壮医针药联合治疗膝骨关节炎30例临床观察

黄肖华 冯英华 李金溢 孙 斌 王广亮 袁鸿宇 孙 权

1.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023；2.广西中医药大学,广西 南宁 530001

骨关节炎壮医病名为“骆芡”[1]，是中老年常见病之一。随着人口老龄化，膝骨关节炎发病率日趋上升，严重影响患者的生活质量[2]。传统壮族人民聚居地多在我国大西南地区，形成了有地方民族特色的壮医药，因日常劳作多在山路间行走，膝骨关节炎发病率高。在劳动生产中经长期实践应用壮医药治疗膝骨关节炎形成了有明显特色的治疗方法，临床疗效良好。本研究采用壮医药的针刺疗法、以壮药为主的药物内服、外洗，从体表、体内、表里间同时施加治疗措施的三联治疗方法治疗膝骨关节炎，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年11月至2021年3月我院骨科或壮医科门诊或住院就诊的患者60例，随机分为对照组和观察组各30例。对照组中男11例, 女19例 ;年龄最大 75岁, 最小50岁,平均(61.3 ± 4.2) 岁；病程最短30天， 最长36月，平均(8.9±3.9)月。观察组中男12例,女18例 ;年龄最大 75岁, 最小50岁,平均(62.1 ± 4.8 )岁；病程最短31天，最长37月，平均(10.5±4.1)月。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较表

1.2 诊断标准 西医诊断标准采用《骨关节炎诊疗指南( 2018 年版)》[3]对膝骨关节炎的诊断标准：①近1个月内反复的膝关节疼痛；②X线片(站立位或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节边缘骨赘形成；③年龄≥50岁；④晨僵时间≤30 min；⑤活动时有骨摩擦音(感)；满足诊断标准①+(②、③、④、⑤)条中的任意2条)可诊断膝关节骨关节炎 。壮医诊断标准参考《骨关节炎诊断及治疗指南》关于痹证的诊断标准[4]和《22个专业95个病种中医诊疗方案》中关于膝痹的诊断标准[5]。壮医膝骨关节炎(“骆芡”)分型及研究纳入病例标准：遵循壮医基本理论，参照梁华新[6]、庞声航[7]经验，按照就诊时患者临床症状、体征及舌质、舌苔、脉象表现，将膝骨关节炎(“骆芡”)分为阳证和阴证两种证型。具体如下：“骆芡”阳证：膝关节红肿热痛明显，痛有定处，或骨节肥大，可有结节状物，伴关节屈伸不利，舌质红，苔薄黄或黄腻，或舌有瘀斑，脉弦或滑；“骆芡”阴证：膝关节酸重疼痛或冷痛，或隐痛，过劳或遇寒加重，关节肿胀，肌肉或痿软无力，畏寒，或肢体发冷、关节皮肤晦暗，舌质淡，脉弦细或沉。

1.3 纳入与排除标准 本研究只纳入“骆芡”病阴证病例。纳入病例同时符合以下标准：①符合膝骨关节炎西医诊断标准及中医证候诊断标准的原发性膝骨关节炎患者；②年龄介于50岁～75岁之间，且符合壮医“骆芡”阴证标准；③近1周来大部分日子有膝关节疼痛，即为关节疼痛为症状发作期；④X线检查符合 Kellgren JH，Lawrence 影像学分级[8]为Ⅰ～Ⅲ级者；⑤患者自愿参加作为受试对象并签署知情同意书、能接受使用试验药物剂型者。排除标准 ：①年龄低于50岁和超过75岁以上者；②观察患膝为继发性膝骨关节炎者；③X线检查符合Kellgren JH，Lawrence 影像学分级为Ⅳ级者；④虽符合疾病诊断标准，但近1周膝痛逐渐减轻，即为症状处于缓解期者；⑤诊断虽符合膝骨关节炎，但辨证属于壮医“骆芡”阳证标准者；⑥合并有心脑血管、肝肾和造血系统等严重原发性疾病者，患有精神病或老年痴呆症患者；⑦对组成本研究药物已知成份过敏或属于过敏体质患者；⑧在近1个月内参加过其它临床试验研究者；⑨患膝皮肤有伤口或有溃疡者。

1.4 方法

1.4.1 对照组 艾瑞昔布片(江苏恒瑞医药股份有限公司，产品批号201201JT)0.1 g，口服，每日2次，饭后服，连用2周。

1.4.2 观察组 (1)壮医针刺“梅花穴+膝关常穴”，每日1次，同时“膝舒方”内服联合“膝痹外洗方”外洗患膝，每日1次。针具：一次性使用无菌针灸针(紫铜柄环柄针)，江苏医疗用品厂有限公司生产，规格0.25 mm×40 mm，批次2016007。针刺体位：选择卧位，包括仰卧、侧卧。取穴方法[9][16]：取壮医“梅花穴+膝关常穴”。梅花穴取穴：首先确定膝关节疼痛最明显处，再以最痛点为中心上下左右旁开 1.5 寸(中指同身寸)各取一穴；膝关常穴取穴： ①足三里：按手指同身寸取穴法，嘱患者屈膝，在小腿外侧膝眼下约三横指，距胫骨前嵴一横指处是穴；②阴陵泉：在屈膝或平卧位的患者小腿内侧，找到胫骨内侧髁与胫骨内侧缘间的凹陷处为阴陵泉穴；③阳陵泉：在屈膝、垂足患者的小腿外侧腓骨小头前下方凹陷处为阳陵泉穴。针刺治疗方法：针刺开始前患者避免空腹，取仰卧位为主，膝部可适当垫枕头，采用壮医针刺中手法直刺术，按“先上后下,先左后右”针刺顺序进针,针刺开始时注意询问患者感受及有无不良反应，进针后不进行提插捻转,留针30 min，注意保暖。每日1次，连用2周。(2)“膝舒方”内服。药物组成：柴胡30 g,红龙(蜈蚣)1 条，木瓜15 g,薏苡仁20 g,壮红花(红花)12 g,茯苓20 g,牛膝15 g,桃仁15 g,当归15 g,白芍20 g,羌活15 g,防风15 g。药物煎煮由我院中药房严格按内服中药汤剂相关规定制作，待药液冷却后装入2个无菌袋密封备用，每袋100 mL，使用时用沸水浸泡加热10分钟打开服用。每日1剂, 分早晚饭后2次服完，连用2周。(3)“膝痹外洗方”外洗患膝。药物组成：宽筋藤30 g,大叶千斤拔20 g,豆豉姜25 g,两面针20 g,半枫荷20 g,桂枝20 g,防风20 g,苏木25 g,制川乌15 g,制草乌15 g,艾叶15 g。药物煎煮由医院中药房严格按外洗中药相关规定制作冷却后装入无菌袋(500 mL)密封备用。使用时先加入本药1袋(500 mL)，再将沸水2000 mL倒入盆中摇匀，待药液温度适宜时将小毛巾浸泡后外洗患膝至药液变凉; 洗后药液保留，隔6小时后微波炉直接加热药液至100 ℃，待药液温度下降至合适后再用小毛巾外洗患患膝1次。每日1剂，外洗两次，连用2周。

1.5 观察指标 分别于开始治疗前及治疗2周后采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[10]对患膝关节疼痛程度进行评分，采用Lequesne指数评分方法对患膝关节功能情况进行评分。观察不良反应，主要是血常规、尿常规、大便常规及肝肾功能损害、心电图异常、胃肠道不适等和皮肤过敏等情况。

1.6 疗效判定 采用日本骨科协会评估治疗分数(Japanese Orthopaedic Association Scores,JOA)的评分方法对膝关节炎治疗前后疗效进行评分[11]。治疗前后均对每位患者进行以下评分(满分100分):膝关节疼痛(55分),其中，疼痛能否步行(30分)，疼痛能否上下楼梯(25分)；膝关节屈曲范围(35分)；膝关节肿胀(10分)。治疗前后JOA评分并综合计算百分数，改善率=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。临床治愈：JOA治疗后评分改善率>80%；临床显效:治疗后评分改善率>50%，≤80%；临床有效:治疗后评分改善率>20%，≤50%；临床无效：治疗后评分改善率≤20%。

2 结果

2.1 两组治疗前后 VAS 评分比较 治疗前两组间 VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后与治疗前VAS评分比较差异具有统计学意义(P<0.05)，观察组评分优于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后 VAS 评分比较 (分，

2.2 两组治疗前后Lequesne指数评分比较 治疗前两组间 Lequesne指数评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后Lequesne指数评分与治疗前比较差异具有统计学意义(P<0.05)，观察组评分优于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组Lequesne指数评分比较 (分，

2.3 两组临床疗效比较 治疗2周后对照组总有效率为 76.67%，观察组总有效率为96.67%，观察组优于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组临床疗效比较 [例]

2.4 不良反应比较 治疗过程无晕针病例；观察组使用外洗药物过程有1例出现轻度皮肤过敏，每次治疗后对症处理后缓解，没有中途退出病例；治疗前后进行的血、尿、粪便常规检查及肝肾功能、心电图检查均无明显改变。两组不良反应比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

3.1 壮医针刺法治疗膝骨关节炎的机理认识 骨关节炎壮医病名为“骆芡”[1]。膝骨关节炎是以筋骨肌肉关节酸痛、麻木、屈伸不利、肿大，甚则关节变形、行走困难为主症的一种疾病，属于壮医“风湿骨痛”类疾病[12]。壮医认为，“骆芡”的发病原因主要为邪毒入侵机体和人体正气不足引起。由于传统壮族先民多分布和聚居于亚热带，山林茂盛，气候潮湿，易受风、寒、署、湿等邪毒的侵害；当邪毒侵犯膝关节并客于肌表及筋肉气血，影响经过膝部的龙路、火路的通畅，导致膝关节道路及穴位不能发挥正常功能而发为痹症。因而壮医在治疗膝骨关节炎时，以解毒袪邪、疏通道路、补气祛瘀为基本大法。壮医一直以来都有重视外治、内外兼治的治疗特点。壮医针刺、壮药外用等成为治疗膝骨关节炎的特色方法。本研究正是基于壮医临床中有大量使用类似方法进行治疗，为进一步探讨、明确其临床疗效进行研究观察。以壮医针刺法刺激龙路、火路上的穴位，通过龙路、火路的传导和气血运行传至脏腑及身体的各部位，调整气血及脏腑功能，达到祛邪解毒补虚，恢复龙路、火路的通畅而达到治愈疾病的目的。壮医针刺治疗疾病的原理，林辰[13]认为是通过壮医针刺能畅通三道两路，促使机体动态平衡及天地人三气同步，从而达到人体康复的目的；黄汉儒[14]认为是通过壮医针刺激发人体正气，将阻滞于人体二路内的邪毒从体表上的特定气聚部位( 穴位) 拔出或驱出，使人体三气恢复同步而达到治愈疾病。因而针刺治疗“骆芡”病能达到解毒、排毒、祛瘀，提升人体正气，疏通三道两路，调节天地人三气同步的目的。

膝关节为龙路、火路网络中的重要环节[15]，膝关节的功能情况与膝部及相关穴位的功能是否正常关系密切，因而针刺治疗膝骨关节炎时如何正确取穴显得尤为重要。本研究中采用“梅花穴+膝关常穴”的取穴方法，是基于壮医患部取穴及经验用穴理论[16]和壮医针刺取穴基于以环为穴、以应为穴、以痛为穴、以灶为穴、以验为穴等理论[13]。膝骨关节炎主要症状表现为膝部疼痛，本研究中梅花穴是以患膝最痛点为中心上下左右取穴；“膝关常穴”取穴为足三里、阴陵泉、阳陵泉，均为通龙路、火路的穴位[16]，针刺这些穴位能迅速作用于两路，直达病灶，治疗效果明显且迅速，符合患者的心理要求，因而逐渐形成了壮医的特色疗法。

3.2 壮医针刺联合壮药内服外洗治疗膝骨关节炎的作用机理 膝骨关节炎(“骆芡”)为壮医骨伤科中的常见病，而临床中的“骆芡”患者多表现为“骆芡”阴证，因而本研究中进行的是“骆芡”阴证的临床观察。以壮药为主的“膝痹外洗方”外洗膝关节，使用制川乌、制草乌外洗基于壮医药善用毒药、以毒攻毒的用药特色，宽筋藤、大叶千斤拔、豆豉姜、两面针、半枫荷、桂枝、防风、苏木、艾叶等多为地道壮药，均为偏温性，有温通道路、祛风止痛的作用。整个外洗方基于“骆芡”阴证的临床表现而辨证组方。通过外洗，壮药的药力和热力直接作用于穴位及体表的龙路、火路，达到袪邪毒、通道路的作用，属于壮医药物外治排毒法中的药物熏洗法[17]。壮医针刺膝部梅花穴及膝关常穴，经体表刺入皮下，处于沟通表里的途径。针刺时直接作用于穴位、道路，沟通人体表里内外，达到排除邪毒、击发提升正气、疏通两路的作用。以壮药为主的“膝舒方”内服，则是通过内服药物作用于人体内的三道系统，三道系统通过反应点与两路横向联系，沟通三道两路网络系统，达到整体调整机体平衡的作用；内服方药中红龙为虫类药，属壮药中的血肉有情之品，有祛风止痛之功，也有补虚的作用[18]；壮红花有行气理气作用；柴胡有理气解郁功能；木瓜、茯苓、薏苡仁、羌活、防风有解湿毒、解风毒等功能；当归、白芍、牛膝、桃仁有补气祛瘀功能；内服方基于“骆芡”阴证的临床表现辨证组方用药。本方内服可归属于壮医内治祛毒法[12],能达到调气、解毒、祛瘀的目的。

本研究中对照组使用艾瑞昔布治疗也取得较好疗效。艾瑞昔布是一种非甾体消炎镇痛药，为选择性环氧合酶-2(COX-2)抑制剂，临床常用于治疗骨关节炎，达到缓解疼痛的目的；艾瑞昔布与传统非甾体抗炎药相比对消化系统和心血管系统等的不良反应虽然明显减少，但长期使用仍有发生胃肠道、心血管的疾病的风险[19]。由于膝骨关节炎是一种退行性疾病，多发生于老年人，且容易复发，经常服用艾瑞昔布等非甾体药物有一定的风险。本研究中观察组在缓解膝关节疼痛、恢复关节功能、临床疗效方面均有优于对照组的表现，其原因可能是基于三种治疗方法能充分发挥壮医药的优势，用药物外洗患膝、针刺膝部相关穴位、内服药剂调理，从体表、表里间及体内三个方向三种治疗手段同时治疗膝骨关节炎(“骆芡”阴证)，到能达排毒、调气、祛瘀、补虚等功能，恢复龙路、火路的通畅，天地人三气复归平衡，达到疾病治愈的目的。

综上，壮医针药联合治疗膝骨关节炎疗效较好，值得临床推广应用。