卵泡期长方案和氯米芬微刺激方案对高龄卵巢储备功能减退患者体外受精-胚胎移植技术助孕结局比较

李 蓉，曾玖芝，曾 琴，刘伟信

(四川省妇幼保健院生殖中心，四川 成都 610091)

女性年龄是影响生育力及妊娠结局的独立危险因素，《中国高龄不孕女性辅助生殖临床实践指南》将≥35岁定义为女性生殖高龄的分界线[1]。随着三胎生育政策的放开，因各种原因不孕的高龄女性的数量显著增加，越来越多高龄不孕女性需要借助体外受精-胚胎移植技术(in vitro fertility，IVF)助孕。高龄、卵巢储备功能减退(decline ovary reserve，DOR)女性在试管婴儿周期中对促性腺激素无反应或反应差，周期取消率高、获卵少、胚胎质量差、着床率及临床妊娠率均低。微刺激方案因不需要降调、促排卵时间短、促性腺激素药物用量小、药费低廉，在我科常常用于高龄的DOR患者。近年来卵泡期长方案提高子宫内膜容受性、提高临床妊娠率在国内很多生殖中心普遍开展，但该方案是否适合高龄DOR患者没有统一的结论，本研究拟从获卵数、优胚率、临床妊娠率、周期取消率、治疗费用等方面对卵泡期长方案和微刺激方案进行比较，探讨卵泡期长方案在高龄DOR人群中应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料经本院伦理委员会批准，回顾性分析2018年6月至2020年6月本中心施行试管婴儿/单精子卵胞浆内注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)的226个周期，纳入标准： ① 35岁≤年龄<45岁；②符合DOR诊断的患者；③体重指数(BMI)17～24 kg/m2；④采用卵泡期长方案或微刺激方案；⑤卵泡期长方案行新鲜周期移植。排除标准：①复发性流产病史；②子宫肌瘤直径>4 cm或子宫肌瘤压迫内膜；③宫腔粘连；④既往3次及以上周期IVF失败史；⑤输卵管积水未行输卵管结扎或切除的。⑥子宫腺肌症或子宫内膜异位症。目前DOR定义并不明确[2，3]，本研究采用目前较公认的DOR标准，满足3项中任意2项即可诊断：窦卵泡(AFC)<6个；抗苗勒氏管激素(AMH)<1.1 ng/ml；促卵泡生成素(FSH)/促进黄体生成素(LH)>3.6[4，5]。其中卵泡期长方案127个周期(A组)、微刺激方案99个周期(B组)。两组患者年龄、不孕年限、BMI、AFC、基础FSH、基础雌二醇(E2)、AMH比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 超促排卵方案

1.2.1卵泡期长方案组 月经周期第2 d，皮下注射长效促性腺激素释放激素类似物(商品名：亮丙瑞林，上海丽珠制药)3.75 mg，注射28～40 d后根据超声及激素判断是否达到降调节标准(LH<5 mIU/ml、FSH<5 mIU/ml、E2<50 pg/ml、子宫内膜厚度<5 mm)，降调达标后启动Gn(150～300 U)，启动剂量结合患者年龄、BMI、窦卵泡数、AMH决定，超促排卵过程中复查阴道超声、E2 、LH、P水平了解卵巢反应及卵泡生长情况，及时调整促性腺激素用量、必要时加用人绝经期促性腺激素(HMG，珠海丽珠医药)直至HCG日。

1.2.2微刺激方案组 按照我科常规，于月经周期 2～3 d口服氯米芬(Clomiphene Citrate，CC，西南药业)100 mg qd，共5天，月经第4～5天起注射Gn 150～225 U/d，启动剂量根据患者年龄、BMI、窦卵泡数、AMH决定，根据卵泡生长情况及E2水平调整用药直至HCG日。

1.2.3扳机标准 当至少2个卵泡直接达18 mm或3个卵泡直接达17 mm时给予人绒促性素250 μg(rHCG，默克雪兰诺)+人绒毛膜促性腺激素2000 U(HCG，珠海丽珠制药)扳机。

1.2.4取卵、移植及随访 扳机后36～37小时取卵，IVF或ICSI受精，采用Istanbul共识进行胚胎分级评分，卵泡期长方案取卵后72小时选择形态学评分最高的l～2枚胚胎进行移植，微刺激方案中使用的氯米芬影响子宫内膜容受性，我科常规取卵后采用全胚冷冻，择期采用人工周期解冻移植。黄体支持方案方案按照本中心常规，从取卵后第一日开始持续应用14天，如血β-HCG阴性则停止用药，阳性则持续用药直到超声可见胎心后视具体情况给予减量。临床妊娠的诊断方法按照本中心常规(B超见卵黄囊、胚芽或胎心)，明确诊断临床妊娠后定期随访孕期情况及产科结局。

1.2.5 检测方法血清激素水平的测定：自然月经周期第2～3天早晨空腹抽血测定基础状态下性激素六项：FSH、LH、E2、泌乳素(PRL)、孕激素(progesterone，P)、睾酮(testosterone，T)、AMH，激素的测定采用全自动化学免疫发光法，FSH、E2和LH的批间变异系数及批内变异系数均小于5%。AFC的测量：采用PHIPHS-HD11XE阴道B超计数自然月经周期第2～3天的直径2～10 mm的AFC，经阴道探头频率为7.5～9 MHz，以双侧卵巢AFC相加总数为AFC。同一个患者的AFC的测量由两个生殖医生共同计数。

1.3 医疗成本计算成本计算以人民币(元)表示，费用标准参照四川省物价局相关规定及具体收费价格进行测算。因IVF患者均为门诊病人，故仅包括直接医疗成本，不包括间接发病、非医疗成本和无形成本。患者进入周期治疗后的直接医疗成本主要包括检查总费用(阴道B超费、激素检验费、挂号费、诊疗费)、药品费、手术费(取卵费、胚胎移植费、胚胎培养费)、实验室费用(胚胎冷冻费、解冻费、囊胚培养费)。因微刺激方案取卵后均全胚冷冻，本研究计算微刺激方案的费用所含胚胎冷冻解冻费用、移植费用为解冻移植周期的费用，卵泡期长方案组则计算新鲜移植周期费用。本研究的观察终点仅为移植一次的临床妊娠率，不包括多次取卵周期或多次解冻移植。

1.4 经济学分析主要采用成本效果分析法(cost-effectiveness analysis，CEA)[6]，以成本-效果比(Cost-effective ratio，CER)为评价指标。以“每获得一例妊娠”、“每获得一枚卵子”、“每获得一枚正常卵裂”、“每获得一个可利用胚胎”、“每获得一个优质胚胎”为效果单位，平均治疗成本(Cost，C)=每组总费用/总例数(或总获卵数、总正常卵裂数、总可利用胚胎数、总优质胚胎数)，总有效率(Effective，E)=妊娠周期数(或有获卵周期数、有正常卵裂周期数、有可利用胚胎周期数、有优质胚胎周期数)/总周期数×100%，成本效果比(Cost-effective ratio，C/E)=平均治疗成本/总有效率，表示单位效果所花费的成本。

1.5 统计学方法采用SPSS 24.0软件包对数据进行统计学分析。结果计量资料满足方差齐性条件时，以均数±标准差表示，采用独立样本t检验；不满足方差齐性条件，则采用非参数的Kruskal-Wallis检验；率的比较采用卡方检验或用Pearson卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者促排卵情况、胚胎情况及妊娠结局比较A组Gn总量、Gn天数、HCG日E2水平、获卵数、正常受精数、正常卵裂数、可利用胚胎数、优质胚胎数、可利用囊胚数均优于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者促排卵及胚胎情况比较

2.2 两组患者临床结局比较两组患者着床率、临床妊娠率、生化妊娠率、早期流产率、异位妊娠率、多胎妊娠率、周期活产率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但微刺激组无可利用胚胎周期更高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者临床结局比较

2.3 两组患者治疗成本比较A组的检查总费用、药品费、总费用均高于B组(P<0.05)；B组因取卵周期均全胚冷冻，较卵泡期长方案组增加了胚胎的解冻冷冻费用，故实验室费用高于A组(P<0.05)；但总费用A组高于B组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者助孕治疗费用比较 (元)

2.4 两组方案的有效率及成本效果比较A组正常卵裂率和可利用胚胎率较B组高,差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。A组单位效果的费用均低于B组(P<0.05)，见表6。

表5 两组方案有效率比较 [%(n)]

表6 两组方案的成本效果比较 (元)

3 讨论

高龄DOR患者行试管婴儿助孕成功率低、费用高，研究显示女性每增长1岁临床妊娠率减少1.5%[7]。四川属于中国的西部地区，医疗保障制度暂不涵盖不孕症领域，如何合理利用有限的医疗资源、降低相对高昂的不孕症医疗费用、让中低收入的高龄患者也享受到辅助生殖技术带来的福音，是医患双方乃至全社会共同关注的焦点。

最适合高龄DOR患者的超促排卵方案目前尚无定论。氯米芬(CC)和来曲唑是微刺激方案的常用药物，但最常用的微刺激方案还是CC联合尿促性素(HMG)[11]，故我科微刺激采用该方案。虽然获卵较常规方案少，但促排卵药物费用低廉，有较好的着床率和活产率[8～10]。但该方案因氯米芬的抗雌激素作用新鲜取卵周期不移植，增加了胚胎冷冻和解冻的费用、增加了等待的时间，所以是否是真正的成本-效果较好的方案存在争议。卵泡期长效长方案在早卵泡期使用一支全量(3.75 mg)的长效GnRHa能明显提高子宫内膜容受性、明显提高着床率、临床妊娠率和活产率，近年来在国内的生殖中心普遍开展[12,13]。但该方案需要降调节，高龄DOR患者可能发生垂体抑制过深、Gn使用剂量较大等风险。Baart等[14]认为大剂量的促性腺激素可能导致胚胎有丝分裂错误，虽然微刺激方案较常规刺激方案组获卵少，但微刺激方案使用Gn量少、时间短，更接近生理的状态，微刺激方案组胚胎的整倍体率高于常规刺激方案组。但另一篇纳入的2230个行胚胎植入前非整倍体检测和930个冷冻周期的回顾性研究发现，除了年龄，Gn剂量、时间、扳机日的雌激素水平并不影响胚胎的非整倍体率和活产率[15]。

本研究中卵泡期长方案组和微刺激方案组比较，获卵数、正常受精数、正常卵裂数、可利用胚胎数、优质胚胎数均显著增高，对于高龄卵巢储备功能下降的女性，获得更多的卵子和胚胎才是妊娠的重要前提，虽然随着Gn剂量的增加，胚胎非整倍体率有轻度的增高，但接受大剂量Gn刺激的女性可获得更多的卵子和胚胎，这种非整倍体率的轻度增高被更多可利用的整倍体胚胎抵消掉[16]。卵泡期长方案组的着床率、临床妊娠率、周期活产率和微刺激组比较虽然无统计学意义，但可看到有增高的趋势，可能因为以上指标均以“每移植周期”为分母，微刺激方案组和卵泡期长方案组比较，无可利用胚胎周期数明显增高(P<0.05)，故若以“每刺激周期”为分母，和卵泡期长方案组之间的差异会更明显。同时因研究时间所限，本研究仅比较了单次移植周期的临床结局，未比较累积妊娠率，卵泡期长方案组的可利用胚胎数和优胚数显著增高，理论上可以增加患者的累积妊娠率。

比较卵泡期长方案和微刺激方案成本效果的文章有限，只有两个方案分别和其它促排方案的比较。Blake等[17]比较了高孕酮促排卵方案和激动剂长方案的成本效果，因高孕酮方案不能新鲜周期移植增加了胚胎冷冻和解冻的费用，故成本效果并不比能够新鲜取卵移植的激动剂方案好，除非本来需要全胚冷冻的周期(如PGT或卵子冷冻)。Liu等[18]纳入了699例符合博洛尼亚卵巢反应不良患者的1058个周期，其中325个周期采用拮抗剂方案，374个周期采用微刺激方案。和微刺激方案比较，拮抗剂方案有更高的累积活产率、更短的达活产时间(times to live birth，TTLB)、相似的经济支出。不论是高孕酮促排卵方案还是微刺激方案，虽然促排卵药物费用低，但因增加了胚胎冷冻解冻的费用、增加了每获得一例活产的费用、同时延长了TTLB。本研究中也有类似的结果，长方案组正常卵裂率和可利用胚胎率较微刺激组高,差异有统计学意义(P<0.05)，两组间“妊娠率”、“获卵率”、“优质胚胎率”无统计学差异，但卵泡期长方案组有一个降低的趋势。故微刺激方案组虽然总费用较卵泡期长方案组低，但根据成本效果分析，卵泡期长方案组“每获得一例妊娠”、 “每获得一枚卵子”、“每获得一枚正常卵裂”、“每获得一个可利用胚胎”、 “每获得一个优质胚胎”所需成本均比微刺激组明显降低。而且本方案只计算了患者的直接医疗成本，卵泡期长方案组有新鲜周期移植的机会，减少患者反复到医院就诊的次数，降低了间接成本和隐形成本，同时缩短了TTLB，降低了胚胎冷冻解冻剂对胚胎可能存在的潜在影响。

综上，高龄DOR患者首次新鲜取卵周期中，卵泡期长方案可能更适合。本研究下一步将扩大样本量、完善实验设计,对不同方案用于高龄DOR患者的助孕结局进行更深入地探讨，为临床医生制定个体化的促排卵方案、提高患者临床妊娠率、减轻患者经济负担提供依据。