胃食管反流病与功能性胃灼热重叠发病的食管动力学分析

姜子晔 徐晓红

（黑龙江省医院消化内科，黑龙江 哈尔滨，150001）

功能性胃肠病（FGIDs）又名胃肠道功能紊乱，病灶位于胃肠道，是具有较高临床发病率的消化系统病变，会导致患者出现功能性烧心、食管源性的功能性胸痛等症状，饮食不规律、胃肠道出现病理性改变及不良情绪等均是引起功能性胃灼热的主要致病因素。而胃食管反流病（GERD）是临床发病率较高的消化系统疾病之一，指胃内容物反流进入食管，引起的一系列食管症状与食管外并发症，且该疾病的经典临床症状有胃灼热、反酸、吞咽疼痛及吞咽困难等，并且该疾病会对患者的黏膜组织造成不同程度的损伤，从而增加罹患食管癌的风险。胃食管反流主要是由于抗反流结构和功能受损，食管下括约肌一过性松弛，也可由于食管清除作用降低后食管黏膜的抵御能力也逐渐降低导致，部分患者甚至可引起食管炎等并发症，造成食管黏膜功能严重受损。据2018年颁布的《胃食管反流病里昂共识》显示，根据患者既往史判断临床疾病的诊断结果不够准确，胃肠病学专家在针对疑似GERD患者进行临床诊断时也无法取得较高的临床确诊率。2019美国GERD指南指出，不是所有对质子泵抑制剂（PPI）治疗有反应的患者都是GERD，由于PPI试验具有操作便捷、检查费用低廉等特点，被广泛应用在临床中，致使造成GERD过度诊疗与PPI试验过度使用的不良局面。本研究即针对本课题研究检测标准按照罗马Ⅳ和2018里昂共识在复杂、易于混淆的GERD和FH的诊治难题上进行科学检测（高分辨率食道体功能检测和新的阻抗测量方法（基线阻抗，后横流吞咽引起的蠕动波指数、脑梗死等）方法可以对患者病情做出准确的诊断评定和分析判断，对达到鉴别诊断和指导临床用药以及避免治疗失败及有效预防复发都具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为前瞻性研究，选取2020年1月～2021年12月在黑龙江省医院就诊的GERD典型症状患者以及FH患者中随机抽取100例患者的临床资料，按照随机表表法对患者进行分组，按照罗马Ⅳ诊断标准和里昂共识对研究对象进行诊断与专科检查。研究对象中男性43例，占43.00%；女性57例，占57.00%。其中GERD组52例，年龄18～60岁，平均年龄（39.51±13.05）岁；病程3～26个月，平均病程（12.04±2.37）个月。FH组28例，年龄21～57岁，平均年龄（39.54±13.21）岁；病程3～26个月，平均病程（12.33±2.32）个月。有重叠症状可能存在组20例，年龄22～57岁，平均年龄（39.43±13.11）岁；病程3～26个月，平均病程（12.11±2.42）个月。将三组研究对象的一般资料进行对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。所有研究对象均知晓本研究内容，自愿签署知情同意书，且本研究经黑龙江省医院医学伦理委员会审核后获批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①年满18周岁；②出现胃灼热、烧心反流症状至少6个月，每周至少发作2次；③胃镜检查为反流性食管炎（RE）；④食管黏膜未见异常；⑤近一周未服用抑酸和促动力药物。

排除标准：①有精神因素，如抑郁症等引起的烧心反流症状；②有食管裂孔疝、胸部或上消化道手术史；③有严重心脑肺肾、血液和缔结组织等疾病者；④有主要的食管运动障碍疾病者。

1.3 方法

按照罗马Ⅳ诊断标准与里昂共识对研究对象进行诊断与专科检查，即对三组患者均实施食管高分辨率测压检查、内镜检查及24 h试管多通道腔内阻抗pH（MII-pH）检测。其中罗马Ⅳ提出了反流高敏感用于诊断一些患者的酸反流属于正常范围，但对生理性反流很敏感，因此出现烧心症状，以与FH功能性胃灼热甚或非糜烂性反流病（NERD） 相鉴别。其中“里昂共识”提出AET （酸暴露时间） ＜4%为生理性反流，AET＞6%可确诊为病理性反流，4%～6%为中间值。已经明确反流事件 ＞80次/24 h为异常反流，反流事件 ＜40次/24 h为生理性反流，40～80次/24 h为中间值。当AET为4%～6%无法明确诊断GERD时，反流事件可辅助诊断。HRM检查是使用36通道固态高分辨率食管测压导管作为检查设备，将通道间距调整为10 mm，导管外直径42 mm，并在患者进行检查前一周，叮嘱患者停止服用对食管动力产生影响的药物，并在检查前禁食8 h，在检查过程中，指导患者采取平卧位，并详细记录患者的30 s静息状态、10次5 mL水吞咽及1次10 mL水连续吞咽时食管括约肌压力及食管体部运动情况。内镜检查为应用电子胃镜（生产企业：日本奥林巴斯公司，型号：GIF-H260）作为检查设备，叮嘱患者在接受检查前应保持空腹状态至少6 h。24 h试管多通道腔内阻抗pH（MII-pH）检测为应用24 h 多通道腔内阻抗 pH 联合监测系统（生产企业：荷兰MMS公司）作为检查设备，叮嘱患者在接受检查前一周停止服用会对食管动力及胃酸产生影响的药物，并在检查当天保持6 h以上空腹状态，并叮嘱患者详尽记录生活信息，如进食时间及卧床时间、烧心及反流时间等，并在24 h检测结束后将患者的生活信息录入计算机系统内，并应用荷兰 MMS 公司对应的测量系统和软件进行数据分析，含食管基线阻抗、24 h pHDeM评分、最长反流时间（acid expose time， AET）及立卧位AET。

1.4 观察指标

比较三组患者的一般人口学调查结果、胃食管反流病自测量表（GERD-Q）问卷评分（分数超过8分则提示患者伴有疾病）、食管下括约肌（LES）静息压（正常值：10～30 mmHg）、上食管括约肌残余压（UES残余压）、LES长度、食团内压、EGJ收缩指数、远端收缩积分水平（既往CC规定的DCI计算区域是指从压力移行带至LES上端边缘、收缩压超过20 mmHg的区域，即第2、3收缩节段所在的时空范围）、胃肠症状评分量表（GSRS；量表总分为112分，分数越高表示症状越严重）评分及无效蠕动发生率。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 三组患者一般人口学调查结果比较

三组患者一般人口学调查结果显示，差异有统计学意义（P＜0.05）。如表1。

2.2 三组患者的GERD-Q问卷评分比较

三组患者的GERD-Q问卷评分显示，差异无统计学意义（P＞0.05）。如表2。

2.3 三组患者的食管下括约肌（LES）静息压、EGJ收缩指数、远端收缩积分水平、GSRS评分及无效蠕动发生率比较

FH组的食管下括约肌（LES）静息压高于GERD组，FH组的EGJ收缩指数高于GERD组与有重叠症状可能存在组，FH组与有重叠症状可能存在组的远端收缩积分水平（DCI）高于GERD组，FH组与有重叠症状可能存在组的无效蠕动发生率、UES残余压、LES长度、食团内压低于GERD组，且FH组的胃肠症状评分量表（GSRS）评分低于GERD组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。如表3。

3 讨论

GERD作为临床中发病率较高的动力障碍性疾病，是最常见的消化系统疾病之一，在我国GERD已经成为重要的公共卫生问题之一。它是由多种因素导致消化道动力障碍性疾病，是胃内容物反流入食管，引起的一系列食管症状和食管外并发症，会增加Barrett食管（BE）及食管腺癌等发生风险，严重影响患者的生活质量和心理健康，需要疾病的长期全程管理。GERD临床分类主要包括非糜烂性反流病（NERD）、反流性食管炎（RE）和BE。本课题综合地选用2018里昂共识提出的新参数（EGJ-CI、MRS蝠动增强比率等），结合食管体部蠕动分型对GERD和FH的动力角度特征进行检测结果分析，课题成果可作为中国多中心食管动力研究的黑龙江省研究情况呈现，并对国际热点的前瞻性研究进行验证。

据当前临床经验显示，在我国，GERD现状具有发病率高、就诊率低、误诊率低、认知度低、治愈率低等特点，国内研究认为难治性胃食管反流病的常见原因存在与食管反流无关的食管功性疾病，需以确切的食管动力检查对GERD与FH进行鉴别与区分，以此指导临床诊治。目前认为常规胃镜、临床病史、问卷数据和抗分泌治疗反应不足以单独作出GERD的结论性诊断，确凿的证据包括晚期糜烂性食管炎（C-D级）、长段巴雷特黏膜、胃镜消化性狭窄以及动态pH或pH-阻抗监测远端食道酸暴露时间（AET）＞6%。动态反流症状监测可为疾病的确诊和治疗提供更充分的证据。内窥镜和pH监测结果不确定时，活检（病理组织学评分，细胞间隙扩大），运动评估（下食管括约肌，裂孔疝和高分辨率食道体功能检测）和新的阻抗测量方法（基线阻抗，后横流吞咽引起的蠕动波指数）等辅助检测方法可以对患者病情做出准确的诊断。基于“里昂共识”与“波尔图共识”，提出阻抗-pH值监测是诊断GERD的“金标准”，并且重点阐明了阻抗-pH值监测部分新参数的定义和临床价值。根据本次研究结果是数据表明，FH组的LES静息压高于GERD组，FH组的EGJ收缩指数高于GERD组与有重叠症状可能存在组，FH组与有重叠症状可能存在组的远端收缩积分水平高于GERD组，FH组与有重叠症状可能存在组的无效蠕动发生率、UES残余压、LES长度、食团内压低于GERD组，且FH组的胃肠症状评分量表（GSRS）评分低于GERD组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，GERD患者测定结果主要表现为LES静息压降低、EGJ屏障功能下降和食管体部蠕动异常等食管动力异常（无效蠕动增多）；FH患者的EGJ屏障功能改变（也可能存在部分EGJ屏障功能下降、或可能存在功能性胃灼热与GERD重叠的功能改变，如食管高敏感和食管高警觉），但没有食管体部蠕动异常。对于存在FH与GERD重叠的功能改变需进一步细化分析，如对出现食管反流高敏感与食管高警觉的检测分析，根据多种功能性食管疾病的动力情况，获取客观证据。