醒脑开窍针刺法联合丁苯酞治疗急性基底节脑梗死的临床研究

陈光希，姚 涛，何 静，居诗如，邓丙凤

急性脑梗死又称为急性缺血性脑卒中，是神经内科常见急重症，具有高致残率、死亡率的特点。基底节是大脑运动、感觉神经束分布集中的神经核团及大脑中动脉主要供血区域，同时也是容易发生急性脑梗死的部位。病人发生急性基底节脑梗死后可出现偏瘫、感觉障碍、失语等神经功能障碍，对生活质量造成严重影响。目前尚缺乏治疗急性脑梗死特效药物，如何能有效地改善急性脑梗死病人预后是神经内科临床研究的重点。针刺可疏通及调节经络，同时操作方便，不良反应少，是一种被广泛应用于脑卒中治疗的方法，而丁苯酞具有改善微循环、减轻线粒体功能障碍、促进神经细胞功能恢复及新生血管生长、重建受损神经元网络等作用[1-3]，治疗急性脑梗死有良好效果及安全性。本研究旨在观察醒脑开窍针刺法联合丁苯酞治疗急性基底节脑梗死的临床疗效，以及对神经功能、大脑中动脉血流速度、血清指标的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月—2019年12月在我院接受诊治的100例急性基底节脑梗死病人为研究对象。纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中的脑梗死诊断标准；经头颅磁共振成像(MRI)明确梗死灶位于基底节区；发病至入院时间在72 h以内；超过溶栓、介入治疗时间窗，或无溶栓、介入治疗指证，或病患方拒绝溶栓、介入治疗；年龄>18岁。排除标准：①合并颅内出血、消化道出血等出血性疾病及颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤者；②有蛛网膜下隙出血或癫痫发作者；③存在凝血功能异常及严重出血倾向者；④对丁苯酞、针刺有过敏现象或严重不良反应者；⑤有严重心、肝、肾脏疾病或休克病人；⑥近期使用抗凝药物病人；⑦不能耐受针刺治疗者。剔除标准:①出现严重不良反应致终止治疗者；②中途转科、转院或不能完成整个治疗过程而自行退出者；③在治疗过程中死亡者；④中途要求停止相关治疗者。按照随机数字表法将病人分为对照组和试验组，每组50例。对照组，男27例，女23例；年龄48～77(67.84±7.11)岁；发病至入院时间(12.90±15.84)h；梗死部位：左侧基底节25例，右侧基底节23例，双侧基底节2例；缺血性脑卒中的TOAST分型：大动脉粥样硬化性脑卒中18例，心源性脑栓塞8例，小动脉闭塞性脑卒中或腔隙性脑卒中16例，其他原因所致的缺血性脑卒中4例，不明原因的缺血性脑卒中4例。试验组，男26例，女24例；年龄50～76(65.66±7.54)岁；发病至入院时间(13.38±13.99)h；梗死部位：左侧基底节26例，右侧基底节23例，双侧基底节1例；缺血性脑卒中的TOAST分型：大动脉粥样硬化性脑卒中18例，心源性脑栓塞9例，小动脉闭塞性脑卒中或腔隙性脑卒中18例，其他原因所致的缺血性脑卒中2例，不明原因的缺血性脑卒中3例。两组病人一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有病人均签署知情同意书，且通过武汉市第三医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 两组病人入院后均按急性脑梗死诊疗流程进行常规治疗，包括抗血小板聚集、降脂稳定斑块、控制血压和血糖等，给予丁苯酞氯化钠注射液(石药集团恩必普药业有限公司生产，国药准字：H20100041)静脉输注，每次100 mL，每日2次，在1 h左右输注完毕，2次静脉输注时间间隔超过6 h。试验组在对照组治疗的基础上加用醒脑通窍针刺法，所有针刺治疗的医师为同一人，另一位医师评估疗效，采用长度1.0寸的头针和长度1.5寸的体针，直径均为0.35 mm，均为毫针，方法为：先刺双侧内关，直刺0.5～1.0寸，采用提插捻转结合的泻法，施手法1 min，继刺水沟，向鼻中隔方向刺0.3～0.5寸，采用雀啄手法(泻法)，以病人眼球湿润或流泪为度；再刺三阴交，沿胫骨内侧缘与皮肤呈45°角斜刺，针尖刺到原三阴交穴的位置上，进针0.5～1.0寸，采用提插补法，针感到足趾，以患肢抽动3次为度；印堂穴，刺入皮下后使针直立，采用轻雀啄手法(泻法)，以流泪或眼球湿润为度。两组病人均持续治疗14 d。

1.3 观察指标

1.3.1 美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分 治疗前后采用NIHSS评定病人神经功能缺损程度，包含意识水平、视野、面瘫、肢体运动、共济失调、感觉等项目，均由同一医师评价，分数越高，神经功能缺损程度越严重。

1.3.2 改良Rankin量表(mRS)评分 治疗前后采用mRS评定病人脑梗死后的神经功能恢复程度，均由同一医师评价，分数越低则神经功能恢复越好。

1.3.3 大脑中动脉平均血流速度 均由同一位医师采用德国DWL公司EMET型经颅多普勒仪检测病人左右两侧大脑中动脉平均血流速度。

1.3.4 血清指标 分别在治疗前及治疗后14 d，于清晨采集病人空腹静脉血15 mL，送检验科统一测定血清同型半胱氨酸(Hcy)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、血管内皮生长因子(VEGF)水平。采用比色法测定血清Hcy水平，采用电化学发光法检测血清NSE水平，采用双抗体夹心法检测血清VEGF水平。

1.3.5 不良反应 观察两组病人治疗期间不良反应发生情况，包括皮疹、腹胀、腹泻、恶心呕吐等。

1.4 疗效判定标准 采用NIHSS评分评定两组病人治疗前后神经功能缺损程度。基本痊愈：NIHSS评分下降91%～100%，病残程度为0级；显著进步：NIHSS评分下降46%～90%，病残程度为1～3级；进步：NIHSS评分下降18%～45%；无变化：NIHSS评分下降≤17%；恶化：NIHSS评分增加18%以上。无变化和恶化为无效。总有效率=(基本痊愈例数+显著进步例数+进步例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较(见表1)

2.2 两组NIHSS评分、mRS评分比较 治疗前，两组NIHSS、mRS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组NIHSS、mRS评分均较治疗前明显下降，且试验组NIHSS、mRS评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。详见表2。

表2 两组NIHSS评分、mRS评分比较 单位：分

2.3 两组大脑中动脉平均血流速度比较 治疗前，两组双侧大脑中动脉平均血流速度比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组双侧大脑中动脉平均血流速度均高于治疗前，且试验组双侧大脑中动脉平均血流速度均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。详见表3。

表3 两组大脑中动脉平均血流速度比较 单位：cm/s

2.4 两组血清Hcy、NSE、VEGF水平比较 治疗前，两组血清Hcy、NSE、VEGF水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组血清Hcy、NSE水平均较治疗前降低，VEGF均较治疗前升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；试验组治疗后Hcy、NSE低于对照组，VEGF高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组血清Hcy、NSE、VEGF水平比较

2.5 两组不良反应比较 治疗后，对照组发生皮疹1例，不良反应发生率为2.00%；试验组发生牙龈出血1例，不良反应发生率为2.00%。两组病人不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

随着我国人民生活水平的提高及老龄化加速，急性脑梗死发生率也相应升高。尽管静脉溶栓及脑血管介入治疗等方法普及可及时挽救急性脑梗死病人生命，但仍有部分病人会遗留偏瘫、失语等神经功能障碍后遗症，特别是对于急性基底节脑梗死病人，由于基底节是锥体外系统的中继站，涉及大脑中动脉等重要供血动脉和尾状核、豆状核等，运动功能易受损害。并且静脉溶栓、脑血管介入有着严格的时间窗限制及出血等风险，在治疗应用中受到一定限制，也增加了遗留后遗症的概率。如何能有效促进神经修复是改善脑梗死预后的重点，也是临床医生所面临的难题。

急性脑梗死的病理生理过程有动脉粥样硬化、血液高凝状态、心源性栓子等原因导致大脑动脉形成血栓、狭窄或闭塞，造成供血区域神经细胞缺血、缺氧性损伤，而脑组织缺血再灌注后可形成炎性因子等损伤神经细胞，导致其水肿、凋亡、坏死等，若治疗不及时可导致神经细胞不可逆性损伤。急性期后神经修复占主要地位，其中包括神经发生、血管生成和突触形成[4]。高同型半胱氨酸血症是导致脑梗死发生的一个危险因素，可用来评估脑梗死的病情发展和预后[5]。血清NSE水平可评估急性脑梗死的严重程度及预后。VEGF可诱导体内血管新生，促进侧支循环建立，从而改善脑缺血组织血液循环，可以联合大脑中动脉血流速度评估脑组织供血情况[6]。丁苯酞具有增加缺血组织脑血流和神经元功能，减轻脑水肿；减少氧化应激保护线粒体，改善缺血后脑细胞的能量代谢，调节细胞凋亡和自噬；抗血小板聚集及抗血栓；抑制炎症反应；促进侧支循环；减轻脑组织缺血再灌注损伤等作用[7-12]，在临床上已广泛应用于治疗急性脑梗死。针刺能有效增强代谢平衡，减少肌肉痉挛，增加力量，促进运动功能康复，改善脑卒中后遗症，被世界卫生组织推荐于脑梗死康复[13-15]。石学敏院士提出的醒脑通窍针刺法以醒脑开窍、滋补肝肾为主，辅以疏通经络，可以改善血流动力学，促进神经再生，有一定的缺血性脑神经损伤保护作用，能提高脑梗死病人生活自理能力[16-17]，在临床上脑梗死康复治疗中广泛应用。本研究观察醒脑开窍针刺法联合丁苯酞治疗急性基底节脑梗死的疗效，结果显示，试验组NIHSS、mRS评分明显下降，且临床疗效总有效率高于对照组，差异均有统计学意义，提示醒脑开窍针刺法联合丁苯酞能有效促进急性基底节脑梗死病人的神经功能恢复及预后改善，提高病人生活能力。试验组治疗后Hcy、NSE较对照组明显降低，VEGF较对照组升高，提示醒脑开窍针刺法联合丁苯酞能加快大脑中动脉血流速度，有效减少急性基底节脑梗死后炎性因子对机体的损伤，改善病人脑组织血供，保护神经组织。

综上所述，醒脑开窍针刺法联合丁苯酞治疗急性基底节脑梗死具有良好的临床疗效，可以增加大脑中动脉血流速度，减轻炎症反应，改善血清Hcy、NSE、VEGF水平，促进神经功能恢复。