儿童社区获得性肺炎的病原体分布及临床特征分析

王丽，于玉梅，邓清秀

肺炎是导致全球5岁以下儿童死亡的主要原因之一，每年因罹患肺炎死亡的儿童近100万［1］。社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是最常见的儿科呼吸系统疾病，以发热、咳嗽、胸痛为主要表现。鉴于儿童呼吸系统解剖特点及机体免疫功能不完善，儿童CAP极易进展为重型社区获得性肺炎（severe community-acquired pneumoniae，SCAP），其死亡率极高，故准确诊断和及早对症治疗CAP十分重要［2］。目前，已经发现的儿童CAP主要的病原体有病毒、细菌、衣原体和支原体，而这些病原体又与地域、季节、患儿年龄及患儿病情严重程度有关［3］。近年来随着疫苗的广泛接种、抗生素的广泛使用及病原体的不断变异，儿童CAP的原有病原体分布已发生明显改变。因此，定期开展区域病原学研究，对提高当地儿童CAP的诊疗水平具有重要意义。本研究旨在分析2020年10月至2021年9月在沧州市中心医院儿童院区住院治疗的494例儿童CAP的病原体分布及临床特征，以期为合理治疗儿童CAP提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年10月至2021年9月在沧州市中心医院儿童院区住院治疗的儿童CAP 494例，均符合《儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）》［4］中的CAP诊断标准；并排除医院获得性肺炎、罹患基础疾病及真菌、结核分枝杆菌、原虫感染的患儿。所有患儿家属已知悉并同意参加本研究。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 采用一次性无菌吸痰管采集标本，将无菌吸痰管末端链接无菌痰液收集器，而后将其放入患儿喉咙刺激咳嗽，然后负压抽吸分泌物，即刻送检。

1.2.2 病原体鉴定 痰液标本符合鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野，白细胞＞25个/低倍视野；培养18～24 h后在血平板内寻找可疑病原体，病原体数≥104CFU/ml的病原体考虑诊断为下气道内致病菌，培养结果定为阳性。细菌检测：在CO2培养箱中（35 ℃），取痰液标本接种至培养基上培养18～24 h，采用全自动微生物生化鉴定仪进行鉴定。病毒检测：以核酸阳性作为感染标准，利用全自动核酸提取仪提取病毒核酸，采用免疫荧光法检测。肺炎支原体检测：以肺炎支原体＞500 cps/ml为标准进行荧光定量PCR检测；衣原体检测：以衣原体≥500 cps/ml为标准进行荧光定量PCR检测［5］。

1.3 观察指标 记录所有患儿的临床特征（包括性别、年龄、发病季节及病情严重程度），分析所有患儿病原体检出情况，并比较不同临床特征患儿混合感染发生率及病原体检出率。

1.4 统计学方法 应用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析。计数资料以〔n（%）〕表示，组间比较采用χ2检验，不同年龄段患儿病原体检出率比较采用趋势χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征 494例患儿中男280例（占56.7%），女214例（占43.3%）；年龄：0～1岁127例（占25.7%），＞1～3岁195例（占39.5%），＞3～6岁129例（占26.1%），≥7岁43例（占8.7%）；发病季节：春季150例（占30.4%），夏季133例（占26.9%），秋季73例（占14.8%），冬季138例（占27.9%）；病情严重程度：轻症428例（占86.6%），重症66例（占13.4%）。

2.2 病原体检出情况 494例患儿中447例检出病原体，病原体检出率为90.5%，其中单一感染355例（占79.4%）、混合感染92例（占20.6%）。447例患儿共检出病原体543株，其中病毒最多，占58.4%，其次为肺炎支原体（占23.0%）、细菌（占16.2%）、衣原体（占2.4%），见表1。

表1 543株病原体分布情况Table 1 Distribution of 543 pathogens

2.2.1 单一感染情况 355例单一感染患儿以病毒感染最多见，为174例（占49.0%），其次为肺炎支原体感染100例（占28.2%）、细菌感染70例（占19.7%）、衣原体感染11例（占3.1%）。

2.2.2 混合感染情况 92例混合感染患儿中巨细胞病毒+EB病毒、巨细胞病毒+呼吸道合胞病毒感染率较高，均为18.5%，见表2。不同性别、病情严重程度患儿混合感染发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；不同年龄、发病季节患儿混合感染发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中0～1岁、＞1～3岁患儿混合感染发生率分别高于＞3～6岁、≥7岁患儿，差异有统计学意义（P＜0.05）；秋季发病患儿混合感染发生率低于春季、夏季发病患儿，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 92例混合感染患儿病原体分布情况Table 2 Distribution of pathogens in 92 children with mixed infection

表3 不同临床特征患儿混合感染发生率比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of incidence of mixed infection in children with different clinical features

（续表3）

2.3 病原体分布与临床特征

2.3.1 不同性别患儿病原体检出率比较 不同性别患儿病毒、巨细胞病毒、EB病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒、细菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、衣原体检出率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；男性患儿肺炎克雷伯菌检出率低于女性患儿，肺炎支原体检出率高于女性患儿，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 不同性别患儿病原体检出率比较〔n（%）〕Table 4 Comparison of pathogen detection rate in children with different genders

2.3.2 不同年龄患儿病原体检出率比较 不同年龄患儿EB病毒、鼻病毒、细菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、衣原体检出率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；随着年龄增长，患儿病毒、巨细胞病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感嗜血杆菌检出率呈下降趋势，肺炎链球菌、肺炎支原体检出率呈上升趋势（P＜0.05），见表5。

表5 不同年龄患儿病原体检出率比较〔n（%）〕Table 5 Comparison of pathogen detection rate in children with different ages

2.3.3 不同发病季节患儿病原体检出率比较 不同发病季节患儿巨细胞病毒、EB病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒、细菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌、衣原体检出率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；不同发病季节患儿病毒、肺炎支原体检出率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中秋季、冬季发病患儿病毒检出率分别高于春季、夏季发病患儿，冬季发病患儿病毒检出率高于秋季发病患儿，差异有统计学意义（P＜0.05）；冬季发病患儿肺炎支原体检出率分别低于春季、夏季发病患儿，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 不同发病季节患儿病原体检出率比较〔n（%）〕Table 6 Comparison of pathogen detection rate in children with different onset seasons

2.3.4 不同病情严重程度患儿病原体检出率比较 不同病情严重程度患儿病毒、巨细胞病毒、EB病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、细菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌、衣原体及肺炎支原体检出率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；重症患儿鼻病毒、流感嗜血杆菌检出率高于轻症患儿，差异有统计学意义（P＜0.05），见表7。

表7 不同病情严重程度患儿病原体检出率比较〔n（%）〕Table 7 Comparison of pathogen detection rate in children with different disease severity

3 讨论

WHO统计资料显示，肺炎是儿科最常见的疾病之一，同时也是世界上5岁以下儿童死亡的第一位病因［6］。在美国，CAP每年发病人数达300万～500万，平均病死率为8.8%～15.8%［7］；而在我国，儿童CAP年发病率为0.06～0.27次/人，每年约有2 000万儿童罹患肺炎，其中35万5岁以下儿童因肺炎死亡，这严重危害到儿童的健康［8］。近年随着疫苗的广泛接种和抗生素的广泛使用，儿童CAP发病率有所下降，治疗有效率不断提升，大多数患儿可通过经验性用药治愈。但由于抗生素的滥用及检测技术的不断改进，儿童CAP的病原体构成也发生了明显改变，这导致经验性用药有时无法有效控制感染。而定期分析CAP的流行病学特征及病原体构成，可有预见性和针对性地选用合适的抗菌药物，进而利于患儿康复并减少耐药菌的产生［9］。

本研究结果显示，494例患儿中447例检出病原体，病原体检出率为90.5%，其中单一感染者占79.4%，单一病毒感染者占38.9%，单一细菌感染者仅占15.7%，与彭经纶等［10］病原学研究结果基本一致；随着年龄增长，细菌感染率偏低，流感嗜血杆菌检出率随年龄增长而降低，学龄儿童肺炎链球菌检出率明显低于学龄前儿童，考虑与近年来儿童肺炎链球菌多价疫苗和流感嗜血杆菌疫苗的推广有关；447例检出病原体的患儿中，92例为混合感染，占20.6%，与NOLAN等［11］、JIANG等［12］报道的儿童CAP混合感染率为16.02%～24.63%相接近。陈振辉等［13］通过分析儿童重症CAP病原体分布发现，混合感染多见于细菌和病毒的协同感染，而本研究以两种病毒协同感染较为多见，分析其原因可能与新型冠状病毒肺炎防控期间患儿发病后多选择在家自行服用抗生素有关。本研究进一步分析不同临床特征患儿混合感染发生率发现，0～1岁、＞1～3岁患儿混合感染发生率分别高于＞3～6岁、≥7岁患儿，秋季发病患儿混合感染发生率低于春季、夏季发病患儿，提示对于3岁以下CAP患儿及春夏季发病的CAP患儿应进行多重病原体联合检测，及时发现混合感染，以避免患儿发生严重并发症。

本研究结果显示，男性患儿肺炎克雷伯菌检出率低于女性患儿，肺炎支原体检出率高于女性患儿，但该结果在其他文献中未提及，考虑可能与本研究样本量较小有关，具有一定偶然性。肺炎支原体是引起儿童肺炎的常见病原体。CHEN等［8］进行的一项5年调查结果显示，1～3岁儿童肺炎支原体感染患病率为5.99%，3～6岁儿童肺炎支原体感染患病率为17.11%，6岁以上儿童肺炎支原体感染患病率为20.94%，随着年龄增长儿童肺炎支原体患病率逐渐升高，本研究结果与之一致。分析其原因可能如下：婴幼儿感染肺炎支原体时临床症状常不典型，容易被忽视；而儿童感染肺炎支原体后多以咳嗽为典型症状，在感染初期就容易被发现。另外，肺炎支原体感染常出现群体发病，在幼儿园、学校中传播风险较高，这也是学龄前及学龄期儿童肺炎支原体感染发病率较高的原因之一。德国研究表明，肺炎支原体感染与气温呈正相关，在高温环境中肺炎支原体可以形成较大的气溶胶，使其存活时间延长，进而增加感染概率［14］。因此，肺炎支原体感染多见于气候较为湿润、炎热的春夏季。

本研究结果显示，秋季、冬季发病患儿病毒检出率分别高于春季、夏季发病患儿，冬季发病患儿病毒检出率高于秋季发病患儿，提示CAP患儿病毒感染多见于冬春季，与国内外研究结论基本一致［15-16］；且随着年龄增长，患儿巨细胞病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒检出率呈下降趋势，主要原因为年龄较小的患儿身体功能和免疫系统尚未发育完全，对病毒的抵抗能力较弱［10］。鼻病毒是上呼吸道感染的重要病原体，常存在于人体鼻腔内，容易导致低龄儿童CAP。陈翊等［17］通过分析广州地区儿童CAP病原学发现，鼻病毒位列第二位。凌莉等［18］研究结果显示，鼻病毒在SCAP患儿中的检出率最高，占23.6%，且其是SCAP的独立病因。本研究结果显示，重症患儿鼻病毒检出率高于轻症患儿，提示鼻病毒感染导致的儿童CAP容易进展为SCAP，应引起临床重视。

综上所述，病毒仍是儿童CAP的主要病原体，其次为肺炎支原体；儿童CAP混合感染者占比较高，尤其是0～3岁儿童；随着年龄增长，患儿病毒感染率降低、肺炎支原体感染率升高；病毒感染多见于秋冬季，而肺炎支原体感染多见于春夏季；鼻病毒感染导致的儿童CAP容易进展为SCAP。但本研究为单中心、回顾性研究，可能存在一定偏倚，所得结论仍有待扩大样本量研究进一步证实。

作者贡献：王丽进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析，文章的质量控制及审校，撰写、修订论文，并对文章整体负责、监督管理；邓清秀进行数据收集、整理、分析；于玉梅进行结果分析与解释。

本文无利益冲突。