基于Triangle管理理论的卒中后认知障碍分层分级管理模型的构建及其应用效果评价

向圣晓，柏基香，吉莉，王菁菁，陈浚，谢萍1，

我国卒中患病率达1 114.8/10万，年发病率达246.8/10万［1-2］，其中多数患者会遗留认知障碍、偏瘫、失语等神经功能缺损症状［3］。卒中后认知障碍（post-stroke cognitive impairment，PSCI）指卒中后6个月内出现认知障碍的一系列综合征，由不同程度或不同病因的卒中性脑损伤直接和/或间接所致，常表现为注意、执行、语言、视觉空间能力、记忆等方面不同程度的损伤，分为卒中后认知障碍非痴呆（poststroke cognitive impairment no dementia，PSCIND）和卒中后痴呆（post-stroke dementia，PSD）［4］。PSCI作为卒中常见的并发症，国内有研究报道其总发病率高达80.97%，其中PSD占32.06%、PSCIND占48.91%［5］。有研究指出，PSCI可进一步加重残疾、自理能力下降、工作能力减退、社会功能受损、心理健康缺陷程度，增加患者、家庭和社会的负担［2-4］。目前国内外对PSCI患者的管理局限于将其作为一个总体进行管理，但不同程度PSCI患者的临床表现不同，管理的侧重点也不同，因而目前的管理方式缺乏针对性，使有限医疗资源得不到充分利用。为此，本研究基于Triangle管理理论构建PSCI分层分级管理模型，并评价其应用效果，以期能精准预防PSCI，延缓PSCI患者病情进展，促进患者康复。

1 研究方法

1.1 基于Triangle管理理论的PSCI分层分级管理模型的构建

1.1.1 基于Triangle管理理论的PSCI分层分级管理模型初稿的构建 Triangle管理理论是2002年美国加利福尼亚的大型管理照护组织Kaiser Permanente提出的按照疾病的严重程度或进展情况对患者进行分层，并予以不同比例的护理人员的专业护理及患者的自我管理，以此形成金字塔式分层分级管理模型，该模型在国内主要用于糖尿病、高血压、尿毒症透析患者的管理［6-10］，可有效控制疾病进展，降低并发症发生率，提高生活质量［11］。本研究先根据蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）、日常生活能力量表（Ability of Daily Living，ADL）、简明精神状态量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）评分将PSCI分为PSCIND、轻度PSD、中度PSD、重度PSD；然后基于Triangle管理理论［11］并参考护理分级理论［12］，以《2017年ANN轻度认知功能障碍实践指南》［13］、《中国痴呆与认知障碍诊治指南（2015年版）》［14］、《中国认知障碍患者照料管理专家共识》［15］等对认知障碍患者的综合护理措施为实践依据，综合质性访谈结果（对11对PSCI患者及其家属和3位相关护理人员行半结构式访谈），对PSCIND、轻度PSD、中度PSD、重度PSD患者分别从专业管理和自我管理的角度匹配4个不同级别的管理，形成模型初稿，见图1。

图1 基于Triangle管理理论的PSCI分层分级管理模型初稿Figure 1 First draft of PSCI hierarchical and graded management model based on Triangle management theory

1.1.2 经专家函询及预试验修正形成基于Triangle管理理论的PSCI分层分级管理模型 （1）编写专家函询信，请专家对基于Triangle管理理论的PSCI分层分级管理模型初稿提出意见。专家遴选标准：①中级及以上专业技术职称；②发表过PSCI相关高水平论文；③本科及以上学历。兼顾全面性及可及性，最终纳入来自6省12市〔江苏省（扬州市、南京市、苏州市）、山东省（烟台市、青岛市）、山西省（太原市、大同市）、湖南省（长沙市）、安徽省（芜湖市、合肥市）、浙江省（杭州市、绍兴市）〕13例神经康复（医生4例，护士4例）、老年护理（医生2例，护士1例）、社区护理（护士1例）、精神心理护理（医生1例）方面的专家并采用电子邮件或远程视频的方式进行2轮函询，课题组规定发放函询信起2周内收到回复为有效问卷，并根据专家意见修改基于Triangle管理理论的PSCI分层分级管理模型初稿。（2）采用目的抽样法选取于苏北人民医院接受治疗的PSCIND、轻度PSD、中度PSD、重度PSD患者各3例进行预试验，同时保证临床可操作性及安全性，根据预试验结果完善，最终形成基于Triangle管理理论的PSCI分层分级管理模型，见表1、图2。

图2 基于Triangle管理理论的PSCI分层分级管理流程图Figure 2 Flow chart of PSCI hierarchical and graded management based on Triangle management theory

表1 基于Triangle管理理论的PSCI分层分级管理模型Table 1 PSCI hierarchical and graded management model based on Triangle management theory

1.2 基于Triangle管理理论的PSCI分层分级管理模型的应用与效果评价

1.2.1 研究对象 选取2020-09-01至2021-10-01在苏北人民医院及医联体成员单位就诊的PSCI患者120例为研究对象（苏北人民医院80例，建湖县人民医院18例，扬州市广陵区汤汪乡社区卫生服务中心13例，扬州市广陵区东关街道琼花观社区卫生服务站9例）。纳入标准：（1）符合PSCI的诊断标准［1］；（2）居住在本市或周边地区，方便随访；（3）签署知情同意书。排除标准：（1）由卒中以外的其他原因导致的认知障碍者；（2）卒中前已存在精神疾病史、认知功能损伤者。采用随机数字表法将患者分为对照组、观察组，各60例。本研究经苏北人民医院伦理委员会审核批准（伦理审查批号：2018KY-134）。

1.2.2 干预方法 对照组、观察组适当隔开收治，避免相互干扰。两组均干预6个月。

1.2.2.1 对照组 对照组进行常规管理，主要内容包括：健康宣教、生活护理（皮肤、口腔护理等）、生活方式干预（如戒烟、给予地中海饮食等）、卒中危险因素干预（控制血压、血糖及血脂等）、安全护理（防跌倒、防走失等）、药物治疗干预（给予胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐、抗血小板药物、维生素E等）、常规心理指导，于患者出院后第1、3、6个月进行电话随访，并督促其进行复诊。

1.2.2.2 观察组 观察组采用基于Triangle管理理论的PSCI分层分级管理模型进行管理。

1.2.3 观察指标

1.2.3.1 一般资料 收集患者一般资料，包括性别、年龄、居住地、职业状态、文化程度、婚姻状况、卒中家族史、创伤史、吸烟史、卒中反复发作史、PSCI病程、卒中类型、出血或梗死部位数量、抗痴呆药物使用情况及入院时BMI、收缩压、舒张压、PSCI分层。

1.2.3.2 MMSE评分 分别于干预前及干预后1、6个月采用MMSE［16-17］评估患者认知功能，该量表包括定向力（10分）、记忆力（3分）、回忆能力（3分）、注意力和计算力（5分）、语言能力（9分），满分30分，评分越低表示患者认知功能越差。

1.2.3.3 ADL、24项汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale-24，HAMD-24）评分 分别于干预前及干预后3、6个月采用ADL［18］、HAMD-24［19］评估患者的日常生活能力和抑郁情况。其中ADL包括14个条目，每个条目评分1～4分（自己可以做，评为1分；有些困难，评为2分；需要帮助，评为3分；根本没法做，评为4分），总分56分，得分越高表示患者日常生活能力越低。HAMD-24包括24个条目，第4～6、12、14、16～18个条目采用5级评分法（0～4分），第1～3、7～11、13、15、19～24个条目采用3级评分法（0～2分），总分0～64分，得分越高表示患者抑郁情绪越严重。

1.2.3.4 生化指标 分别于干预前、干预后3个月采集患者空腹静脉血15 ml，2 000 r/min离心15 min（离心半径8 cm），常规分离血清备用；采用酶联免疫吸附试验检测神经生长因子（nerve growth factor，NGF）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）。每份血清均检验3次，最后取平均值，试剂盒购于美国R&D Systems公司。

1.2.3.5 干预效果 分别于干预后3、6个月评估患者干预效果，分为好转（PSCI分层改善）、无效（PSCI分层无改善）、衰退（PSCI分层加重）。

1.2.3.6 再入院率 统计患者干预期间再入院率。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，重复测量资料比较采用双因素重复测量方差分析，组内比较采用配对t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用非参数检验，重复测量资料比较采用广义估计方程。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。采用专家权威系数判断专家权威程度，专家权威系数=（判断系数+熟悉程度）/2；采用Kendall协调系数判断专家意见协调程度。双侧检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 专家评价

2.1.1 专家基本情况 13例专家中女7例，男6例；年龄41～56岁，平均（49.2±5.2）岁；学历：博士6例，硕士7例；职称：正高级8例，副高级5例；工作年限12～32年，平均（23.4±4.6）年。

2.1.2 专家权威程度 两轮专家函询的判断系数均为0.792，熟悉程度均为0.831，因而专家权威系数均为0.812。

2.1.3 专家意见协调程度 两轮专家函询的Kendall协调系数为0.538（χ2=7.000，P=0.008）。

2.2 两组一般资料比较 两组性别、年龄、居住地、职业状态、文化程度、婚姻状况、卒中家族史、创伤史、吸烟史、卒中反复发作史、PSCI病程、卒中类型、出血或梗死部位数量、抗痴呆药物使用情况及入院时BMI、收缩压、舒张压、PSCI分层比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组一般资料比较Table 2 Comparison of general data between the two groups

2.3 两组不同时间MMSE评分比较 干预方法与时间在定向力、记忆力、注意力和计算力评分及MMSE总分上存在交互作用（P＜0.05），干预方法与时间在回忆能力、语言能力评分上不存在交互作用（P＞0.05）；干预方法在定向力、注意力和计算力评分及MMSE总分上主效应显著（P＜0.05），干预方法在记忆力、回忆能力、语言能力评分上主效应不显著（P＞0.05）；时间在定向力评分上主效应不显著（P＞0.05），时间在记忆力、回忆能力、注意力和计算力、语言能力评分及MMSE总分上主效应显著（P＜0.05）。观察组干预后1、6个月定向力评分高于对照组，干预后6个月注意力和计算力评分及MMSE总分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组不同时间MMSE评分比较〔M（P25，P75），分〕Table 3 Comparison of MMSE score between the two groups at different time

2.4 两组不同时间ADL、HAMD-24评分比较 干预方法与时间在ADL评分上不存在交互作用（P＞0.05）；干预方法在ADL评分上主效应不显著（P＞0.05）；时间在ADL评分上主效应显著（P＜0.05）。干预方法与时间在HAMD-24评分上存在交互作用（P＜0.05）；干预方法、时间在HAMD-24评分上主效应显著（P＜0.05）。观察组干预后3、6个月HAMD-24评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组不同时间ADL、HAMD-24评分比较Table 4 Comparison of ADL and HAMD-24 scores between the two groups at different time

2.5 两组干预前后生化指标比较 两组干预前NGF、Hcy比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组干预后3个月NGF高于对照组，Hcy低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组干预前后生化指标比较（±s）Table 5 Comparison of biochemical indexes between the two groups before and after intervention

表5 两组干预前后生化指标比较（±s）Table 5 Comparison of biochemical indexes between the two groups before and after intervention

注：NGF=神经生长因子，Hcy=同型半胱氨酸

组别 例数 NGF（ng/L） Hcy（μmol/L）干预前 干预后3个月 干预前 干预后3个月对照组 60 121.0±22.4 133.8±11.9 11.2±2.3 7.4±2.3观察组 60 127.3±16.5 145.0±8.6 12.0±2.6 6.1±1.9 t值 -1.748 -5.815 -1.600 3.443 P值 0.085 ＜0.001 0.112 0.001

2.6 两组不同时间干预效果比较 两组干预后3个月干预效果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组干预后6个月干预效果优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 两组不同时间干预效果比较〔n（%）〕Table 6 Comparison of intervention effect between the two groups at different time

2.7 两组再入院率比较 观察组再入院率为5.0%（3/60），低于对照组的16.7%（10/60），差异有统计学意义（χ2=4.227，P=0.040）。

3 讨论

3.1 构建基于Triangle管理理论的PSCI分层分级管理模型的必要性及科学性 随着医疗救治能力的提高，卒中的致残、致死率有所下降，研究者们越来越关注卒中后认知功能受损带来的不良影响。国内外指南均强调应尽早干预PSCI［2］，然而临床工作者更多地关注卒中患者的肢体功能训练而忽视其认知功能的恢复、医护人员缺乏PSCI筛查相关知识及医院系统对PSCI管理“重培训、轻使用”［12］皆导致医护人员未能体会早期认知功能筛查及认知干预给患者带来的益处，使护士在患者认知功能康复工作中的参与度不足［13］。这提示临床医务人员应提高对PSCI患者早期筛查的执行力，并根据患者不同病情进行不同管理侧重点的认知功能康复方案。

PSCI是一个渐变的过程，一般3个月才趋于稳定［1］。而患者急性期住院治疗仅作为PSCI治疗的一部分，患者出院后的专业随访也是PSCI患者康复的关键内容。但目前临床随访一般存在意识淡薄，方法单一，内容不统一、不全面，形式不规范以及失访率高等问题［13］。苏北人民医院充分利用医联体建设条件，下沉三甲医院的优质医疗资源，在提高基层医院的医疗水平和服务能力的同时，实施医院-社区-家庭链式管理［20］，形成了院外动态认知康复的管理模式。

PSCI具有高度异质性［1］，因而需要针对不同PSCI分级进行研究，有针对性地对PSCI患者进行干预。而Triangle分层分级管理理论要求根据患者不同病情严重程度设置不同的护理方式，以增加护理管理的有效性，并提高工作效率和护理质量［15］。研究显示，Triangle分层分级管理可有效提升护理管理质量，改善患者自我管理能力及促进康复进程［11］。故本研究在PSCI患者的护理中应用Triangle分层分级理论进行指导，明确了专业护理和自我管理的内容，在患者出院期间加入了护士随访的专业内容，既提高了患者康复训练的有效性，也减少了家属的心理负担和照顾压力。同时，本研究专家来自各个专业，覆盖苏北及苏南地区，具有学术专业性和区域性代表，且两轮专家函询的专家权威系数均为0.812，两轮专家函询的Kendall协调系数为0.538，即从专家函询环节保证了该管理模型的科学性。同时该管理模型除了评估PSCI患者的认知功能外，还会评估患者的日常生活能力，从而保障了后期认知训练的安全性和可行性，即从内容上保证了该管理模型的科学性。

3.2 基于Triangle管理理论的PSCI分层分级管理模型的应用有效性 PSCI具有可逆性［1］，而认知训练可加速受损神经元的修复和皮质重建，从而改善患者认知功能［4］。另有研究提示，早期认知干预可以维持和提高患者未损伤脑组织和神经元的兴奋性，诱导和促进易损伤脑组织和神经纤维的再生和重构，从而促进对外界物质和信息具有认识、接受、处理、加工、分析功能的新神经回路生成，进而改善患者认知功能［21］。本研究结果显示，观察组干预后6个月MMSE总分高于对照组，与何业虎［22］研究结果相似，提示基于Triangle管理理论的PSCI分层分级管理模型可有效改善PSCI患者的认知功能，分析原因：其一，认知康复需要长时间内重复性的训练和环境刺激，以此增加神经元树突，形成新的神经通路［4］；其二，本研究构建的基于Triangle管理理论的PSCI分层分级管理模型兼顾PSCI共性和个性，其可为患者提供个体化的认知干预，并在患者出院后利用医联体优势进行链式的专业随访。临床发现医联体下专业的随访干预，可以解决电话随访带来的信息传达不准确、患者理解有误、康复训练指导不到位等问题。本研究观察组强调定期评估患者认知水平，并根据所处分层进一步调整干预重点，提高医患沟通的有效性及患者康复锻炼的依从性。这也符合《卒中后认知障碍管理专家共识2021》［1］中“对PSCI的恢复需要建立长期的认知改善目标”的要求。另外，在干预第3～6个月，患者大部分处于居家环境，而居家环境中丰富的社会刺激及实验组医务人员定期的分层分级干预可能作为一个综合性刺激体，有助于改善患者的记忆力。分析其作用机制可能是丰富的刺激通过促进环磷腺苷反应元件结合蛋白的磷酸化，改善乙酰化内稳态失调，增加代谢型谷氨酸受体2 mRNA转录和蛋白表达，最终改善认知功能［23］。本研究结果显示，观察组干预后1、6个月定向力评分高于对照组，干预后6个月注意力和计算力评分及MMSE总分高于对照组，这可能与本研究基于Triangle管理理论的PSCI分层分级管理模型对PSCI患者有针对性的干预措施有关，其中缅怀治疗对患者认知功能改善有积极影响，特别是注意力方面，患者可通过回顾过去美好时刻，重塑自我并回归社会［24］。音乐疗法可以通过不同的声波振动影响颅腔组织细胞，增加患者血清脑源性神经营养因子的表达［25］，改善PSCI患者定向力［26］。舞蹈需要患者学习并记忆渐变的动作，提高注意力并遵循指令执行复杂的运动，研究显示此过程不仅可激活运动、体感及认知脑区的神经，而且可在社会互动中增强认知与情感表达的联系［27］。不同干预方案虽然均可改善患者的整体认知，但改善幅度及针对各认知域的效果却各有不同［16］，这需要增加更多的纵向研究来进一步分析相关作用机制。同时以往研究［28］显示，西医治疗PSCI的手段单一且无特效药物可改善患者的认知功能，而中医学的多靶点、多途径、早干预的特点与《卒中后认知障碍管理专家共识2021》［1］需求不谋而合，故本研究观察组增加了中医方面的干预。

PSCI可明显影响患者的生活自理能力［1］，闫红莉等［28］研究发现，艾灸督脉组穴联合认知功能训练能保护血管内皮细胞，修复中枢神经损伤，有效提高PSCI患者的认知功能及日常生活能力。本研究结果显示，干预方法与时间在ADL评分上不存在交互作用，干预方法在ADL评分上主效应不显著，时间在ADL评分上主效应显著，提示在改善PSCI患者生活自理能力方面，本研究基于Triangle管理理论的PSCI分层分级管理模型没有比常规管理显示出更好的效果，这可能是因为认知障碍的改善与生活自理能力协同提升需要一定的时间。

《卒中后认知障碍管理专家共识2021》［1］强调卒中后抑郁与PSCI相互影响，并要求对PSCI患者的情感障碍等共病进行评估与干预。2012年张勇辉［26］研究显示，认知干预可改善卒中患者情感障碍。本研究结果也显示，观察组干预后3、6个月HAMD-24评分低于对照组，提示基于Triangle管理理论的PSCI分层分级管理模型可有效改善PSCI患者的抑郁情况。CLARE等［29］研究发现，健康积极的生活方式与认知功能呈正相关。分析其原因，一方面在于患者积极参加日常活动增加了脑部供血，改善了脑代谢及患者的睡眠，减少了不良情绪的产生并延缓认知功能的下降。另一方面，改善认知功能可提高患者情绪调节能力，加快其神经功能的康复［30］。

研究证实，NGF能有效保护基底前脑胆碱能神经元受损，改善空间记忆，对认知功能损伤有明显的保护作用［31］，成了认知障碍新的客观康复指标。而高同型半胱氨酸血症是一种可直接或者间接损伤血管内皮细胞及破坏凝血机制的含巯基氨基酸，通过氧化应激途径损伤认知功能，导致神经变性、老年痴呆、情绪障碍、抑郁症发生率和患病率增加［32］。Hcy水平越高，提示脑白质疏松程度越严重，执行/视空间功能、注意力、回忆力、语言功能损伤越严重［26］。本研究结果显示，观察组干预后3个月NGF高于对照组，Hcy低于对照组，与董芳等［33］研究结果一致，提示观察组PSCI患者认知障碍恢复效果更好，分组原因可能与观察组干预中强调的地中海饮食对延缓患者认知功能衰退的重要作用有关。有研究证实，地中海饮食可通过抗炎机制对抗神经元病变，保护血管内皮细胞，降低神经毒性，从而保护认知功能［34-35］。

本研究结果还显示，观察组干预后6个月干预效果优于对照组，观察组再入院率低于对照组，提示本研究构建的基于Triangle管理理论的PSCI分层分级管理模型可有效提升PSCI患者的干预效果，且安全性好。

综上所述，本研究构建的基于Triangle管理理论的PSCI分层分级管理模型可以有效改善PSCI患者认知功能，缓解抑郁情绪，还能升高NGF，降低Hcy，提升干预效果，且安全性好。但本研究观察时间较短、样本量较小，且未与认知障碍物理治疗如神经肌肉电刺激疗法等进行对比分析，未分析该管理模型的远期干预效果，下一步将扩大样本量，延长随访时间，细化各认知域的干预效果，并进一步分析该管理模型的作用机制，进一步挖掘和调整指标，以提高该管理模型的临床实用性。

作者贡献：向圣晓、谢萍进行文章的构思与设计、结果的分析与解释、论文的修订；向圣晓、柏基香、吉莉进行研究的实施与可行性分析；王菁菁、陈浚进行数据收集；向圣晓进行数据整理，撰写论文；向圣晓、陈浚进行统计学处理；谢萍负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。