原发性高血压病人盐敏感风险分层与血压变异性的相关性分析

张鹏祥，秦少强，张占帅，王晓元，梁惠清，杜美玲，石金铮，郝翠君，李方江

原发性高血压是遗传因素和环境因素共同作用的复杂疾病，病人有并发心、脑、肾等靶器官损伤等风险，其中以心血管疾病最为多发[1]。盐敏感性(sodium sensitivity，SS)现象是指人群内个体血压对盐负荷或限盐呈现不同的反应[2]。盐敏感性是连接盐与高血压的遗传基础，表现为相对高盐摄入引起血压升高，在不同个体间存在差异和遗传倾向，是原发性高血压的一种中间遗传表型[3]。已有研究表明，高盐敏感性高血压病人心、脑、肾等靶器官出现损害的时间早，常伴有血管内皮功能受损等症状[4]。血压随生理和环境的变化而变化，血压的波动称为血压变异性(blood pressure variability，BPV)，以血压在一定时间内变化的标准差表示，临床一般通过血压曲线表示个体在一定时间内的血压波动程度，正常的血压曲线呈现双峰一谷的规律[5]。临床上主要通过24 h动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)检测血压变异性水平，并应用于高血压的诊断和治疗[6-7]。现有研究表明，血压变异性升高会增加病人发生心血管疾病和靶器官损伤的风险，血压变异性是心血管疾病的预测因子[8]。本研究旨在探讨原发性高血压病人盐敏感风险分层与血压变异性间的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2016年1月—2019年12月就诊于河北北方学院附属第一医院心内科的730例原发性高血压病人作为研究对象，收集所有研究对象基线资料。纳入标准：①符合原发性高血压诊断标准，参考《中国高血压诊治指南2010》[9]，即持续3次及以上不同日间动脉收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或(和)舒张压≥90 mmHg，并排除继发性高血压；②年龄18～75岁。排除标准：①有心肌炎、心肌病、瓣膜病等器质性心脏病；②各类继发性高血压病人；③有严重的肝、肾功能不全；④有严重感染(肺部及其他全身部位)；⑤有严重的恶性肿瘤及其他风湿免疫、结缔组织病。本研究通过河北北方学院附属第一医院伦理委员会审核，所有研究对象均知情同意并签署知情同意书。

1.2 血压监测方法 所有受试者采用美国Spacelabs全自动24 h动态血压监测仪对受试者进行血压测量，将监测仪固定在病人右上臂，由专业人员完成佩戴，自动测试时上臂需保持相对静止状态。测试时间为08：00至次日08：00，共24 h，白天时间为06：00～22：00，每30 min自动测量1次；夜间时间为22：01至次日06：00，每60 min自动测量1次。监测指标有全天平均心率(24 hours heart rate，24 hHR)、日间收缩压(daytime systolic blood pressure，dSBP)、夜间收缩压(nighttime systolic blood pressure，nSBP)、日间舒张压(daytime diastolic blood pressure，dDBP)、夜间舒张压(nighttime diastolic blood pressure，nDBP)、全天平均收缩压(24 hours mean systolic blood pressure，24 hMSBP)、全天平均舒张压(24 hours mean diastolic blood pressure，24 hMDBP)，测量结果全天有效数据在80%以上为有效报告。血压节律计算公式为：血压节律=(dMBP-nMBP)/dMBP×100%，血压节律10%～20%属于杓型血压；<10%属于非杓型血压。以血压昼夜节律及心率作为评估指标，根据受试者24 h心率和血压昼夜节律是否为杓型分为低危组、中危组、高危组。低危组：24 hHR≤70 次/min且表现为杓型血压；中危组：24 hHR<70 次/min 且表现为非杓型血压或24 hHR>70 次/min 且表现为杓型血压；高危组：24 hHR≥70 次/min 且表现为非杓型血压。

1.3 临床资料收集 所有受试者清晨空腹采集静脉血，3 000 r/min离心10 min，-20 ℃保存。用生化分析仪以分光光度计法测定空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、血尿酸(uric acid，UA)、血肌酐(serum creatinine，Scr)。采用TLC5000动态心电图仪(上海力新仪器有限公司)对受试者的心电图指标进行24 h监测，监测时长为24 h，剔除异位心律等心电干扰信号后，借助计算机系统计算全部窦性R-R间期标准差(standard deviation of the NN intervals，SDNN)、每5 min总心搏数R-R间期均值的标准差(standard deviation of the averages of NN intervals in all 5-minute segments of the entire recording，SDANN)。血压变异性采用血压标准差(standard deviation，SD)和变异系数(coefficient of variation，CV)表示，血压变异性包括白天收缩压标准差(dSSD)、白天舒张压标准差(dDSD)、夜间收缩压标准差(nSSD)、夜间舒张压标准差(nDSD)、24 h收缩压标准差(24 hSSD)、24 h舒张压标准差(24 hDSD)、24 h 收缩压变异系数(24 hSBPCV)、24 h 舒张压变异系数(24 hDBPCV)、白天收缩压变异系数(dSBPCV)、白天舒张压变异系数(dDBPCV)、夜间收缩压变异系数(nSBPCV)和夜间舒张压变异系数(nDBPCV)。

2 结 果

2.1 3组一般资料比较 通过24 h动态血压监测和血压昼夜节律评估，对730例受试者进行盐敏感风险分层，其中低风险组141例(19.32%)，中风险组410例(56.16%)，高风险组179例(24.52%)。高风险组年龄大于低风险组，心血管病家族史比例高于中风险组、低风险组，差异均有统计学意义(P<0.05)；3组性别、体质指数(BMI)、高血压病程、吸烟史、饮酒史和糖尿病史比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 不同盐敏感风险分层原发性高血压病人一般资料比较

2.2 3组血脂、血糖、UA、Scr、SDNN、SDANN比较 3组LDL-C、SDANN比较，差异有统计学意义(P<0.05)；3组FBG、TC、TG、HDL-C、UA、Scr、SDNN比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 3组血脂、血糖、UA、Scr、SDNN、SDANN比较

2.3 3组ABPM参数比较 3组24 hHR、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP、24 hMSBP、24 hMDBP、dSSD、dDSD、nSSD、24 hSSD、dSBPCV、dDBPCV比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；3组nDSD、24 hDSD、24 hSBPCV、24 hDBPCV、nSBPCV、nDBPCV比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 3组ABPM参数比较

2.4 盐敏感风险分层与血压变异性水平的相关性分析 Spearman相关分析显示，原发性高血压病人盐敏感风险分层与nSSD、24 hSSD、24 hSBPCV呈正相关(r值分别为0.827，0.734，0.658，P均<0.05)，其他参数与盐敏感风险分层无明显相关性(P>0.05)。详见表4。

表4 盐敏感风险分层与血压变异性水平的相关性分析

2.5 原发性高血压病人发生心血管风险的COX多元回归分析 对纳入研究的原发性高血压病人进行为期1年的随访，105例病人发生主要心血管事件。以是否发生心血管事件作为因变量，将年龄(≥55岁=1，<55岁=0)、心血管家族史(有=1，无=0)、盐敏感风险分层(高风险=1，中低风险=0)、LDL-C(≥3.5 mmol/L=1，<3.5 mmol/L=0)、SDANN(<50 ms=1，≥50 ms=0)、24 hHR(<62次/min=1，≥ 62次/min=0)、nSSD(≥14 mmHg=1，<14 mmHg=0)、24 hSSD(≥20 mmHg=1，<20 mmHg=0)、24 hSBPCV(≥13.5%=1，<13.5%=0)作为自变量，纳入COX多元回归分析模型，分析结果显示，年龄≥55岁、具有心血管家族史、盐敏感高风险、nSSD≥14 mmHg、24 hSSD≥20 mmHg、24 hSBPCV≥13.5%是心血管事件发生的独立危险因素(P<0.05)。详见表5。

表5 原发性高血压病人发生心血管风险的COX多因素回归分析

2.6 各危险因素对心血管事件的评估价值 将上述回归分析模型预测心血管事件与实际观测得到的结果进行ROC曲线分析，ROC曲线下面积为0.837，灵敏度为0.743，特异性为0.899，约登指数为0.859。详见图1。

图1 危险因素预测原发性高血压病人发生心血管事件的ROC曲线

3 讨 论

高血压是我国心脑血管疾病的首要危险因素，我国高血压病人超过2亿人[10]。近年来，随着社会的发展和生活方式的变化，高血压的发病率及相关危险因素均呈上升趋势，有效控制高血压是重要的公共卫生问题。高盐饮食是高血压、脑卒中和心血管疾病发生的危险因素，有研究对宁夏地区605例高血压人群的摄盐量和血压变异性的关系进行研究，结果显示，高血压病人盐摄入量是血压变异性的影响因素，合理限盐饮食对控制病人血压和血压变异性水平有重要作用[11]。盐敏感性对高盐摄入具有易感性，靳利梅等[12]对甘南藏族人群盐敏感性和代谢综合征的关系进行探讨，结果显示，在盐敏感的高血压人群和非高血压人群中代谢综合征的检出率均较高，其中的关系需要进一步研究证实。ABPM为无创性检查，操作简单，能提供病人各时段血压数值，并通过计算得到病人血压昼夜节律、血压变异水平、血压晨峰值等参数。研究表明，ABPM参数与心血管事件及病死率有密切联系[13]。ABPM能反映24 h动态血压水平，血压变异性反映心血管自主神经对血流动力学的影响，被认为能够独立于平均血压作为心血管疾病预测因子[14-15]。高血压病人发生心血管事件不仅与血压控制水平相关，而且与血压变异性密切相关。血压变异性的增加可能导致高血压病人靶器官受损，血压变异性水平的变化在高血压的临床治疗中受到越来越多的关注[16]。

吴明等[17]对辽宁省3个城镇和3个农村项目点抽取6个区/县居民进行心血管疾病筛查，并对发生心血管疾病的影响因素进行探讨，心血管疾病发生的高危率随年龄的增长而升高。有研究对985例原发性高血压病人的临床资料进行队列分析，结果表明，包括心血管家族病史在内的15个因素与主要心血管事件发生具有相关性[18]。心血管疾病具有一定的遗传倾向，询问病人关于心血管疾病家族史有助于对原发性高血压病人发生心血管疾病风险进行预测。有研究对382例原发性高血压病人的临床指标进行分析，比较不同盐敏感风险分层病人间血管紧张素、醛固酮等水平，结果显示，盐敏感高危组病人醛固酮水平升高，血管紧张素水平降低，进一步加重高血压病人靶器官的损害[19]。有研究对1 277例原发性高血压病人进行心血管危险分层，并比较各组间ABPM参数水平，结果显示，ABPM参数与原发性高血压病人心血管危险分层具有相关性，其中包括nSSD在内的4项参数有助于对原发性高血压病人进行心血管危险分层评估[20]。王靖荣等[21]通过检测病人24 h平均心率和血压昼夜节律将315例原发性高血压病人分为盐敏感低危组、中危组和高危组，以颈-股脉搏波传导速度作为血管损伤的评定指标，采用单因素、多因素和相关性分析比较病人的生化检查结果和ABPM参数，结果显示，24 hSSD与颈-股脉搏波传导速度呈正相关。王梦婷等[22]对120例透析病人进行前瞻性研究，探讨血压变异性与心血管疾病的关系，结果表明，高24 hSBPCV是透析病人发生心血管死亡的独立影响因素。

本研究对730例原发性高血压病人进行临床资料收集和相关指标检测，并根据24 h血压监测结果对其进行盐敏感风险分层，比较不同风险分层病人的基本资料、实验室指标、ABPM参数和血压变异性水平，结果显示，在不同盐敏感风险分层原发性高血压病人年龄、心血管病家族史、LDL-C、SDANN、24 hHR、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP、24 hMSBP、24 hMDBP、dSSD、dDSD、nSSD、24 hSSD、dSBPCV、dDBPCV差异均有统计学意义。对原发性高血压病人盐敏感性和血压变异性水平进行相关性分析发现，盐敏感性风险与nSSD、24 hSSD、24 hSBPCV呈正相关。盐敏感性原发性高血压病人发生心血管疾病和死亡的风险较高[23]。本研究将年龄、心血管家族史、盐敏感风险分层、LDL-C、SDANN、24 hHR、nSSD、24 hSSD、24 hSBPCV等因素纳入COX多因素回归分析模型，分析原发性高血压病人发生心血管事件的风险，结果显示，年龄≥55岁、具有心血管家族史、盐敏感高风险、nSSD≥14 mmHg、24 hSSD≥20 mmHg、24 hSBPCV≥13.5%是发生心血管事件的危险因素。ROC分析结果显示上述影响因素对心血管事件的预测曲线下面积为0.837，说明预测价值较好。

综上所述，盐敏感风险分层与血压变异性nSSD、24 hSSD、24 hSBPCV呈正相关，对原发性高血压病人发生心血管事件具有较好的预测价值。