依诺肝素钠配合阿替普酶对STEMI患者血栓负荷程度及心功能的影响

陈昌

郑州市第七人民医院心内科 河南郑州 450000

ST段抬高型心肌梗死( segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者病变血管处多有血栓负荷，血栓抽吸无法彻底清除血栓，即使给予支架植入或球囊扩张也无法完全恢复血流灌注，预后不良[1]。阿替普酶是临床用于溶解血栓的常用药物，其赖氨酸残基可结合纤维蛋白，转变纤溶酶原为纤溶酶，使闭塞血管再通[2]；依诺肝素钠为低分子肝素，可用于深静脉血栓和肺栓塞的预防和治疗[3]；目前二者联合用于治疗STEMI患者的报道较少，本文以重度血栓负荷急性心肌梗死患者为研究对象，探讨二者联合用药的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集郑州市第七人民医院2018年12月～2020年12月收治的STEMI患者90例，采用奇偶数法随机分为对照组和观察组，各为45例。对照组男22例，女23例；年龄40～80岁，平均(61.24±2.21)岁；发病时间：27例≤6h，18例>6h；梗死部位：25例为前壁梗死，20例为后壁梗死。观察组男20例，女25例，年龄42～77岁，平均(61.32±2.27)岁，发病时间：29例≤6h，16例>6h；梗死部位：22例为前壁梗死，23例为后壁梗死。两组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料对比

1.2纳入标准 ①均确诊为STEMI，且冠状动脉造影结果显示存在血栓负荷[4]；②年龄40～80岁；(③认知状态良好，可主动配合治疗；④患者了解研究详情，并签署知情协议书后主动参与。

1.3排除标准 ①心、脑、肝、肾等脏器功能存在严重病变者；②活动性出血者；③现行其他治疗者；④合并恶性肿瘤者；⑤近两周有重大外科手术者；⑥妊娠阶段或哺乳期女性；⑦病历资料不全未能顺利完成研究者。

1.4方法 所有患者溶栓前均行抗凝治疗，予以阿司匹林肠溶片口服，首次剂量为0.3g，之后每次0.1g，1次/d；硫酸氢氯吡格雷口服，首次剂量为300mg，之后为每次75mg，1次/d。对照组患者予以尿激酶联合依诺肝素钠联合方案：尿激酶(生产厂家：上海枫华制药有限公司，批准文号：国药准字H20133152)90～150万U与0.9%的氯化钠溶液100mL混合后静滴；12h后予以依诺肝素钠注射液(生产厂家：南京健友生化制药股份有限公司，批准文号：H20143003,规格：0.4mL:4000AXaIU)100AXaIU/kg皮下注射，12h注射一次，连续用药3～5d；监测活化部分凝血活酶时间，根据监测结果对依诺肝素钠用量予以调整，确保该数值在50～70s范围内。观察组患者予以阿替普酶联合依诺肝素钠注射液方案，依诺肝素钠注射液用法用量与对照组一致,连续用药3～5d，在此基础上予以注射用阿替普酶(生产厂家：Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG，批准文号：国药准字S20110052)50mg溶解于稀释液中，药物浓度为1mg/mL,取混合液8mL静脉注射，剩余药物在90min内肌肉注射。两组患者均连续用药1周。

1.5观察指标

1.5.1两组术后心肌梗塞溶栓治疗(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分级对比 0级：无灌注，血管处于闭塞状态，其远端未出现前向血流；1级：渗透但无灌注，造影剂可渗透至闭塞部位，但无法使远端血管充盈；2级：部分灌注，造影剂可使冠状动脉远端保持充盈状态，但充盈及清除速度未及正常冠脉；3级：完全灌注，造影剂完全充盈远端血管，清除速度快[5]。0级和1级为冠状动脉未通，2级和3级为冠状动脉再通。

1.5.2两组治疗前后血栓负荷程度和心功能对比 无血栓为0分；存在些许血栓影为1分；血栓影明确，长度未及血管内径1/2为2分；血栓影明确，长度介于血管内径1/2～2倍为3分；血栓影明确，长度为血管内径2倍以上为4分[6]。心功能检测仪测定两组患者左室射血分数、心排血量。

1.5.3两组不良心血管事件发生情况对比 出院前统计两组患者梗死后心绞痛、室壁瘤、心源性休克和心包积液发生率。

2 结果

2.1两组TIMI血流分级比较 观察组TIMI血流分级为0级和1级的比例低于对照组，2级和3级的比例高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组TIMI血流分级对比[例(%)]

2.2两组治疗前后血栓负荷程度和心功能比较 两组治疗前血栓负荷程度和心功能比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组血栓负荷程度均低于治疗前，而左室射血分数及心排血量均高于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)；且观察组血栓负荷程度评分低于对照组，左室射血分数和心排血量高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后血栓负荷程度和心功能对比结果

2.3两组不良心血管事件发生率比较 观察组不良心血管事件发生率低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组不良心血管事件发生率对比[例(%)]

3 讨论

急性心肌梗死是严重的急性冠状动脉综合征，与冠状动脉粥样硬化和血栓形成密切相关，血管管腔狭窄或闭塞导致急性缺血，引起心肌梗死[7]。STEMI患者冠状动脉内的斑块可在短时间出血或破裂，表现为缺血缺氧、损伤心肌细胞，导致心肌细胞坏死；动态心电图检查可见梗死部位相关导联ST段向上抬高，或有病理性的Q波、QS波[8]。疾病发展过程中，依附于冠状动脉中膜的脂质斑块稳定性下降，纤维帽破裂后脂质溢出导致管腔内血栓形成，增加血栓负荷，因此对患者进行治疗时应以改善缺血缺氧状态、减轻血栓负荷为目标。STEMI患者血管再通后多伴随缺血-再灌注损伤，虽然术中血栓抽吸可减少冠状动脉内血栓负荷，但对微循环的血供无明显改善作用，因此需寻求更为有效的治疗方案，以恢复冠状动脉血流[9]。尿激酶为第一代溶栓药物，是提取自新鲜尿液或肾细胞的丝氨酸蛋白酶，可转化纤溶酶原为纤维酶，但不具备纤维蛋白的选择性[10]。阿替普酶为二代溶栓药物，本身并无明显的纤溶酶原激活功能，但经纤维蛋白原辅助后其纤溶酶原激活功能明显增强，进而选择性激活结合纤维蛋白的纤溶酶原，使得纤溶酶原转化为纤溶酶，对全身纤溶活性基本无影响，安全性高[11]。STEMI患者多有高血栓负荷，受斑块自身特性、血管损伤程度、血小板激活异常、血管内径和吸烟等因素影响，纤维组织破坏后，如血管壁损伤程度轻、炎症反应小、胶原和组织分子含量少，则血管负荷程度低、持续时间短；斑块破裂后，血管损伤和炎症反应都明显或是斑块中存在脂质成分，可有大量胶原和组织因子释放，加重血栓负荷程度。有回顾性分析研究结果显示，右冠状动脉内径和吸烟均为冠状动脉血栓高负荷独立危险因素[12-13]。本研究对比依阿替普酶+依诺肝素钠方案与尿激酶+依诺肝素钠方案，结果显示观察组术后TIMI血流分级和心功能指标优于对照组，血栓负荷程度得分和不良心血管事件发生率低于对照组(P<0.05)，提示依诺肝素钠配合阿替普酶使用可促进STEMI患者血流灌注的恢复，并可降低患者血栓负荷程度，对患者受损心功能有改善作用；同时可减少不良心血管事件的发生，改善预后，与已有研究结果一致[14]。依诺肝素钠是抗凝药物的一种，对静脉栓塞性疾病预防作用明显，也可用于手术所致栓塞的治疗；本药为低分子肝素制剂，可增加抗凝血因子Ⅹa与Ⅱa活力比值，抗血栓作用明显，也有溶血栓效果，推荐剂量内用药基本不影响凝血指标、血小板聚集时间和纤维蛋白原结合肝素，对急性冠状动脉综合征有更为明显的治疗效果，选择性强，对动脉血栓和静脉血栓均有抑制作用；其诱导血小板聚集能力低于肝素，可诱导血小板减少症的发生。依诺肝素钠与阿替普酶联合使用，可改善患者冠状动脉血流动力学，缓解缺血缺氧状态，利于心功能的恢复，改善预后[15]。

综上所述，依诺肝素钠配合阿替普酶溶栓方案治疗STEMI患者，可改善TIMI血流分级，降低患者血栓负荷程度，在此基础上改善受损心功能，降低不良心血管事件发生率，可在临床推广采用。