瘀，不通则痛[12]；又因经络失养，久病必虚，或气血不能运行，不能荣养，身体阴阳失于平衡，不荣则痛。中医认为，针刺中的毫针刺法具有疏通经络、调理脏腑气血、扶正祛邪和调整人体阴阳的作用，而根据中医经络腧穴理论，一条经脉上的穴位不仅可以治疗其所在位置的病变，还能治疗这条经脉所过位置的病变。当该疾病发生时，采用循经针刺的方法，可以有效调理整条经脉的气血，疏经通脉，活络止痛。

现代研究发现，针刺具有限制髓神经纤维长芽、有效减轻神经痛症状的作用[13]，并能一定程度上提高人体免疫力，增强人体自我恢复能力，且随着针刺治疗，局部的炎症也可得到较好的控制。同时，针刺可提升神经细胞的神经痛阈，能有效缓解患者痛苦。众所周知，经脉的循经感传与神经的传导高度相似，而沿着经脉针刺能更好地对病变神经进行调整刺激，以达到直接治疗的目的。故治疗本病采用循经刺法治疗，乃对症下药之法。

穴位注射是将药物的药理作用与穴位作用相结合，使得药物直达病所，增强药物疗效，延长并增强穴位作用时间及疗效的方法[14]。腺苷钴胺作为氰钴型维生素B12的同类物[15]，在蛋白质的代谢中具有重要作用，参与神经髓鞘脂蛋白的形成，促进神经修复，缓解神经痛症状[16]。现代研究发现，华佗夹脊穴可治疗相应神经节段发生的病变，能够缓解带状疱疹后遗神经痛，其作用机制可能与其可刺激内源性阿片肽释放、控制炎症和调节人体免疫有关[17]。从经络学说的观点出发，夹脊穴位于督脉两旁，阳气充盛，刺之可振奋人体一身之阳气，促进人体正气恢复，从而疾病自愈。翳风穴大约对应解剖学茎乳孔的位置，面神经走行于内，取该穴进行注射可祛风止痛，直达病所，营养面神经。“腧穴所在，主治所及”，选取病损区域进行针刺亦是取阿是穴的治疗作用，改善局部代谢，营养周围神经。

以VAS评分评估患者的疼痛程度，是临床常用的判断疼痛程度的方法。肌电图具有创伤小、可行性高和有效性高的特点[6-7]；以肌电图中(运动传导速度)MCV、(波幅)AMP、(感觉传导速度)SCV和(远端潜伏期)DML这4个指标判断神经受损程度，可较精确地辅助评估本治疗方案的有效性。结果表明，常规针刺、循经刺结合穴位注射治疗带状疱疹后遗神经痛均可使患者疼痛症状、肌电图指标改善，但循经刺结合穴位注射治疗本病的改善程度及疗效优于常规针刺。就目前看来，循经刺结合穴位注射疗法对临床治疗本病有一定意义，可供临床同道参考。