加味痛泻要方改善肝郁脾虚型肠易激综合征腹泻型肛管直肠测压作用机制研究*

鲁龙生，刘 景，周新灿，李小玛，刘 凤

(怀化市第一人民医院，湖南 怀化 418000)

肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)是一种常见的功能性肠病，以反复发作的腹痛、排便异常或排便习惯改变为主要临床表现[1]。依据患者的排便习惯改变，罗马IV标准将IBS分为四种亚型[2]：便秘型(IBS-C)、腹泻型(IBS-D)、混合型(IBS-M)、不确定型(IBS-U)，在各亚型中我国文献报道以腹泻型最为多见[3]，部分腹泻型患者合并反复发作的肛门及直肠部位的坠胀疼痛，或刺痛感，严重的甚至可影响到下腹部、骶尾部及会阴部，因此，本文旨在阐明加味痛泻要方内服加保留灌肠对肝郁脾虚型腹泻型肛管直肠测压的作用机制，为中医药治疗肠易激综合征提供更好地循证学证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究按照《药物临床试验质量管理规范》2003年、《中药新药临床研究指导原则》2002年中的有关规定设计临床研究方案。选取2020年4月—2021年10月本院肛肠门诊肝郁脾虚型IBS-D患者作为研究对象，采用信封抽签随机、单盲、对照前瞻性试验方法，按信封抽签将合格受试者分配至观察组与对照组，其中观察组52例，对照组45例。观察组采用加味痛泻要方内服加保留灌肠治疗。对照组采用双歧杆菌三联活菌内服加生理盐水保留灌肠治疗。2组患者年龄分布、病程、腹痛、腹泻及肛门坠胀感严重程度等一般资料经过统计学分析比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 诊断标准[4-5]西医标准参照《罗马IV标准》及中医证型标准参照《肠易激综合征中医诊疗专家共识意见(2017)》。

表1 2组患者一般资料比较

1.3 纳入标准 性别不限，年龄18～70岁；符合IBS-D的西医及中医辨证分型诊断标准患者，且经本院电子结肠镜或乙状结肠镜证实结直肠黏膜未见明显异常者；未经任何治疗；患者自愿参加本课题研究，并签署临床研究知情同意书。

1.4 治疗方法

1.4.1 观察组 采用加味痛泻要方内服加保留灌肠治疗。具体处方如下：白术30 g，白芍12 g，陈皮10 g，防风8 g，升麻6 g，葛根6 g，大枣15 g，黄芩8 g，甘草6 g。由本院中药房提供，10剂，每剂中药煎取3袋，共30袋，每袋100 mL。20袋患者内服，每次1袋，1 d 2次，连用10 d，餐后半h服用；10袋患者保留灌肠，每d1袋，每天1次，连用10 d。在对患者进行治疗前，检测患者肛管静息压、肛管最大收缩压以及直肠最大感觉阈值。根据患者检测所得直肠最大容量感觉阈值量进行灌肠，对照中药保留灌肠操作技术规范进行操作，采用膝胸位，灌肠管进入直肠深度5～10 cm，灌肠水温38℃～41℃，操作结束后嘱咐患者左右各侧躺10 min，保留2 h之后再排便，这样可使进入直肠的药液被充分吸收，达到治疗疾病目的。10 d为1疗程，共观察2个疗程。2个疗程结束后，再进行1次肛管静息压、肛管最大收缩压以及直肠最大感觉阈值检测。

1.4.2 对照组 采用双歧杆菌三联活菌内服加生理盐水保留灌肠治疗。双歧杆菌三联活菌胶囊内服，每次4粒，每天2次，餐后30 min服用，疗程同加味痛泻要方内服。生理盐水保留灌肠剂量及疗程同加味痛泻要方组。

1.5 观察指标

1.5.1 安全性指标 (1)血常规(WBC计数)化验(治疗前后各查1次)。(2)肝(ALT)、肾功(Cr)能检查(治疗前后各查1次)。(3)药物不良反应(随时观察记录)。

1.5.2 有效性指标 (1)腹痛：采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)进行比较，将腹痛程度分为4个等级，具体计分如下：0级，0分，无任何腹痛感觉；I级，3分以下，有轻微的腹痛，不影响工作、学习；II级，4～6分，中度腹痛，影响工作，不影响生活；III级，7～10 分为，重度腹痛，疼痛剧烈，影响工作及生活。(2)腹泻：根据腹泻评分表，具体计分如下：1～3次，轻度，3分以下；4～6次，中度，4～6分；6次以上，重度，7～10分。(3)肛门坠胀感：依据WHO疼痛程度，具体计分如下：轻微坠胀感，轻度，3分以下；坠胀感，尚能耐受不影响日常生活，中度，4～6分；坠胀感明显，影响日常生活，伴有焦虑抑郁，重度，7～10分。(4)选取肛管静息压、肛管最大收缩压、直肠最大容量感觉阈值作为观测指标，在治疗前后进行检测。

1.6 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》拟定[6]。

2 结果

2.1 2组患者治疗后总体疗效比较.见表2。

表2 2组患者治疗后总体疗效比较

2.2 2组患者治疗前后相关肛管直肠测压指标比较 见表3。

表3 2组患者治疗前后相关肛管直肠测压指标比较分)

2.3 2组患者治疗前后安全性指标比较 2组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗前后安全性指标比较

3 讨论

IBS发病机制尚不清楚，研究热点涉及胃肠道动力、神经、体液、免疫等诸多方面，其中胃肠道动力异常和内脏神经痛觉过敏是其两个主要研究热点。早在20世纪中叶，Alym[7]应用结肠压力测定进行的研究发现，与健康对照者比，IBS-D患者结肠运动增强，特别是餐后、受刺激时；Munakata J[8]采用微型压力传感器测定IBS患者肛门直肠压力，发现肛管静息压异常增高，部分患者还出现肛管痉挛；Jurcic D等[9]证实，IBS-C患者肛管静息压及缩榨压较IBS-D高；李兆申等[10]发现，IBS患者肠道分泌5-HT的EC细胞数量明显增加，分泌功能活跃，且5-HT阳性神经元数量显著增多，可促进胃肠道运动，使得MMCIII相增多，并导致内脏痛觉过敏，从而导致IBS各种临床症状的产生。

IBS相关治疗，西医治疗以对症为主，包括益生菌调节肠道菌群改善腹泻、解痉药物解除平滑肌痉挛减轻腹痛、抗抑郁药物解除患者焦虑抑郁状态等；中医认为，肝郁脾虚是导致IBS发生的关键[11-12]，治疗着重疏肝健脾之法；但是，上述中西医治疗方法，多以口服治疗为主，从直肠给药涉及较少，尤其是腹泻型合并反复发作的肛门及直肠部位的坠胀疼痛患者治疗文献报道更少，除此之外，临床上也发现腹泻型合并直肠肛门坠胀疼痛多数患者，长期未得到有效治疗，往往会伴有焦虑抑郁，甚至是疑病状态，严重影响患者日常生活。

本文从中医疏肝健脾之法入手，强调口服及直肠给药(保留灌肠)两者相结合新思路，以肛管静息压、肛管最大收缩压以及直肠最大感觉阈值为客观指标，进行临床观察。研究结果发现，在中医治本求本原则指导下，着重使用疏肝健脾痛泻要方为基础方，兼顾下焦直肠肛门易受湿邪为患、病情缠绵特点，方中白术苦温，补脾燥湿，是为君药，剂量最大，白芍酸寒，柔肝缓急止痛，陈皮辛苦而温，理气健脾防风燥湿止泻，为脾经使药，加升麻、葛根升阳止泻，黄芩泄大肠之湿热，枣草调和诸药；组内比较发现，观察组肛管静息压降低，肛管最大收缩压增加，直肠最大容量感觉阈值增加，有利于缓解IBS腹泻型腹痛、腹泻及直肠肛门坠胀感，推测其可能机制为：其一，以痛泻要方为基础方化裁方，口服加灌肠治疗可解除IBS腹泻型内脏敏感及消化道平滑肌痉挛，包括肛门括约肌在内，从而降低肛管静息压；其二，以痛泻要方为基础方化裁方，具有健脾作用，脾主肌肉，脾健运，可增强肛管收缩力；其三，以检测所得直肠最大容量感觉阈值的数值变化为依据，进行保留灌肠剂量，逐渐增加保留灌肠剂量，类似于一种降低直肠肛管敏感性的“脱敏疗法”，这种方法提高直肠肛门反射阈值，逐渐缓解直肠肛门坠胀感。