>腹腔镜下子宫切除术老年贫血病人发生术后谵妄的影响因素分析

纪玮玮 刘伟 饶丽华 苗民 陈斌 胡北

子宫是女性重要的生育器官，然而在临床工作中很多合并妇科疾病的病人常伴有异常的子宫出血，因而导致不同程度的贫血，尤以轻、中度贫血所占的病人比例最高。在全麻状态下，病人的脑氧饱和度显著下降，会对病人的神经功能造成不良影响，从而导致术后谵妄(post operative delirium，POD)的发生[1-2]。研究表明，相较于非老年病人，老年病人的POD发生率更高[3-4]。目前，国内外鲜有关于术前轻、中度贫血的老年病人行腹腔镜下子宫切除术POD的发生情况及其影响因素的报道，本研究选取297例术前血红蛋白为70～110 g/L的老年病人为研究对象，观察其行腹腔镜下子宫切除术POD的发生情况，并分析其影响因素，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年1月至2021年5月在我院行腹腔镜下子宫切除术术前血红蛋白为70～110 g/L的老年病人297例为研究对象，年龄60～81岁，平均(69.1±9.6)岁，体质量38～84 kg，平均(62.5±14.7)kg，其中，中度贫血(血红蛋白为70～89 g/L)者93例，轻度贫血(血红蛋白为90～110 g/L)者204例。本研究经医院伦理委员会审批通过后实施(医伦2018-1026)，病人或其家属知情同意，并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)全身麻醉下手术病人；(3)术前血常规检查示血红蛋白为70～110 g/L；(4)腹腔镜下行子宫切除的病人。

1.2.2 排除标准：(1)术前合并谵妄、精神疾病或存在认知障碍的病人；(2)手术中出血>200 mL的病人；(3)围手术期输血的病人；(4)直接开腹或术中转为开腹手术的病人；(5)相关病历资料不全者。

1.3 麻醉方法 病人入室后，常规连接Philips公司生产的Intellivue MP50系列监护仪，监测病人血压(BP)、SpO2及心电图(ECG)，开放静脉通路。病人的麻醉诱导：静脉推注丙泊酚2.5 mg/kg、罗库溴铵 0.1 mg/kg以及舒芬太尼0.5μg/kg，达到插管条件后，将喉罩置入并连接呼吸机进行机械通气。全凭静脉麻醉病人的麻醉维持采用瑞芬太尼0.01 mg/(kg·h)+丙泊酚5.0 mg/(kg·h)+罗库溴铵0.1 mg/(kg·h)，对于静吸复合麻醉病人，加用1%～2%的七氟醚。手术过程中根据病人的麻醉深度数值及生命体征数值调节合适的麻醉深度并维持生命体征平稳。手术结束后，送麻醉复苏室(PACU)，当病人的生命体征平稳及steward评分≥4分后由麻醉医师和护士将病人护送回病房。

1.4 资料收集 收集病人的年龄、身高、体质量、受教育年限、全麻方式(全凭静脉麻醉或静吸复合麻醉)、是否合并高血压、是否合并糖尿病、术中是否出现收缩压<90 mmHg、术前血红蛋白水平、术中二氧化碳(CO2)气腹时间、术中是否应用右美托咪定、术后6 h SpO2、匹兹堡睡眠评分[4](总分范围为0～21分，得分越高，表示睡眠质量越差，得分>15分表明病人睡眠质量较差)及术后VAS疼痛评分(0～10分，分值越高，表明病人的疼痛程度越重)等。

1.5 POD诊断标准 采用意识模糊评估法简短量表(CAM)[5]评定，此量表适用于非精神科的医师对病人进行相关评定，其由4个方面组成：(1)急性起病，病情起伏波动；(2)注意力不能集中；(3)思维无序、紊乱；(4)意识水平发生改变。当同时具备(1)及(2)时，合并(3)或(4)中任意一个即可诊断为POD。每天由经过培训的同一位医护人员对病人进行评估，评估时间至术后7 d(或病人出院当日)。

1.6 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件对所有数据进行分析，计数资料采用频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析模型，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入组病人POD的发生情况 297例病人中，有76例病人发生了POD，POD的发生率为25.59%。

2.2 入组病人发生POD的影响因素分析 年龄、受教育年限、全麻方式、糖尿病、术中出现收缩压<90 mmHg、术前血红蛋白水平、CO2气腹时间、术中应用右美托咪定、术后6 h SpO2、匹兹堡睡眠评分及术后VAS评分均是术前血红蛋白为70～110 g/L的老年病人行腹腔镜下子宫切除术后发生POD的影响因素(P<0.05)，见表1。

2.3 多因素Logistic回归分析入组病人发生POD的影响因素 以表1中P<0.05的因素作为自变量，以病人是否发生POD作为因变量，纳入到多因素Logistic回归模型，结果提示：年龄≥70岁、静吸复合麻醉、术前血红蛋白为70～89 g/L、CO2气腹时间>90 min、术中未应用右美托咪定、术后6 h SpO2≤95%以及术后VAS评分>3分是术前血红蛋白为70～110 g/L的老年病人行腹腔镜下子宫切除术后发生POD的独立危险因素，见表2。

表1 入组病人发生POD的影响因素分析

表2 入组病人发生POD的多因素Logistic回归分析

3 讨论

目前，腹腔镜手术在临床上已经广泛应用，腹腔镜下子宫切除手术操作技术也越来越成熟，其采用微创手术，病人的创伤较小，手术过程中，病人的出血量也较少。而且原国家卫生部发布的《临床输血技术规范》[6]指出，对于血红蛋白≥70 g/L的贫血病人，不一定必须输血，其是否需要输血，要结合手术病人的心肺代偿能力、术中出血情况、贫血程度及年龄等有关因素综合考虑。因此，本研究入组的病人在手术前及手术中均未输血。POD是手术病人尤其是老年手术病人在手术后最为常见的中枢神经系统并发症[7-8]，其主要表现为：在手术后，病人的精神反复波动，智力退化，认知功能降低，记忆力及注意力减退，有时还伴有不同程度的人格改变[9-11]。POD一旦发生，不仅会显著延长病人的住院时间，增加住院费用，还会延迟康复，增加其他并发症的发生率，甚至会导致病人死亡[12-14]。本研究中，入组病人的POD发生率为25.59%，显著高于李克鹏等[11]报道的行骨科手术老年病人的POD发生率(11.58%)，这可能与本研究选取的研究对象均存在轻、中度贫血有关。

本研究多因素Logistic回归分析结果显示，年龄≥70岁、静吸复合麻醉、术前血红蛋白为70～89 g/L、CO2气腹时间>90 min、术中未应用右美托咪定、术后6 h SpO2≤95%以及术后VAS评分>3分是术前血红蛋白为70～110 g/L的老年病人行腹腔镜下子宫切除术后发生POD的独立危险因素。临床上可以针对相关危险因素及保护性因素实施针对性的干预，比如，加强针对年龄≥70岁病人的评估，尽量选用全凭静脉麻醉，对中度贫血病人术前输血，缩短CO2气腹时间，术中应用右美托咪定，术后6 h内吸氧及为病人提供完善的术后镇痛服务，进而降低腹腔镜下子宫切除术术前轻中度贫血老年病人的POD发生率[15-16]。

综上所述，行腹腔镜下子宫切除术术前血红蛋白为70～110 g/L的老年病人的POD发生率较高，其与病人的年龄、麻醉方式、术前血红蛋白水平、术中CO2气腹时间、术后SpO2、术后疼痛情况及术中是否应用右美托咪定等关系密切。