银杏酮酯片治疗瘀血型持续性姿势-知觉性头晕的临床疗效观察

钱呈敏，朱旭莹，欧阳志英，王子桓，王明哲

持续性姿势-知觉性头晕(persistent postural-perceptual dizziness，PPPD)为临床上一种常见的疾病，包括慢性主观性头晕、恐惧性姿势性眩晕等，近年来才被正式命名[1-2]。PPPD具有较高的临床发病率，约占头晕总数的10%[3]。临床上主要表现为持续时间超过3个月以上的主观、非选择性头晕、头胀、行走不稳，且具有于直立状态、主动或被动运动及复杂变化视觉环境中加重的特征[1]。PPPD的形成机制十分复杂，不仅有生理因素还有心理因素，因此，PPPD的治疗也应从心理、生理两方面着手。目前PPPD的治疗方案主要包括药物治疗、认知行为干预、前庭康复练习等[4-6]。既往临床上多采用西药抗焦虑药物治疗PPPD，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)、5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)、三环类药物(TCA)为PPPD治疗的经典用药，可快速改善临床症状，但具有一定的不良反应，比如胃肠反应、头痛等，且部分病人对其不敏感，疗效欠佳。随着现代中医中药研究的不断发展，近年来中医药在PPPD治疗中的优势得到广泛认可。银杏酮酯片多用于瘀血型胸痹及瘀血型轻度脑动脉硬化所诱发眩晕的治疗。本研究观察在常规治疗基础上联合银杏酮酯片治疗PPPD的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年4月—2022年1月上海中医药大学附属曙光医院脑病科病房及门诊收治的103例PPPD病人，按照随机数字表法将病人分为对照组和观察组。对照组51例，男22例，女29例；年龄(63.28±12.25)岁；体质指数为(22.64±1.65)kg/m2。观察组52例，男21例，女31例；年龄(62.07±13.10)岁；体质指数为(22.94±1.42)kg/m2。两组病人年龄、性别、体质指数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究获得医院伦理委员会审批通过。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医PPPD诊断标准 参照Bárány学会前庭疾病分类委员会共识[7]：①在≥3个月的时间内，出现反复的头晕或不稳或非旋转性眩晕中的一种或多种；②没有特异性的触发因素，但在直立，与任何方向及位置无关的主动或被动运动，移动的视觉刺激或复杂的视觉环境中暴露情况下症状会加重；③由急性、发作性或慢性前庭综合征，其他神经系统疾病以及心理性焦虑等原因引起的头晕或不稳感；④会诱发焦虑、功能障碍；⑤症状不能由其他疾病解释。

1.2.2 中医瘀血型眩晕病诊断标准 因目前尚无明确的瘀血型眩晕的诊断标准，结合陈湘君主编《中医内科学》[8]第2版中的眩晕病与何建成主编《中医诊断学》[9]中的瘀血证的诊断标准：以头晕目眩为主症；次症为头痛如刺，面色黧黑，口唇紫暗，肌肤甲错，健忘，失眠，心悸，手足麻木；舌脉象为舌有瘀点或瘀斑，脉弦涩或细涩。多慢性起病，且反复发作。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准的瘀血型PPPD病人；②年龄18～80岁，性别不限；③研究前3个月内未服用任何精神类药物及其他眩晕治疗药物；④自愿参与研究，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①存在其他原因引起的头晕；②患有严重心、肺、肝、肾、血液、内分泌等器质性疾病者；③严重精神疾病病人；④不能配合完成相关检查及量表者；⑤孕妇或备孕者；⑥过敏体质及对试验药物过敏或有不良反应者。

1.5 治疗方法

1.5.1 前庭康复练习 两组病人均给予前庭康复练习。具体内容：①静态站立练习，病人采取静态站立位，睁眼维持1 min，随后行闭眼练习；②闭眼站立练习，将双脚分开与肩同宽，闭眼状态下将双脚间距逐渐缩小至完全并拢，过程不超过1 min，随后增加软垫重复上述练习；③动态站立练习，采取站立位，双脚开始前、后、左、右交替摆动练习。练习每次持续20 min，每日2次或3次；练习过程中可全程播放舒缓且病人喜爱的音乐以改善病人心理状态。

1.5.2 对照组 在上述前庭康复练习的基础上，对照组采用常规治疗，根据病人焦虑的症情，在神经内科主任医师的指导下选择合适的方案：给予氟哌噻吨美利曲辛片(黛力新)、盐酸度洛西汀肠溶胶囊(欣百达)、舍曲林西药抗焦虑药，舒肝解郁胶囊、逍遥丸等中成药抗焦虑药，或不予以抗焦虑药物治疗。若症状完全控制，可在专业医师的指导下逐渐减量至停药，并定期随访。以3个月为1个疗程。

1.5.3 观察组 在对照组基础上联合银杏酮酯片治疗，给予银杏酮酯片(国药准字Z20060371)每次0.25 g(含总黄酮14.08～21.12 mg，总黄酮苷≥9.6 mg，萜类内酯≥2.4 mg)，每日3次，餐后口服。以3个月为1个疗程。

1.6 观察指标 治疗1个疗程后，比较两组治疗前后中医证候积分变化，评估两组临床疗效，观察两组治疗前后眩晕残障程度评定量表(DHI)、心理状态与睡眠质量评分变化，统计两组治疗期间不良反应发生率。

1.6.1 主要观察指标 中医证候积分，主症包括头晕目眩、眼花、头刺痛，无计0分，偶发(每周≤2次)且程度轻微计2分，经常发作(每周3次或4次)尚可接受计4分，频繁发作(每周≥5次)或症状持续且病情严重需服用药物缓解计6分；次症包括面色黎黑、口唇紫暗、失眠、健忘、心慌心悸、胸胁疼痛、少腹刺痛，无计0分，偶有发作(每周≤2次)且程度轻微计1分，经常发作(每周3次或4次)尚可接受计2分，频繁发作(每周≥5次)或症状持续且病情严重需服用药物缓解计3分；舌象：舌紫暗、瘀斑，无计0分，有计1分。

临床疗效参照《中医病证诊断疗效标准》相关标准评估[10]。中医证候总积分下降幅度≥95%为临床痊愈；中医证候总积分下降幅度在75%～<95%为显效；中医证候总积分下降幅度在40%～<75%为有效；中医证候总积分下降幅度<40%为无效。

1.6.2 次要观察指标 DHI量表包括功能、情绪、生理3个维度，得分越高提示该部分眩晕残障程度越高[11]。运用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评估[12]病人的心理情况，HAMA>7分提示可能存在焦虑情绪，HAMD>7分提示可能存在抑郁情绪，得分越高提示焦虑、抑郁情绪越严重。睡眠质量采用匹兹堡睡眠质量指数(PQSI)评估，评分范围为0～21分，得分越高提示睡眠质量越差[13]。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较(见表1)

表1 两组临床疗效比较 单位：例(%)

2.2 两组治疗前后中医证候积分比较 治疗前，两组主症、次症、舌象积分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组主症、次症、舌象积分均低于治疗前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后中医证候积分比较 单位：分

2.3 两组治疗前后DHI评分比较 治疗前，两组DHI量表各项评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组功能、情绪、生理得分及总分均低于治疗前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后DHI评分比较 单位：分

2.4 两组治疗前后HAMA、HAMD、PQSI评分比较 治疗前，两组HAMA、PQSI评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组HAMA、PQSI评分均低于治疗前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后，两组HAMD评分均低于治疗前(P<0.05)，但两组治疗后比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后HAMA、HAMD、PQSI评分比较 单位：分

2.5 不良反应 观察组不良反应发生率为5.8%，对照组为21.6%，观察组不良反应发生率较对照组低，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 两组不良反应发生率比较 单位：例(%)

3 讨 论

PPPD于2014年首次被纳入国际疾病分类-11(ICD-11)当中[14]。PPPD病程漫长，可伴发恐惧、惊悸、焦虑、抑郁、强迫等精神症状，其中以焦虑最为明确，从而给病人造成生理、心理双重困扰[15-17]。PPPD的发生机制尚未能完全清晰，且无典型表现，在临床上极易发生漏诊或误诊。目前，PPPD的主要治疗方法包括心理治疗、药物治疗以及康复练习等。心理治疗能够改善病人心理状态，提高病人对于各项治疗的配合度。但心理治疗的疗效具有较大的个体性差异。前庭康复练习是改善病人前庭功能受损的重要方法。但研究也证实，对于病程较长、病情较重的PPPD病人而言，前庭康复训练往往疗效欠佳[18]，故单纯的前庭康复训练仅能作为PPPD的一种补充治疗。焦虑是PPPD病人精神生理模型的重点。PPPD与焦虑可作为共病存在，进而交互影响，同时也是PPPD病人的重要病因，因此，PPPD的药物治疗首选5-羟色胺再摄取抑制剂、5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗焦虑药物。上述药物能够通过调节病人神经通路对运动刺激的反应，从而改善病人情绪，以达到缓解PPPD症状的疗效[19]。从临床观察中发现，西药抗焦虑药物具有起效快，疗效显著的特点，但也容易出现不耐受，甚至会引发头晕症状的复发，进一步降低了病人的依从性，从而影响疗效。近年来随着现代中医药研究的不断深入，中医药在PPPD治疗中的优势逐渐显现。

PPPD可归于中医“眩晕”范畴。中医认为眩晕是以头晕、眼花为主症的一类病证。眩即眼花，晕指的是头晕、不稳感。可见，中医的眩晕病概念与西医PPPD的概念十分接近。中医治疗眩晕，尤其是非器质性眩晕有其独到之处。有医家指出，瘀血是眩晕重要的病理因素[20]，“治晕先治血，血行晕自灭”[21]。因此，可以通过祛瘀血、畅脑络的治法治疗PPPD。作为以活血化瘀为主要功效的银杏酮酯治疗眩晕疗效明显。李俊等[22]纳入了64例瘀血型眩晕病人，发现银杏酮酯滴丸能改善病人头晕症状，且疗程越长作用越显著。目前，多项眩晕指南已推荐使用银杏叶制剂以改善眩晕症状[23-26]。除此之外，研究还发现银杏片亦可治疗焦虑。平萍等[27]通过临床观察证实，银杏叶片能改善腔隙性脑梗死合并焦虑抑郁病人的焦虑情绪。

银杏酮酯片属于中成药，具有活血化瘀、清浊降压等功效。现代医学认为，银杏酮酯片可以改善内耳微循环，拮抗血小板聚集，加速前庭代偿，促进前庭康复，抑制焦虑情绪，从而起到改善头晕的症状。银杏酮酯片的主要成分为黄酮、黄酮苷、萜类内酯(银杏内酯)[28]。黄酮是一种天然化合物，具有较强的抗氧化与消除氧化自由基功效，能够增强血液循环，降低胆固醇水平，同时还具有抑制炎性生物酶释出的作用[29]。黄酮苷属于茶多酚类，是黄酮在植物体中糖结合后合成的苷类物质，具有降压、抗菌、调节血液渗透压的功效。银杏内酯是一种萜类化合物，由二萜内酯与倍半萜内酯构成，是银杏叶中的一种重要活性成分。银杏内酯对血小板活化因子(PAF)受体具有强效且特异性的抑制作用。银杏内酯不仅可通过拮抗PAF活性发挥抑制血小板过度聚积，从而形成活血化瘀的作用，还具有抗焦虑的功效。动物实验发现，银杏内酯能明显抑制小鼠焦虑样行为，且不受氟马西尼的阻断。此外，研究还发现，银杏内酯B也能改善缺氧后大鼠的焦虑症状[30]。因此，在PPPD常规治疗中联合银杏酮酯片，能够发挥拮抗血小板过度聚集，促进血液循环，增强头部血供，抗焦虑等作用，以缓解头晕[31]。

本研究结果表明，观察组治疗后中医证候积分低于对照组，提示银杏酮酯片能够进一步缓解PPPD病人的临床症候。观察组临床疗效总有效率高于对照组，提示银杏酮酯片应用于PPPD治疗中能够提高临床疗效。观察组治疗后DHI各项评分均低于对照组，提示银杏酮酯片能够进一步减轻病人功能、情绪与生理残障程度。观察组治疗后HAMA、PQSI评分均低于对照组，主要可能是由于银杏酮酯片通过活血化瘀机制增加了病人局部血供，改善了血液循环，有效调节了病人的焦虑情绪，同时在增强脑部血供的作用下使病人主要症状得到进一步改善，提高了睡眠质量。观察组不良反应发生率低于对照组，主要与观察组应用银杏酮酯片后在一定程度上减轻了西药抗焦虑药物形成的不良反应，且银杏酮酯片属于天然抗血小板制剂，不良反应微小，用药安全性高有关。

综上所述，银杏酮酯片具有活血化瘀、降压清浊等功效，可进一步缓解PPPD病人的病情，减轻眩晕程度，改善病人焦虑状态与睡眠质量，且不良反应少，安全性较好。