不同烧伤面积患者创面感染病原菌分布及其耐药性

刘 薇，程 翔，梁玉龙，郭 宇

(北京积水潭医院检验科微生物及分子诊断实验室，北京 100035)

感染是烧伤患者最常见的并发症，也是导致烧伤患者死亡的主要原因[1-2]，烧伤患者死亡病例中有42%～65%归因于感染[3]。患者创面感染概率的提升[4]，特别是由多重耐药菌感染导致的难愈性创面[5]，可进一步导致脓毒血症，严重危及患者生命[6]。研究[7]表明烧伤面积>30%时，感染发生率升高；烧伤面积>40%时与感染相关的病死率高达75%[8]。除清创及其他外科手术干预外，使用抗菌药物控制创面感染是烧伤患者治疗中的关键环节，根据患者创面感染的病原菌特点及其耐药性，合理选择抗菌药物对临床治疗及预后具有重要意义，是临床医生关注的焦点[9]。本文回顾性分析烧伤科不同烧伤面积下创面感染细菌种类及耐药情况，为合理使用抗菌药物，控制感染，减少重症及死亡风险提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 菌株来源 调查2015年1月—2020年12月北京积水潭医院收治的烧伤患者创面分泌物细菌培养阳性结果，≥3份创面分泌物标本培养为同一细菌时视为病原菌；剔除同一患者检出的重复菌株。

1.2 试验分组 采用北京积水潭医院临床诊断使用的新九分法计算烧伤面积[10]，以烧伤面积占总体表面积(total body surface area，TBSA)的不同，分为<10% TBSA组，10%～49% TBSA组，≥50% TBSA组。

1.3 病原菌培养与药敏试验 烧伤患者创面分泌物同时接种于哥伦比亚血平皿、麦康凯培养基上(郑州安图生物工程股份有限公司)，35℃孵育24 h，挑取单个菌落分纯培养，以基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱检测系统(matrix-assisted laser desorption/ionization time of flight mass spectrometry, MAIDI-TOF MS，德国Bruker公司)进行菌株鉴定；采用全自动药敏分析系统(VITEK 2 Compact，法国生物梅里埃公司)进行抗菌药物敏感性试验，测定抗菌药物对细菌的最低抑菌浓度(minimum inhibitory concentration，MIC)，以美国临床实验室标准化协会(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI) 2019版M100-S29折点为标准，将药敏结果分为敏感(S)、中介(I)和耐药(R)。本研究药敏试验质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC 29213、铜绿假单胞菌ATCC 27853和大肠埃希菌ATCC 25922。

1.4 统计学方法 细菌对抗菌药物的耐药率及抑制90%受试菌所需最小抑菌浓度(MIC90)采用WHONET 5.6软件计算。应用SPSS 25.0统计软件进行数据分析，不同烧伤面积患者的细菌耐药率比较采用χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 2015年1月—2020年12月北京积水潭医院收治的烧伤患者创面分泌物细菌培养共分离456株细菌。其中烧伤面积<10% TBSA组120株，10%～49% TBSA组135株，≥50% TBSA组201株。

2.2 创面感染病原菌分布 456株病原菌中革兰阴性菌238株，占52.2 %，其中铜绿假单胞菌104株(22.8%)，鲍曼不动杆菌39株(8.5%)，肺炎克雷伯菌27株(5.9%)；革兰阳性菌218株，占47.8%，其中以表皮葡萄球菌(50株，占11.0%)和金黄色葡萄球菌(44株，占9.6%)为主。细菌种类分布见表1。

表1 烧伤患者创面感染病原菌分布情况

不同烧伤面积患者创面感染的细菌构成比不同：烧伤面积<10% TBSA组，以金黄色葡萄球菌为主，占16.7%(20株)，其次是表皮葡萄球菌，占15.0%(18株)；烧伤面积10%～49% TBSA组，主要检出铜绿假单胞菌，占16.3%(22株)，其次是表皮葡萄球菌，占15.5%(21株)；烧伤面积≥50% TBSA组，主要检出铜绿假单胞菌，占32.8%(66株)，其次是鲍曼不动杆菌，占12.4%(25株)。见表2。

表2 不同烧伤面积患者创面感染病原菌检出前五位情况

2.3 不同烧伤面积患者创面感染主要革兰阴性菌及耐药情况 非发酵杆菌和肠杆菌目细菌是烧伤患者创面感染的主要致病菌，前者以铜绿假单胞菌(104株)、鲍曼不动杆菌(39株)为主，后者以肺炎克雷伯菌(27株)为主。烧伤面积<10% TBSA组中，铜绿假单胞菌对各种抗菌药物的耐药率为12.5%～31.3%，且鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌在<10% TBSA组中分离率和耐药率均较低；烧伤面积10%～49% TBSA组中，铜绿假单胞菌的耐药率为54.5%～90.9%，检出的12株鲍曼不动杆菌均为多重耐药菌，肺炎克雷伯菌对头孢类、碳青霉烯类抗生素耐药率也增高至50.0%；而在烧伤面积≥50% TBSA组，肺炎克雷伯菌对头孢类、碳青霉烯类抗生素耐药率分别增高至88.2%和70.6%。烧伤面积≥50% TBSA组检出的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌及肺炎克雷伯菌对多种抗菌药物的耐药率较高。见表3～5。

表3 不同烧伤面积患者检出铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药情况

续表3 (Table 3， Continued)

表4 不同烧伤面积患者检出鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药情况

表5 不同烧伤面积患者检出肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药情况

表6 烧伤患者检出金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌对常用抗菌药物的耐药情况

表7 不同烧伤面积患者检出的金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物的耐药情况

3 讨论

烧伤是全球性的公共卫生问题，烧伤后的并发症中70%与感染有关[2,8]。文献[11]报道，75%的烧伤患者死于感染，而非烧伤或低血容量休克。烧伤患者由于体表皮肤缺损、全身免疫力低下，坏死组织广泛存在以及外界菌群侵袭，感染风险远高于非烧伤患者[12]，尤其是重症烧伤患者，烧伤面积常在50% TBSA以上，且易出现多重耐药菌感染及混合感染[13]，这是由于烧伤后全身微血管通透性增加，血容量减低，加上手术介入等原因，改变了抗菌药物药代动力学及药效学[14]，抗菌药物选择性压力加大，造成创面易感染多重耐药菌[5，15]。根据病原学及药敏试验结果合理使用抗菌药物治疗是抗感染和改善预后的关键[16-17]，因此，分析研究不同烧伤面积患者感染病原菌分布及耐药率，可为临床用药进一步提供理论依据，也对减少耐药菌株的产生和流行具有重要意义。

本研究中，烧伤患者创面感染革兰阴性菌以铜绿假单胞菌为主，其次为鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌；革兰阳性菌主要为表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌，病原菌种类及构成比与其他研究基本一致[18]。本研究发现在不同烧伤面积患者中，创面感染的病原菌构成比不同：金黄色葡萄球菌是烧伤面积<10% TBSA组中的主要致病菌；在10%～49% TBSA组、≥50% TBSA组中，铜绿假单胞菌增多并占据首位，成为导致大面积烧伤患者感染的最主要细菌。上述细菌均为医院感染的常见病原菌，耐药机制复杂，如铜绿假单胞菌耐药机制主要有抗菌药物灭活酶的生成，外膜孔蛋白缺失以及形成生物被膜等[19-20]；鲍曼不动杆菌常携带多种耐药基因介导对多种抗菌药物产生耐药[21]；耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌已成为全球抗感染治疗面对的巨大威胁[7, 18]。

在不同烧伤面积患者中，细菌对抗菌药物耐药情况亦不同。烧伤面积<10% TBSA组患者中，铜绿假单胞菌对头孢他啶的耐药率为31.3%，对碳青霉烯类抗生素耐药率为18.8%，对氟喹诺酮类抗生素耐药率为18.8%；鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌对大多数抗菌药物耐药率为0；烧伤面积≥50% TBSA组患者中，铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的多重耐药菌株比率分别升高至87.9%、100%，肺炎克雷伯菌对头孢类抗生素耐药率为88.2%，其中耐碳青霉烯类肠杆菌(Carbapenem-resistant enterobacteriaceae，CRE)检出率为70.6%。以上3种主要病原菌在烧伤面积≥50% TBSA组中的耐药率均高于<10% TBSA组，差异有统计学意义(均P<0.05)。在主要革兰阳性菌耐药率的比较中也有同样现象，随着烧伤面积增加，MRSA检出率由50%升高至100%，除其自身的耐药机制原因外，在治疗过程中往往有更多的介入治疗措施如机械通气、广谱抗菌药物大量应用、治疗时间以及住院周期延长，更重要的是在烧伤外科病房的潮湿环境中更易产生患者之间的交叉散播感染[22]，这些因素均导致烧伤患者创面感染中多重耐药菌所占比例增高[23-24]。

综上所述，本研究中不同烧伤面积患者创面感染病原菌以革兰阴性菌为主，随着烧伤面积增大，细菌耐药率升高，当烧伤面积≥50% TBSA时，多重耐药菌、耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌以及MRSA检出率均明显增高，因此对于大面积重度烧伤合并难愈性创面感染患者，应采取措施积极干预，加强病原菌监测，合理选择抗菌药物。