益智启心汤联合多奈哌齐治疗阿尔茨海默病的临床研究

王苏雷，杨 卉，惠 振，张敬华，佟朝霞，徐成成，赵 杨，王敬卿

阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)是进展性的中枢神经系统退行性疾病，是导致老年痴呆的最主要原因。随着平均寿命的增加，预计2050年，全球AD病人将达到1.315亿例[1]，而届时我国在AD方面的费用支出将超过10 000亿美元，将给社会和家庭带来沉重的经济负担[2]。目前尚未有逆转认知损伤或阻止病程进展的安全有效的治疗方案。中医认为，痴呆基本病机为髓海不足、神机失用，髓海既需要先天的肾精充养，又需后天的气血补养。老年病人脾胃功能失司，生化乏源，脑失所养；痰湿内生，上扰清窍，均可致痴呆发生。因此，中医从肾论治，以补肾益髓、健脾化痰开窍的治则治疗痴呆病症，益智启心汤就是依据此理论创制而成，是南京中医院脑病科治疗痴呆的经验方。本研究观察益智启心汤对AD病人认知障碍及其日常生活能力的影响，并初步探讨其是否可抑制氧化应激和炎症反应。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月—2020年9月就诊于南京市中医院门诊的AD病人70例。采用随机数字表法分为对照组和治疗组，每组35例。对照组，男17例，女18例；年龄(69.66±6.66)岁；病程(6.49±3.16)年；受教育程度：小学及以下9例，中学18例，专科及以上8例；疾病重程度：轻度22例，中度13例。治疗组，男19例，女16例；年龄(68.91±6.77)岁；病程(6.66±3.76)年；受教育程度：小学及以下8例，中学20例，专科及以上7例；疾病严重程度：轻度20例，中度15例。两组病人一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经南京中医院伦理委员会批准(编号：KY2018023)，病人家属均签署知情同意书。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照美国国立神经病语言功能障碍和国立卒中研究所和AD及相关疾病学会制定的可能AD的诊断标准：简易智能状态检查量表(MMSE)评分10～24分，总体衰退量表(GDS)评分3分，临床痴呆程度量表(CDR)评分1分，Hachinski缺血指数<4分；必须有2个或2个以上认知功能障碍；进行性加重的记忆和其他智能障碍；无意识障碍，可伴有精神和行为异常；发病年龄40～90岁；排除其他可以导致进行性记忆和认知功能障碍的脑病疾病。

1.2.2 中医辨证标准 参照2002年《中药新药临床研究指导原则》中肾精不足、脾肾两虚证的诊断标准，主症：智能减退、记忆力减退、表情呆滞、神情淡漠、思维迟钝；次症：腰膝酸软、倦怠流涎、四肢欠温、纳呆乏力、肌肉萎缩、腹胀便溏；舌象：舌质红或淡；脉象：脉沉细弱。具备主症，次症具备3项以上，参考舌脉象即可辨证。

1.3 纳入标准 符合上述诊断及辨证标准；自愿签署知情同意书，愿意接受治疗，且能配合定期随访至疗程结束者。

1.4 排除标准 患有其他如血管性痴呆、路易体痴呆、脑外伤、神经梅毒、甲状腺功能异常等影响认知功能的疾病；患有严重焦虑、抑郁等精神障碍类疾病；有药物滥用、长期大量饮酒史；不能配合检查者；有严重心、肺、肝、肾疾病。

1.5 终止及退出标准 发生重大药物不良事件或出现严重毒副作用者；研究过程中病人病情进展恶化者；病人依从性差，未按指定方案服药或自行服用其他药物，干扰疗效的判断者；因其他各种原因不能继续或不能按原定方案完成实验者和要求退出研究者。

1.6 治疗方法 对照组给予盐酸多奈哌齐片[卫材(中国)药业有限公司，国药准字H20070181，规格：每片10 mg]，每次10 mg，口服，每日1次。治疗组在对照组治疗基础上加用益智启心汤。组方：熟地黄30 g，龟板10 g，山萸肉10 g，枸杞子20 g，白术15 g，茯苓15 g，党参15 g，制南星3 g，远志10 g，石菖蒲10 g，炙甘草6 g。用袋装中药煎药机煎煮后真空包装，每剂分为2袋。每次1剂，每日2次，连续治疗12周。治疗期间，治疗组和对照组均停用其他益智药和改善循环的药物。

1.7 观察指标

1.7.1 认知功能评分 分别于治疗前及治疗12周后进行MMSE 及AD评估量表认知次量表(ADAS-Cog)评分。MMSE量表包括定向力、记忆力、计算力、语言能力、视空间及运用能力维度，评分0～30分，分数越高，认知水平越好；ADAS-cog评定认知功能，包括记忆、注意、语言、定向、视空间、理解和操作能力维度，评分0～75分，分数越低，认知损害越轻。

1.7.2 日常生活能力(ADL)量表评分 分别于治疗前及治疗12周后进行评分。总分100分，得分越高，自理能力越好。

1.7.3 血清氧化应激、炎性因子检测 分别于治疗前及治疗12周后采集病人空腹静脉血，离心取上清。以相关检测试剂盒检测病人血清超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)水平，上述试剂盒均购自上海碧云天生物技术有限公司。采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测病人血清白细胞介素1β(IL-1β)、白细胞介素6(IL-6)和肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平，ELISA试剂盒均购自杭州联科生物技术股份有限公司。严格按照说明书规范操作。

1.8 疗效评定标准 参照MMSE和ADAS-cog评分计算疗效指数[3]。疗效指数=(治疗后得分-治疗前得分)/治疗前得分×100%。显效：疗效指数≥20%；有效：疗效指数为12%～<20%；无效：疗效指数<12%。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较(见表1)

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组治疗前后 MMSE、ADAS-cog及 ADL评分比较 治疗前，两组MMSE、ADAS-cog及 ADL评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组MMSE、ADAS-cog及 ADL评分均较治疗前明显改善(P<0.05)，且治疗组MMSE、ADAS-cog及 ADL评分改善程度明显优于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后 MMSE、ADAS-cog及 ADL评分比较 单位：分

2.3 两组治疗前后血清氧化应激指标比较 治疗前，两组血清SOD、MDA及GSH-Px水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，两组治疗后SOD和GSH-Px水平明显升高，而MDA水平明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；与对照组比较，治疗组治疗后血清SOD和GSH-Px水平明显升高，而MDA水平明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后血清氧化应激指标比较

2.4 两组治疗前后血清炎性因子比较 治疗前，两组血清IL-1β、IL-6和TNF-α水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，两组治疗后IL-1β、IL-6和TNF-α水平明显降低(P<0.05)；与对照组比较，治疗组治疗后血清IL-1β、IL-6和TNF-α低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后血清炎性因子比较 单位：ng/L

2.5 两组不良反应比较 两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表5。

表5 两组不良反应比较

3 讨 论

AD是老年期痴呆的最主要形式，其主要临床表现为进展性的记忆损伤、认知功能障碍以及日常生活能力下降。AD的病因病机目前尚未完全明确，其在神经病理学上的特征为细胞外淀粉样蛋白-β(amyloid-β，Aβ)聚集成的老年斑、细胞内过度磷酸化的微管相关蛋白Tau形成的神经原纤维缠结、神经炎症等[4]，这些病理改变可引起神经元死亡，从而导致进行性的记忆力减退、认知功能障碍、行为和人格异常等。目前药物治疗主要为短期内改善记忆和认知功能或者延缓痴呆的进程，且治疗费用较高，近来越来越多的研究发现中医药具有改善AD病人认知功能和生活能力的作用，具有重要的临床价值[5-6]。

AD可归属于中医学“善忘”“呆证”“狂证”及“郁证”等病证的范畴。晋·皇甫谧《针灸甲乙经》和明·杨继洲《针灸大成·心邪癫狂门》皆称本病为“呆痴”。中医理论认为，肾为先天之本，肾藏精，主骨生髓，上通于脑。脑为髓海，元神之府，神机之用。《本草纲目》曰：“人之记性皆在脑中”。认为思维、记忆与脑密切相关。清·王清任《医林改错》云：“脑为元神之府，灵机记性在脑不在心”。《类证治载》曰：“夫人之神宅于心，心之精根于肾，而脑为元神之府，精髓之海，实记忆力所凭也”。其认为脑为精神活动的器官，是记忆力的关键所在。痴呆的发生发展与脾、肾两脏密切相关，年老脏腑亏损，脾和肾尤为突出，肾虚是老年性痴呆发生的病理基础，脾胃为气血生化之源，后天之本，老年人脾胃受损，气血津液化生不足，先天失于后天充养，加重痴呆进程[7]。脾胃运化失职，水湿内停，聚而为痰，痰蒙清窍，亦可致痴呆。《丹溪心法·痰》提出“痰迷心窍”“痰在膈间，使人癫狂或健忘”。指出痰是引起痴呆的重要病因。陈士铎在《辨证录·呆病门》中记载：“痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清而成呆病矣。”明确提出痰扰乱神明而导致呆病。《石室秘典录》曰：“痰气最盛，呆气最深”，可见痰与痴呆密切相关。陈澈等[8]指出，痴呆病人因脏腑功能虚弱、肾气不足而不能温煦气化津液，聚而为痰；肾精亏虚，阴虚火动，亦可灼津为痰。痰浊蒙闭经脉、脑窍，神明失用，发为呆病。因此，本研究采用补肾健脾法治疗本病。

益智启心汤由熟地黄、龟板、山萸肉、枸杞子、白术、茯苓、党参、制南星、远志、石菖蒲及炙甘草等11味中药组成。此方以填精生髓的熟地黄为君药，熟地黄甘、微温，归肝、肾经，填精益髓、补血养阴，《本草纲目》：记载“填骨髓，长肌肉，生精血，补五脏内伤不足，通血脉，利耳目，黑须发”。龟板为臣药，龟板甘、平，归肾、肝、心经，益肾健骨、养血补心，《本草纲目》记载：“大有补水制火之功，故能强筋骨，益心智”。以山萸肉、枸杞子、白术、茯苓、党参加强补肾健脾之效，制南星、远志、石菖蒲醒脑开窍、化痰祛浊。炙甘草调和诸药。多奈哌齐片为胆碱酯酶抑制剂，可改善病人的认知功能损伤，适用于轻度至重度AD的治疗[9]。经治疗后，治疗组总有效率为77.14%，明显高于对照组的51.43%，说明益智启心汤联合多奈哌齐片对AD病人具有明显的治疗作用。

多奈哌齐为胆碱酯酶抑制剂，是治疗AD最常用的药物，研究发现其可通过抑制中枢内炎症反应及氧化应激损伤，进而改善认知功能损伤[10]。本研究发现，益智启心汤联合多奈哌齐片可明显改善MMSE及ADAS-cog评分，提高AD病人的认知功能，且治疗效果优于单纯多奈哌齐片，提示，益智启心汤可能是治疗AD的潜在药物。AD病人认知损伤后可影响其工作及日常生活，严重者生活无法自理，ADL量表是评价痴呆病人生活能力的常用量表。本研究发现，两组治疗后ADL评分均较治疗前明显提高，治疗组ADL评分明显高于对照组，提示益智启心汤联合多奈哌齐片有可能通过缓解AD病人的认知障碍从而改善其生活能力。此外，两组病人在治疗过程中出现的不良反应差异无统计学意义，提示益智启心汤未增加病人药物不良反应的发生。

氧化应激已被证实是AD进展的重要因素，越来越多的研究强调了活性氧(reactive oxygen species，ROS)在AD病理改变中发挥了关键作用。AD病人萎缩的脑组织内有明显的氧化损伤。氧化应激可通过多种方式参与AD进程，包括大分子过氧化；Aβ金属离子氧化还原电势和线粒体功能障碍，这些改变可损伤细胞稳态，产生大量的ROS，并上调Aβ和p-Tau的表达[11]。而抑制氧化应激可改善AD的认知损伤，是AD的潜在治疗靶点[12]。本研究结果显示，益智启心汤联合多奈哌齐片可明显上调病人血清中SOD和GSH-Px表达，并下调MDA表达，效果优于仅服用多奈哌齐片。从而证实益智启心汤联合多奈哌齐片抑制AD病人体内的氧化应激反应。

大量的Aβ沉积为老年斑是AD重要的病理事件，与AD发生发展密切相关。Aβ可影响突触发生、轴突生长、氧化应激、学习记忆损伤等。在浓度较高时，Aβ与炎症受体结合[Toll 样受体(TLR)2、TLR4、糖基化终末产物受体(RAGE)等]，激活免疫相关的转录因子[核转录因子-κB(NF-κB)]，导致炎性因子[环氧合酶-2(COX-2)、诱导型一氧化氮合成酶(iNOS)、IL-6、TNF-α等]大量生成，从而加快AD进程[13]。既往研究亦证实通过抑制神经炎症反应可改善AD模型小鼠的认知障碍[14]。本研究发现经过益智启心汤联合多奈哌齐片治疗后，AD病人血清中IL-1β、IL-6和TNF-α明显降低，提示益智启心汤联合多奈哌齐片抑制促炎因子表达，可能是其改善AD病人认知功能障碍的机制之一。

综上所述，益智启心汤联合多奈哌齐片可明显改善AD病人的认知功能，并提高其日常生活能力，安全性好，其临床疗效优于单纯服用多奈哌齐片，其作用机制可能与抑制氧化应激和炎症反应有关。