超声评估膈肌功能对机械通气患者撤机结果的预测分析

刘爱颖

天津市第四中心医院ICU 300140

机械通气是重症监护病房(ICU)较为常见的辅助治疗技术，能够有效维持患者气道通畅，改善患者低氧症状，从而降低患者病死率。撤机是机械通气治疗不可缺少的一个环节，临床实践过程中发现有20%～25%的患者会出现撤机失败情况，严重影响患者预后转归[1]。膈肌是人体重要的呼吸肌，膈肌功能受损极易加重呼吸机负担，从而加大撤机难度，导致撤机失败[2]。因此，全面评估机械通气患者的膈肌功能至关重要。自主呼吸实验是目前临床上较为常用的预测撤机时机方法，此种方法虽然能够准确评价患者完全耐受自主呼吸的能力，但无法评估患者膈肌功能情况，因此，其准确性受到越来越多的争议。超声由于具有安全、无创等优势，近年来已广泛应用于重症患者膈肌功能评估中，临床应用时能够准确测量膈肌移动度(DD)及膈肌增厚分数(DTF)，从而预测撤机结果[3]。为最大限度提高机械通气效果，本文旨在探讨超声评估膈肌功能对机械通气患者撤机结果的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院ICU病房2020年8月—2021年8月接收的85例机械通气患者。纳入标准：(1)首次入住ICU病房；(2)呼吸机辅助呼吸治疗；(3)呼吸机使用时间>48h；(4)血流动力学稳定；(5)肺部炎症基本控制；(6)符合自主呼吸试验的撤机标准；(7)精神状态良好。排除标准：(1)无创机械通气；(2)合并气胸、纵隔积气等疾病；(3)合并神经肌肉源性疾病；(4)合并严重代谢类异常疾病；(5)多发肋骨骨折；(6)开胸术后；(7)膈肌瘫痪或出现矛盾运动；(8)48h内使用肌麻痹药物。撤机成功/失败的标准：撤机或拔管后，患者48h内无须机械通气治疗则表示撤机成功；撤机或拔管后，患者48h内需再次恢复机械通气治疗或者死亡，表示撤机失败。研究符合《赫尔辛基宣言》要求，所有患者均对研究知情同意。将85例患者根据是否撤机成功分为成功组(57例)与失败组(28例)，两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 两组患者均采用120min T管法进行自主呼吸试验，在通过自主呼吸试验后1h撤机，在尝试撤机前半小时接受膈肌功能超声检查，仪器为便携式彩色超声诊断系统(型号：索诺声M-Turbo，美国SonoSite公司)，检查时操作者协助患者取半卧位，床头抬高30°，将2～5MHz凸阵探头置于右锁骨中线或腋前线与肋弓下缘交界处，以肝脏作为膈肌透声窗，将探头指向膈顶，二维模式下选取最佳膈肌显影切面，M型超声下显示膈肌运动，取样线尽量与膈肌垂直，分别测量吸气末及呼气末膈肌膈肌幅度，根据公式计算DD，DD=吸气末膈肌幅度-呼气末膈肌幅度，然后在腋中线与肋腋前线平肋弓处测定吸气末、呼气末膈肌厚度，根据公式计算DTF，DTF=(吸气末膈肌厚度-呼气末膈肌厚度)/呼气末膈肌厚度×100%。每次测量3个不同位点计算平均值。连续观察2个呼吸周期，每位患者需在5min内完成超声检查。

1.3 观察指标 (1)膈肌功能指标：观察比较两组患者的DD水平、DTF水平，并于自主呼吸试验结束后，应用呼吸机监测患者自主呼吸频率(RR)，计算膈肌相关的浅快呼吸指数(D-RSBI)，D-RSBI=呼吸频率/DD。(2)膈肌功能指标对撤机结果的预测能力：将撤机失败作为状态变量，建立受试者工作特征(ROC)曲线分析，评估膈肌功能指标对撤机结果的预测能力。

2 结果

2.1 两组患者膈肌功能指标比较 成功组的DD、DTF水平显著高于失败组，D-RSBI水平显著低于失败组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者膈肌功能指标比较

2.2 膈肌功能指标预测撤机结果 ROC曲线分析显示，以DD≥11.4mm为最佳界值预测撤机成功，敏感性为77.65%，特异性为65.48%(P<0.05)；以DTF≥27.9%为最佳界值预测撤机成功，敏感性为97.28%，特异性为63.52%(P<0.01)；以D-RSBI≤1.73次/(min·mm)为最佳界值预测撤机成功，敏感性为76.28%，特异性为92.89%(P<0.01)，见表3。

表3 膈肌功能指标预测撤机结果

3 讨论

重症患者由于病情危重，常伴有不同程度的呼吸衰竭，一般需通过机械通气治疗来维持生命，但长时间通气治疗极易产生呼吸机依赖，从而造成撤机困难，并增加相关并发症发生率[4]。据调查[5]，约有30%的重症患者机械通气治疗时首次自主呼吸试验失败，约有15%的患者自主呼吸试验成功后被迫再次恢复机械通气治疗，且反复撤机失败患者的病死率明显增加。膈肌作为重要的机体呼吸肌，约承担机体70%的呼吸肌功能，膈肌功能障碍是机械通气患者撤机结果的重要影响因素[6]。因此，客观评价机械通气患者的评价膈肌功能至关重要。随着超声技术的发展，重症超声评估膈肌功能技术日益成熟，开始越来越受到重症病区医师的青睐。张声等[7]研究发现，对重症患者机械通气时给予超声膈肌功能评估，能够为呼吸机的撤离提供重要参考，有效改善撤机结局。

膈肌厚度是膈肌功能的主要评价之一，正常人群膈肌厚度一般为1.2～1.8mm，撤机失败患者的膈肌厚度通常高于正常水平，虽然测定膈肌厚度较方便，但单纯测定膈肌厚度易产生个体差异性，而测定DTF相对来讲结果更为客观可靠[8]。本文结果显示，成功组的DTF水平显著高于失败组。DD在患者膈肌功能评价中同样起着关键性作用，DD水平越高，患者自主呼吸恢复越佳，超声评估 DD 已日渐成熟，本文结果显示，成功组的DD水平显著高于失败组。浅快呼吸指数(RSBI)是以往临床上用来预测撤机结果的重要指标，但其在预测过程中 VT参数干扰因素较多，容易产生较大的偏差。有研究表明[9]，D-RSBI对撤机结果的诊断效能与RSBI相当，但其诊断采用的参数较RSBI更为客观，故将D-RSBI用于临床检测中，能够有效避免外界因素的干扰，从而保证预测准确性。本文结果显示，成功组的D-RSBI水平显著低于失败组。ROC曲线分析显示，DD、DTF、D-RSBI等膈肌功能指标预测撤机成功均具有较高的敏感性与特异性，且DD、DTF预测的敏感性均高于特异性，而D-RSBI预测的特异性则高于敏感性，进一步证实了膈肌功能指标对撤机结果的预测价值。此外，慢性炎性反应、心功能储备较差等亦会在一定程度上影响机械通气患者的撤机结果。因此，临床治疗时还需加强对患者的感染控制，积极消除患者的炎症反应，对心功能储备较差者撤机前可给予强心利尿剂治疗，以便改善患者心功能，提高撤机成功率。

综上所述，膈肌功能指标对重症患者撤机结果具有较高的预测能力，机械通气治疗时给予膈肌功能超声评估，能够有效提高撤机成功率，值得临床推广并应用。需注意的是，超声评估技术要求较高，稍有不慎就会出现偏差，因此，需加强对操作者的专业能力培训，以保证预测准确性。