自体髂骨条植骨联合锁定钢板治疗Neer3/4型肱骨近端骨折的临床研究

张丽丹，梁晓艳

(成都上锦南府医院骨科，四川 成都 610000)

调查显示50岁以上人群中，肱骨近端骨折(PHF)发病率呈指数级增长[1]。老年患者多因骨质疏松导致骨折，青壮年多由车祸、高空坠落等高能量损伤导致。Neer3/4型PHF是一种不稳定、移位不明显的骨折类型，会增加缺血性坏死风险[2]。肱骨近端锁定钢板(LPHP)治疗是国际内固定协会根据人体肱骨近端生物力学以及解剖学特征设计出来的，利用锁定钢板的优势，维持骨折断端的稳定和血供，并允许早期锻炼[3]。但长期临床实践发现该方法仍存在一定缺陷，部分患者骨折中因为内侧皮质缺损较为严重，仅通过LPHP治疗难以维持内侧及关节面的稳定型[4]。为解决上述问题，我院在部分Neer3/4型PHF患者LPHP治疗中结合自体髂骨条植骨(AICG)[5]，并以单纯LPHP治疗作为对照，比较两种手术方法的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年4月至2021年4月我院诊治Neer3/4型PHF患者90例，纳入标准：①根据临床表现、CT和MRI等影响学检查确诊；②骨折类型为Neer3/4型；③美国麻醉医师协会(ASA)为Ⅱ～Ⅲ级；④未经处理或保守治疗无效。排除标准：①病理性骨折、骨肿瘤者及其他骨病者；②不能承受手术；③骨折前已丧失肩关节活动功能者；④术后随访失访人员。根据手术方法不同分为钢板组(44例)和联合组(46例)，两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

表1 两组基线资料比较

1.2 方法钢板组采用LPHP治疗。患者术前进行常规查体、实验室检查、影像学检查等，术前24 h给予抗生素。气管插管全麻后取仰卧位，肩关节前外侧作切口，逐层分离并显露肩关节和肱骨上端。清除骨折断端血肿、软组织，复位骨折端并固定。通过C形臂确定复位满意后，在前外侧放置一枚锁定钢板，钢板上段与肱骨大结节上缘距离5～8 mm。采用钻头在骨折短的接骨板上钻孔，采用锁定螺钉固定肱骨头的骨折块和骨折远端。再次通过C形臂观察螺钉固定情况，确认无误后常规缝合切口。术后给予心电监护，并将患肢前壁吊带悬吊于胸前，屈肘90°，密切观察患肢皮肤颜色、血供及引流液情况，术后给予常规抗生素。联合组采用AICG联合LPHP治疗。锁定钢板治疗及常规术前术后治疗同钢板组。在显露肱骨头、复位骨折端后，从髂骨处取骨，修剪为长梯形并放置于髓腔、肱骨头腔内骨缺损处，采用髂骨皮质骨嵌插在内侧皮质缺损处，并用克氏针对肱骨头和肱骨干进行临时固定。然后在前外侧放置锁定钢板，后续操作同钢板组。手术中应注意取自体髂骨后，不宜在空气中放置较长时间。

1.3 观察指标①围术期指标：包括术中出血量、手术时间、骨痂出现、骨折愈合及住院时间。骨折愈合判断标准参考相关文献[6]。②疼痛程度：采用视觉模拟疼痛(VAS)评分，总分为0～10分[7]，评估时间为术前、术后1、2、3个月。③肩关节活动度：于术前、术后6个月及1年检查肩关节活动度。④肩关节评分：于术前、术后1年采用Constant-Murley肩关节功能评分，该评分内容包括疼痛、日常活动、活动度以及肌力4个维度，共计100分，分值越高，肩关节功能越好[8]。⑤并发症：两组术后切口感染、骨折愈合延迟、不愈合、再骨折、螺钉或接骨板断板、螺钉或接骨板脱落等近远期并发症情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示，行重复测量方差分析或t检验；计数资料以n(%)表示，行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较联合组手术时间和术中出血量高于钢板组，但骨痂出现时间、骨折愈合时间及住院时间均较钢板组缩短(P<0.05)。见表2。

表2 两组围术期指标比较

2.2 两组疼痛程度比较术后2、3个月，两组VAS评分较术前明显降低，联合术后2、3个月的VAS评分低于钢板组(P<0.05)。见表3。

表3 两组疼痛程度比较 (分)

2.3 两组肩关节活动度比较术后6个月、1年，两组前屈上举、外展和内旋、外旋度数较术前提高，联合组术后6个月、1年的前屈上举、外展和内旋、外旋度数高于钢板组(P<0.05)。见表4。

表4 两组肩关节活动度比较 (°)

2.4 两组肩关节评分比较术后1年，两组疼痛、日常活动、活动度和肌力分值较术前明显提高，且联合组术后1年的疼痛、日常活动、活动度和肌力分值高于钢板组(P<0.05)。见表5。

表5 两组术前、术后1年肩关节评分比较(分)

2.5 两组并发症比较两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 两组并发症比较 [n(%)]

2.6 典型病例影像学特征患者因外伤后右肩部活动受限4h来院就诊，术前X射线片显示右肱骨近端有移位短缩(图1a)，诊断为右肱骨骨折，行肱骨近端骨折复位内固定治疗。术后X射线检查显示骨折断端对合良好，骨折线清晰(图1b)。

图1 典型病例影像图 a：术前；b：术后

3 讨论

手术是Neer3/4型PHF的首选治疗方式，其治疗原则是在保护骨折断端血供的同时保持稳定的内固定，以促进骨折愈合、功能恢复[9]。LPHP是通过内螺纹与螺钉尾部锁定对整体加压，达到促进骨折愈合的目的。王俊杰等[10]经临床实验证实LPHP用于Neer3/4型PHF具有较好的效果，可缓解疼痛、促进肩关节功能恢复。但另有研究显示仍有部分患者LPHP治疗失败，并认为内侧稳定性的确实是其决定性因素[11]。Neer3/4型PHF因相应骨折块的明显移位，血运破坏以及内侧皮质缺损严重，仅依靠单纯LPHP治疗可能难以维持内侧稳定性。故临床仍需寻找更好的可维持内侧稳定性，促进骨折愈合的手术方案。

AICG是可提供内侧皮质支撑的好方法。汪秋柯等[12]指出PHF患者多为老年人，骨质疏松较为严重，内侧无支撑会导致其无法分担应力，致使应力集中于螺钉和骨质之间，而疏松的骨质难以承受该应力，进而导致螺钉松动或从关节面切出。自体髂骨条的植入可有效提供内侧支撑，且完整的髂骨植入髓腔可提高螺钉的把持力。已有研究显示LPHP结合PHF应用效果良好[13]。本研究针对Neer3/4型PHF进行深入研究，结果提示AICG联合LPHP治疗对于Neer3/4型PHF可促进患者骨折愈合。分析其原因，单纯LPHP虽可促进骨折愈合，但也导致了应力遮挡，促使骨折线两端的骨质无相互应力作用，从而会导致区域性骨质吸收、骨不愈合，进而影响骨折愈合进程。而自体髂骨的置入可较好的弥补LPHP的缺点，通过与骨折端分担应力，促进骨重建过程以及应力刺激下的骨沉积，从而达到早期愈合[14]。本研究还通过对关节活动度、肩关节功能恢复情况的观察进一步探索其疗效，这也是本研究创新之处，结果AICG联合LPHP治疗可提高患者肩关节活动度，促进肩关节功能的恢复。一方面LPHP根据肱骨近端解剖涉及，可与肱骨近端良好贴附，且通过多方向的固定，对肱骨头产生良好的支撑，保护骨膜和肱骨血运，可促进关节活动度以及功能的恢复[15]。另一方面，自体髂骨中含有多种刺激骨质生长因子以及血管形成因子，前者可诱导成骨细胞、破骨细胞的分化，吸收失去活力的碎骨、硬化骨，防止内侧骨缺损的不愈合；后者可促进内侧皮质的血管重建，进一步促进肱骨近端血运的恢复，从而加速康复进程[16]。此外，髂骨可根据患者具体情况被修整为多种形状，尽可能的在螺钉、骨质之间形成更大面积的接触，增加其把持力。本研究结果还提示AICG联合LPHP治疗可减轻患者术后疼痛，减少并发症发生率。AICG不会发生排异反应和过敏反应，可尽可能减小对于机体的刺激，同时可通过促进肱骨头血运重建、增加内固定稳定性等减少术后并发症的发生[17]。

综上所述，AICG联合LPHP治疗在术后疼痛、骨折愈合和肩关节功能恢复方面均具有较好的效果。