经皮椎间孔镜椎间盘切除术与经椎间孔椎体间融合术治疗腰椎间盘突出合并椎管狭窄症的疗效

步国强，郝为民，刘玉亮，宋国华

（菏泽市立医院脊柱外科，山东 菏泽 274000）

近年来，随着人们工作习惯的改变和手机的普及，因久坐导致腰椎间盘突出症的发病率明显升高，而椎间狭窄是腰椎间盘突出症的常见并发症。腰椎间盘突出合并椎管狭窄症具有病情不稳定的特点，采取保守治疗无法根治，提倡给予手术干预，治疗原则为缓解椎管狭窄，改善神经根受压迫，强化脊柱稳定性[1]。随着医疗设备发展以及微创理念的推广，如何减少外科手术操作对患者机体损伤成为临床重点课题。经皮椎间孔镜椎间盘切除术、颈椎间孔椎体间融合术是临床治疗腰椎间盘突出合并椎管狭窄症的常用术式，但目前对于两者的临床研究相对较少。基于此，本研究选取2019年4月至2021 年4 月本院收治的64 例确腰椎间盘突出合并椎管狭窄症患者作为研究对象，旨在探讨经皮椎间孔镜椎间盘切除术与经椎间孔椎体间融合术治疗腰椎间盘突出合并椎管狭窄症的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019 年4 月至2021 年4 月本院收治的64 例确腰椎间盘突出合并椎管狭窄症患者作为研究对象，按随机数字表法分为A组和B组，每组32 例。A 组男21 例，女11 例；年龄57～74 岁，平均（65.85±4.95）岁；病程7～23个月，平均（11.51±2.65）个月。B组男23例，女9例；年龄56～76岁，平均（66.24±4.91）岁；病程7～21 个月，平均（11.47±2.56）个月。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究已通过本院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①临床表现符合腰椎间盘突出症诊断标准[2]；②并发症椎管狭窄；③保守治疗无效；④患者及家属均知情同意并签署知情同意书。排除标准：①合并恶性肿瘤；②合并严重骨质疏松；③无法耐受手术者。

1.3 方法

1.3.1 A 组 采用经皮椎间孔镜椎间盘切除术：患者术中保持仰卧位，术者在患者体表棘突正中位置做标记线，在髂骨区域做对应轮廓线，在准备手术的椎间盘处借助C 型臂X 线透视机做平行线，在椎间隙水平位经过椎间孔位置做斜线，斜线与椎间隙水平线两者交叉处作为穿刺点。常规消毒铺巾，对穿刺点给予1%利多卡因浸润麻醉，透视条件下开始穿刺，至下一节段椎体上关节突肩位置时给予1%利多卡因浸润麻醉，于两个关节传入导引导丝并拔出穿刺针。在穿刺点做0.8 cm 切口，置入椎间孔镜扩张套筒、环锯沿导引导丝，借助椎间孔镜确认患者关节区域突起的软组织，用髓核钳抓起软组织，并能直接观察关节突骨质，用环锯旋转切割处理，完成切割后取出骨质、环锯。完成上述操作并取出切割的骨组织后，在关节突空位置入孔镜套管。借助椎间孔镜通过硬膜囊背侧抓取黄韧带，缓解背侧压力。黄韧带无法对背侧产生压力，转移孔镜套管至神经根外侧，在透视环境下将孔镜套管尖端移动至正位，未超过棘突连线，侧位未超过椎体后缘连线位置，松解神经根入口所有路径，能直接观察硬膜囊随着呼吸搏动变化为止。确认神经根压迫背解除后缝合切口。

1.3.2 B组 采用经椎间孔椎体间融合术：患者术中保持俯卧位，术者与患者确认病变节段椎间隙位置，借助C 型臂X 线透视机观察病灶状态。术前为患者行全身麻醉，常规消毒，选脊柱后正中线位置作为手术切口，切口长度为8 cm，逐层分离皮下组织，完全暴露关节突后置入双侧椎弓根螺丝钉，在透视条件下确认螺丝钉的位置是否满足条件。椎板咬骨钳咬除病变位置的上关节突下部、下关节突全部、侧部分椎板，然后切除椎间隙髓核，确认是否压迫、松弛神经根等情况，确认无问题后在椎间隙前部置入骨粒，放入合适的融合器。确认连接棒的连接状态，加压固定，置入引流管，逐层缝合切口皮肤。

两组术后根据需求给予对应的治疗干预，如防脱水、抗感染等，医嘱患者术后3个月内禁做刺激腰部运动。

1.4 观察指标 ①手术指标：包括切口长度、手术时间、住院时间及日常生活恢复时间。②腰椎功能：两组采用Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）、日本骨科协会评估治疗（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评估患者术前及术后6 个月腰椎功能。ODI 总分50 分，由10 个问题组成，ODI 评分越高表示患者腰椎功能障碍越严重。JOA 总分29 分，JOA 评分越低表示患者腰椎功能恢复越差[3-4]。③手术疗效：两组均进行为期1 年随访，在末次随访中评价手术疗效。优，患者腰腿疼痛症状完全消失，未对正常生活造成影响；良，患者腰腿疼痛症状偶尔出现，但未影响正常生活工作；可，患者相关症状缓解，但需配合止痛药物；差，患者疼痛症状无改善，甚至更严重[5]。优良率=（优+良+可）例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料以“±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 A 组切口长度、手术时间、住院时间及日常生活恢复时间均短于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术指标比较（±s）Table 1 Comparison of operation indexes between the two groups(±s)

表1 两组手术指标比较（±s）Table 1 Comparison of operation indexes between the two groups(±s)

组别A组B组t值P值例数32 32切口长度（cm）0.76±0.13 8.03±0.68 67.199 0.000手术时间（min）68.14±1.54 86.13±1.87 47.069 0.000住院时间（d）5.31±1.25 12.56±1.43 24.176 0.000日常生活恢复时间（d）15.25±1.49 31.68±3.56 27.163 0.000

2.2 两组手术疗效比较 术前，两组ODI、JOA 评分比较差异无统计学意义；术后，两组ODI 评分均低于术前，JOA 评分均高于术前，且A 组ODI 评分低于B 组，JOA 评分高于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组腰椎功能比较（±s，分）Table 2 Comparison of lumbar spine function between two groups(±s,scores)

表2 两组腰椎功能比较（±s，分）Table 2 Comparison of lumbar spine function between two groups(±s,scores)

注：ODI，Oswestry 功能障碍指数；JOA，日本骨科协会。与本组术前比较，aP＜0.05

组别A组B组t值P值例数32 32 ODI术前72.18±2.15 72.23±2.09 0.105 0.916术后15.09±1.61a 15.84±1.32a 2.272 0.023 JOA术前14.38±0.49 14.46±0.37 0.821 0.414术后23.16±1.28a 22.28±1.04a 3.365 0.001

2.3 两组手术疗效比较 A 组优良率为93.75%，高于B 组的68.75%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组手术疗效比较[n（%）]Table 3 Comparison of surgical efficacy between the two groups[n(%)]

3 讨论

腰椎管狭窄合并腰椎间盘突出症是临床发病率较高的病症，好发于中老年人，有研究显示，40%老年人患有腰椎管狭窄合并腰椎间盘突出症[6]。患者临床症状为腰部异常、腰酸腿痛、功能障碍等，常见于腰骶区域，患者会出现腰椎不稳的情况，受到外力影响时纤维环会出现破裂，而髓核向外突出，否则患者无法正常伸展，出现间歇性跛行等症状，影响患者健康，不利于其正常工作生活[7]。腰椎间盘退行性病变诱发的纤维环坚韧度受损、椎节失稳等是导致腰椎间盘突出症的主要原因，而老年人骨质疏松、椎间隙变窄、关节突处骨质增生是导致并发椎管狭窄症的重要因素[8]。手术是治疗腰椎间盘突出症的主要手段，其目的在于解除神经根压迫，提升脊柱稳定。

经皮椎间孔镜椎间盘切除术具有微创、效果好、恢复快等优势。本研究结果显示，A组切口长度、手术时间、住院时间及日常生活恢复时间均短于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后，A 组ODI评分低于B 组，JOA 评分高于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A 组优良率高于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），与张慧杰等[9-12]研究结果一致。经皮椎间孔镜椎间盘切除术采取局部麻醉方式，术中患者能反馈自身感受调整穿刺针角度，防止出现神经组织受损的情况，另外，经皮椎间孔镜椎间盘切除术在穿刺后将突出髓核直接作为靶点，操作简单，利于缩短手术时间，具有良好临床应用价值。

综上所述，腰椎间盘突出症合并椎管狭窄症患者应用经皮椎间孔镜椎间盘切除术治疗效果显著，降低患者机体创伤程度，缩短住院时间，促进患者康复且经济适用，值得临床推广。