PCI术后再发冠状动脉痉挛致心脏骤停1例报道

郑元娟，王崇全，2

冠状动脉痉挛(coronary artery spasm，CAS)是由于心外膜较大的冠状动脉突发异常收缩致管腔部分或完全闭塞造成心肌缺血引起的临床表现，严重者可致心肌梗死和猝死等[1]。冠状动脉痉挛发病机制复杂，可发生在无管腔狭窄的血管，也可发生本身存在冠状动脉狭窄的血管；既可为局灶性血管收缩，也可为弥漫性血管收缩。研究表示大部分冠状动脉痉挛病人预后良好，只有不到5%的病例发展为急性心肌梗死(AMI)[2]。冠状动脉痉挛在临床上常见，但由于冠状动脉痉挛导致猝死较为罕见。本研究就我院收治的1例经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后再发冠状动脉痉挛致心脏搏停的病例报道如下。

1 资 料

病人，男，59岁，因胸痛2个月余，加重9 h，心脏搏停后3 h入院。病人近2个月反复出现胸骨后烧灼样疼痛，向咽喉部放射，多于05：00左右发作，持续数分钟自行缓解，不伴呼吸困难、晕厥等症状。2020年5月30日于我院治疗，胸痛发作时心电图表现为窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.05 mV，V1～V6导联ST段下移0.2～0.5 mV(见图1)，急查超敏肌钙蛋白I(cTnI)5.646 μg/L，考虑冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性下壁ST段抬高型心肌梗死。2020年6月1日行冠状动脉造影术确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病，三支病变，前降支中段85%～90%弥漫性狭窄，第一对角支开口及近段90%节段性狭窄，回旋支远段80%节段性狭窄，中间支近端60 %～90%狭窄(见图2)，右冠状动脉中段动脉硬化，右冠状动脉中段80%节段性狭窄，远段50%局限性狭窄。术中于前降支和中间支各植入1枚雷帕霉素药物洗脱支架(见图3)，术后常规双联抗血小板、调脂和抗缺血诊疗。2020年6月16日00：00时病人再发胸痛，心电图表现为窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6导联ST段下移0.05 mV(见图4)，使用硝酸甘油后胸痛缓解，心电图正常(见图5)。2020年6月16日06：00时于就诊过程中突发意识丧失、阿-斯综合征，心电监护为心室颤动，诊断为心搏骤停，立即胸外心脏按压、电除颤，约5 min恢复自主心律，在体外膜肺氧合(ECMO)辅助治疗下行急诊冠状动脉造影术，为冠状动脉粥样硬化心脏病，三支病变，前降支近段和中间支近段严重痉挛(见图6)，术中使用硝酸甘油，血管痉挛明显减轻(见图7)。在冠状动脉介入常规治疗的基础上，加用盐酸地尔硫卓缓释胶囊(合贝爽)，每次90 mg，每日2次，胸痛未再发作，病情稳定，办理出院。既往史：有长期吸烟史，否认高血压病、糖尿病。目前随访半年，病人已戒烟，规律服药，胸闷、胸痛未再发。

图2 PCI术前冠状动脉造影结果(冠状动脉造影提示前降支和中间支中段明显狭窄)

图3 PCI术后冠状动脉造影结果(冠状动脉造影提示前降支和中间支狭窄消失)

图4 PCI术后再发胸痛时心电图结果

图5 PCI术后胸痛缓解后心电图结果

图6 心脏骤停发生后冠状动脉造影结果(冠状动脉造影提示前降支和中间支近段严重痉挛)

图7 心脏骤停发生后冠状动脉内使用硝酸甘油后冠状动脉造影结果(冠状动脉造影提示前降支和中间支近段痉挛缓解)

2 讨 论

冠状动脉痉挛病因及发病机制复杂。大部分认为冠状动脉痉挛预后良好，但心绞痛复发率较高。深入了解冠状动脉痉挛发病机制及采取积极治疗手段能较大程度改善病人预后。

冠状动脉痉挛的主要危险因素为年龄(40～70岁)、吸烟、高血压、低密度脂蛋白胆固醇、糖尿病和超敏C反应蛋白(hs-CRP)，其诱因包括精神情绪压力、饮酒、镁缺乏和使用刺激性药物(可卡因、苯丙胺等)、拟交感神经药(肾上腺素、去甲肾上腺素等)、拟副交感神经药(美甲胆碱、毛果芸香碱等)、血管收缩药(β受体阻滞剂、抗偏头痛药物等)和麦角生物碱(麦角新碱、麦角胺等)[3]。戒烟是预防冠状动脉痉挛的重要手段，控制危险因素及避免诱发因素有利于减少冠状动脉痉挛的发生。

冠状动脉痉挛是由血管平滑肌高反应性与短暂作用于高反应性血管平滑肌刺激两者之间的相互作用的结果，包括自主神经系统功能异常、内皮功能障碍、炎症、氧化应激、动脉粥样硬化及血栓形成和遗传易感性等。

研究表明，午夜或休息时频发的冠状动脉痉挛与迷走神经最高活性及乙酰胆碱的诱导有关，夜间快速眼动期发生冠状动脉痉挛和冠状动脉痉挛缺血发作后儿茶酚胺水平升高，以迷走神经张力降低和肾上腺素能活动增强为特征，交感神经系统的活性提升[4]。α受体阻滞剂不能有效控制冠状动脉痉挛症状，β-受体阻滞剂可增强血管收缩加重冠状动脉痉挛，而奈必洛尔具有高β1肾上腺素受体选择性和产生一氧化氮(NO)促进血管舒张的能力[2]。冠状动脉痉挛合并器质性狭窄的病人，β受体阻滞剂的单一疗法为Ⅲ类推荐[5]。

正常功能内皮产生的NO通过抑制血管收缩物质(如血管紧张素Ⅱ和内皮素1)的释放促进血管舒张。由于功能失调的内皮型NO合酶而导致NO的缺乏，引起冠状动脉痉挛病人血管收缩；而内皮依赖性血管舒张剂会促进冠状动脉血管舒张，如硝酸酯类对血管痉挛性心绞痛具有高敏感性，其可扩张静脉及冠状动脉，降低心室充盈压，增强心肌缺血区域的心内膜下灌注。硝酸甘油是缓解冠状动脉痉挛急性发作的主要方法[6]，而对冠状动脉痉挛的慢性治疗，长效硝酸盐对抑制急性心绞痛发作及预防复发较为重要[3]。钙通道阻滞剂(CCB)通过抑制L型钙通道的钙流入，刺激硝酸盐生成NO促进外周动脉和心肌血管舒张。二氢吡啶类CCB(例如地尔硫卓和维拉帕米)和非二氢吡啶类CCB可减少冠状动脉痉挛复发[7]。冠状动脉痉挛发作频繁，单药治疗无效时，加用一种血管扩张剂是非常有必要的，例如长效硝酸盐、尼可地尔和其他类型的CCB联用[5]。研究表明，他汀类药物具有改善内皮功能及抗氧化剂活性作用，在抑制冠状动脉痉挛发作和降低复发风险方面具有积极作用[8]。

Lewis等首先提出炎症与冠状动脉痉挛之间有关；吸烟与慢性炎症有关，是冠状动脉痉挛的主要危险因素。最近研究表明，冠状血管外膜和脂肪组织具有炎症作用，可导致外膜血管形成增加，Rho激酶活性增加，导致冠状动脉痉挛的发生[4，9]。

氧自由基通过降解内皮细胞释放NO刺激血管收缩和造成内皮损伤。研究发现，硫氧还蛋白(一种氧活性剂的标志)水平的增加，以及维生素C和维生素E等抗氧化剂水平的降低，表明氧化应激在冠状动脉痉挛中发挥作用。镁和抗氧化剂(如维生素C和维生素E)有助于冠状动脉痉挛的管理[1]。

冠状动脉痉挛和动脉粥样硬化是心血管疾病的不同的临床类型，具有共同危险因素，例如男性、吸烟、hs-CRP升高、血脂异常和糖尿病。两者可共存并相互影响，冠状动脉痉挛会加速动脉粥样硬化的发展，并通过血小板活化触发血栓形成，增加纤维蛋白肽A的分泌。关于阿司匹林的使用具有争议性，小剂量阿司匹林(每天<100 mg)通过抑制血栓烷A2导致血管舒张，可预防冠状动脉痉挛急性发作；大剂量阿司匹林通过阻断前列环素的产生导致血管收缩，可能会加重病情。最近研究表明，冠状动脉病变的支架血管成形术不会影响在病变远端冠状动脉痉挛复发[10-11]。

尽管大部分冠状动脉痉挛经药物治疗后有所缓解，但顽固性心绞痛仍占10%～20%。目前对存在严重冠状动脉狭窄的冠状动脉痉挛建议使用支架血管成形术以及交感神经切除术或植入式心脏除颤器(ICD)。PCI术后的冠状动脉痉挛病人预后受益有限，临床结局并不能改善。在非阻塞性病变病人中，PCI术预防血管痉挛性心绞痛的疗效尚不明确[4]。目前关于PCI术后不同支架引起冠状动脉痉挛的研究尚且不足，一项研究表明，第2代药物植入支架诱发冠状动脉痉挛可能性小，在预防PCI术后心搏事件方面比第1代药物植入支架或裸金属支架更有效，更安全[12]。

交感神经切除术或植入式ICD的适应证仅限于心脏骤停幸存者和发作室性心律失常等危及生命的情况。目前，尚无将ICD植入用作冠状动脉痉挛一级预防的建议。在二级预防中，现有证据表明，ICD可使心源性猝死冠状动脉痉挛病人获益。交感神经切除术仍是治疗重度难治性冠状动脉痉挛较有前景的方法。由于目前只报道了少数病例具有极好的效果，需要更深入研究才能评估是否适用于临床。

本例病人反复再发冠状动脉痉挛存在以下特点，多在凌晨发作，符合冠状动脉痉挛的昼夜节律变异性特征，病理生理机制是自主神经调节参与；病人长期吸烟导致内皮功能紊乱，且与慢性炎症发生有关，存在严重的动脉粥样硬化也可诱发冠状动脉痉挛。本例病人突发血管痉挛性心绞痛，使用硝酸甘油后胸痛缓解，心电图也恢复正常。硝酸酯类药物为缓解冠状动脉痉挛急性发作的首选药物。该病人PCI术后服用一种CCB类(地尔硫卓)药物症状控制欠佳，再发冠状动脉痉挛，也证实了之前研究，PCI术并不能有效阻止冠状动脉痉挛的复发并对预后改善也存在局限性。针对该病人反复发作冠状动脉痉挛，予以CCB联合长效硝酸酯(欣康)，尼可地尔对控制疾病复发具有重要意义。对于ICD植入的适应证及预后评估还需更多临床研究支持。目前随访半年，病人未再发胸痛症状。

综上所述，临床上PCI术后反复发作心绞痛的病人除考虑冠状动脉支架治疗狭窄或预防血栓形成外，冠状动脉痉挛不容忽视，在常规抗动脉硬化、调脂、抗缺血治疗外使用一种CCB类(地尔硫卓)仍控制欠佳时，联合血管扩张剂控制痉挛发作是必要的，同时避免诱因以及控制危险因素必不可少。