抵钉座体外置入法经肛门外翻切除标本腹腔镜下低位直肠癌根治术治疗低位直肠癌患者的前瞻性研究

高雷，常亮

（平顶山市第二人民医院宝丰分院 普外科，河南 平顶山 467000）

近年来结直肠癌发病率明显提高，在我国恶性肿瘤发病率中排名第5，其中以低位直肠癌居多，严重威胁患者生命［1］。随着腹腔镜技术的进展，腹腔镜全直肠系膜切除术是治疗低位直肠癌的首选术式，具有术野清晰、微创优势，可在保留肛门的同时确保环周切缘阳性率较低，从而改善患者预后［2］。但常规腹腔镜手术仍需在腹壁做小切口取出标本，术后存在切口相关并发症，且术后疼痛、术后康复进程均受到一定影响。在此背景下，有研究认为通过肛门切除标本以避免在腹壁做切口，有助于进一步降低手术创伤［3］。但其手术效果尚存在一定争议。基于此，本研究选取平顶山市第二人民医院低位直肠癌患者，以分析抵钉座体外置入法经肛门外翻切除标本腹腔镜下低位直肠癌根治术的价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取平顶山市第二人民医院宝丰分院2018 年12 月至2020 年12 月低位直肠癌患者68 例进行前瞻性研究，以随机数字表法分为观察组、对照组，各34 例。观察组男19 例，女15 例；年龄48～71岁，平均（59.89±5.35）岁；体质量指数18.4～29.3 kg/m2，平均（23.88±2.17）kg/m2；肿瘤下缘距肛缘距离3.6～5.5 cm，平均（4.47±0.34）cm。对照组男17 例，女17 例；年龄47～73 岁，平均（61.01±5.52）岁；体质量指数18.0～29.6 kg/m2，平均（24.03±2.25）kg/m2；肿瘤下缘距肛缘距离3.3～5.7 cm，平均（4.50±0.36）cm。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 选取标准

纳入标准：均经病理学检查确诊为低位直肠癌；隆起型肿瘤环周径低于3 cm；术前TNM 分期为T1～T3 期；ASA 分期Ⅰ～Ⅲ级；患者知情本研究、签署同意书。排除标准：腹部手术史；严重肥胖体质量指数超过35 kg/m2；乙状结肠及系膜较短，无法拉出肛门；乙状结肠及系膜肥厚；经新辅助化疗治疗；预防性末端回肠造瘘；合并严重穿孔、出血、梗阻等并发症，需急诊手术。

1.3 方法

两组常规术前准备，全麻，常规消毒铺巾，取截石位，建立人工气腹，维持气压12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脐上缘约做观察孔置入10 mm Trocar，右下腹置入12 mm Trocar 做主操作孔，脐同一水平左右直肌外缘及左下腹分别置入5 mm Trocar 做副操作孔，选择中央入路进行腹腔镜全直肠系膜切除术，充分游离近端乙状结肠系膜，注意保护肠周血管弓，于肿瘤下缘2 cm、近侧10 cm 处拟切断裸化血管。观察组：近侧拟切断处离断肠管，经肛门夹断直肠断端翻于体外，反复冲洗直肠，直视下于肿瘤下缘2 cm 处夹闭，切断直肠取出标本，将乙状结肠经肛门拉出体外，夹闭后打开肠腔，确认乙状结肠远端供血良好，置入抵钉座，收紧荷包，将直肠远端送回腹腔，收紧残端荷包线，直肠乙状结肠端端吻合。对照组于腹壁做切口，从腹壁切口处常规游离病灶，取出标本。

1.4 观察指标

①统计两组术中失血量、手术时间、淋巴结清扫数目、胃肠功能恢复时间、住院时间。②比较两组术后1 d、3 d、5 d 疼痛程度。以数字模拟评分法（VAS）进行评估，分值0～10 分，分值越高表明疼痛越严重。③统计两组术后并发症发生情况。④比较两组术后1 个月术后肛门功能，以低位直肠前切除综合征量表进行评估，分值0～42分，分值越高表明肛门功能障碍越严重，根据严重程度分为重度（＞30 分）、轻度（20～30 分）、无（＜20 分）。⑤比较两组术后美观满意度。患者出院时进行美观满意度调查，分为很满意、较满意、不满意3 个等级，总满意度为很满意与较满意之和。

1.5 统计学方法

通过SPSS 22.0 处理数据，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验，等级资料比较采用Ridit 检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

两组术中失血量、手术时间、淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组胃肠功能恢复时间、住院时间较对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术相关指标比较（n=34,）

表1 两组手术相关指标比较（n=34,）

2.2 两组疼痛程度比较

术后1 d、3 d、5 d 观察组VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组VAS 评分比较（n=34,,分）

表2 两组VAS 评分比较（n=34,,分）

2.3 两组术后并发症发生情况

观察组术后出现1 例肺部感染、2 例尿潴留；对照组术后出现2 例吻合口瘘、3 例尿潴留。两组比较，观察组术后并发症发生率［8.82%（3/34）］与对照组［14.71%（5/34）］比较，差异无统计学意义（χ2=0.142,P=0.707）。

2.4 两组肛门功能比较

两组肛门功能比较，差异无统计学意义（χ2=0.939,P=0.348）。见表3。

表3 两组肛门功能比较 ［n=34,n(%)］

2.5 两组美观满意度比较

观察组美观满意度较对照组高，差异有统计学意义（χ2=4.213,P＜0.001）。见表4。

表4 两组美观满意度比较 ［n=34,n(%)］

3 讨论

随着微创技术的发展，腹腔镜手术在普外科中应用逐渐广泛，且被证实可达到与开腹手术同样的肿瘤根治效果，并由于其具有创伤小、术后恢复快、疼痛程度低、并发症少等优势而受到临床广泛认可。腹腔镜全直肠系膜切除术是直肠癌标准手术方案，对低位直肠癌患者治疗有重要意义，但对部分肥胖、骨盆狭窄患者，于腹腔镜下切断、游离具有一定困难，一定程度上缩小手术适用范围。在此基础上，有研究认为，抵钉座体外置入法经肛门外翻切除标本腹腔镜下低位直肠癌根治术具有较强实用性，通过经肛门翻出直肠切除病灶可达到开腹手术切除效果，且未在腹部做切口，符合微创理念，可明显降低手术创伤，促进手术恢复［4］。本研究中两组术中失血量、手术时间、淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明抵钉座体外置入法经肛门外翻切除标本腹腔镜下低位直肠癌根治术与常规腹壁小切口标本切除术肿瘤治疗效果一致；而观察组胃肠功能恢复时间、住院时间较对照组短（P＜0.05），则直接表明抵钉座体外置入法经肛门外翻切除标本腹腔镜下低位直肠癌根治术在术后康复进程方面具有明显优势，这与减少腹部切口有直接关系。

但抵钉座体外置入法经肛门外翻切除标本腹腔镜下低位直肠癌根治术仍具有一定局限性，从肛门置入保护套、抵钉座经保护套接触肿瘤组织，可能导致保护套造成肿瘤转移风险；且腹腔内乙状结肠远端置入抵钉座时易由于内容物溢出而提高腹腔内感染风险；乙状结肠断后置入抵钉座后通过直线切割器闭合残端，乙状结肠端端吻合形成重叠产生危险三角，提高吻合口瘘发生风险［5-7］。因此，为降低上述风险，本研究采用自制标本保护套从Trocar 孔置入腹腔，标本取出后再取出保护套，有助于避免肿瘤转移、腹腔感染。同时本研究采用改良抵钉座体外置入法，从直肠残端拉出乙状结肠，避免保护套及抵钉座置入过程中接触肿瘤，进一步降低肿瘤转移风险。直肠残端及乙状结肠远端采用荷包缝合方式代替切割闭合器，有助于消除危险三角，减少并发症。本研究中两组术后并发症发生率、肛门功能比较，均无统计学意义，证实与常规腹腔镜手术相比，抵钉座体外置入法经肛门外翻切除标本腹腔镜下低位直肠癌根治术在安全性及对术后肛门功能的影响效果一致。另外，由于缺少腹部缺口，术后疼痛程度明显降低，且术后瘢痕外观更受到患者认可。本研究中，观察组术后1 d、3 d、5 d VAS评分明显较低，而美观满意度明显较高，提示该术式在减轻疼痛程度、提高美观满意度方面更具优势。

综上，抵钉座体外置入法经肛门外翻切除标本腹腔镜下低位直肠癌根治术治疗低位直肠癌患者，可缩短康复进程，减轻术后疼痛，提高美观满意度，且术后并发症较少，对肛门功能影响较小，具有较高临床价值。