血清生长刺激表达基因2蛋白和脂蛋白相关磷脂酶A2与维持性血液透析患者心血管事件的关系

高 健， 王德琴， 周永华， 缪娴静， 陈 宇， 景 鑫， 王 艳

（南通大学附属海安医院肾内科，江苏 南通 226600）

血液透析是终末期肾病患者重要的肾脏替代治疗模式。流行病学研究发现，维持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）患者的死亡率仍较高，其中心血管事件导致的患者死亡占首要因素[1]。虽然脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）及其N末端BNP前体（N-terminal pro-BNP，NT-ProBNP）和心肌酶等是评估患者心血管功能的重要生物学标志物，但在肾功能衰竭时这些指标均可升高[2]。因而，搜寻和开发新的生物学标志物能够有助于识别心血管事件高危患者和评估患者的预后情况。

生长刺激表达基因2蛋白（growth stimulation expressed gene 2）又名肿瘤发生抑制蛋白2（suppression of umotrigenicity 2,ST2），是心肌细胞受到生物机械应力后产生的一种蛋白[3]。既往研究提示，ST2升高与心力衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病等心血管疾病的不良预后有关[4-5]。脂蛋白相关磷脂酶A2（lipoprotein-associated phospholipase A2，LPPLA2）是一种由巨噬细胞分泌的促炎和促动脉粥样硬化的蛋白质。已有研究表明，LP-PLA2与冠状动脉粥样硬化性心脏病风险密切相关[6]。还有研究发现，LP-PLA2能够独立预测冠心病患者心血管事件的风险[7]。目前有关ST2及LP-PLA2在MHD中的相关研究较少。故而，本研究拟探索血清ST2和LP-PLA2对MHD患者心血管事件及全因死亡的预测作用。

对象与方法

一、研究对象

本研究纳入2016年1月至2017年1月我院MHD患者177例，其中男性100例，女性77例，平均年龄为（64.39±7.57）岁。纳入标准：成年MHD患者，每周透析3次，每次透析3～4 h，透析龄＞1年。排除标准：①预期寿命不超过3个月；②透析前即存在心血管疾病史；③合并恶性肿瘤、急性感染性疾病、活动性风湿性疾病；④存在移植肾失功。所有患者均签署知情同意书。

二、研究方法

收集纳入研究的MHD患者的临床和实验室检查资料，包括年龄、性别、原发病、透析龄、入组前3个月的平均动脉压（mean arterial pressure,MAP）、总胆固醇（total cholesterol,TC）低密度脂蛋白（lowdensity lipoprotein,LDL）、高密度脂蛋白（highdensity lipoprotein,HDL）、甘 油 三 酯（triglyceride,TG）、血钙（calcium,Ca）、血磷（phosphorus,P）、白蛋白（albumin,Alb）、血尿酸（uric acid,UA）、BNP、血红蛋白（hemoglobin,Hb）以及左心室射血分数（left ventricular ejection fraction,LVEF）和左心室舒张末期内径（left ventricular diastolic diameter,LVDD）。

在透析日当天透析前采集患者静脉血，经离心后收集上清用于ST2和LP-PLA2等指标的检测。利用Abcam公司生产的人ST2酶联免疫吸附测定（enzyme linked immunosorbent assay,ELISA）试剂盒（ab254505）进行ST2检测，变异系数3.2%～4.4%，灵敏度22.06 ng/L，检测范围109.38～7 000 ng/L；LP-PLA2检测使用的是Abcam公司生产的人LPPLA2 ELISA试剂盒（ab235643），变异系数2.5%～7.4%，灵敏度45 ng/L，检测范围0.16～10μg/L。通过ELISA检测血清ST2和LP-PLA2的水平。所有步骤均按照说明书进行操作。

MHD患者常规门诊随访，终点为出现心血管事件（包括心力衰竭、恶性心律失常、稳定性心绞痛、急性冠脉综合征和心源性猝死）。心血管事件依照患者医疗文书记载进行判别。患者出现终点事件时即退出随访队列；若患者至末次随访或随访至2021年6月时仍未出现终点事件，则记为删失数据。

三、统计学分析

使用SPSS 23.0中文版软件进行数据统计和分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间以独立样本t检验进行比较；计数资料以频数和百分数表示，组间以χ2检验进行比较。构建受试者工作特征（receiver-operating characteristic,ROC）曲线，明确ST2和LP-PLA2鉴别MHD患者有无心血管事件的最佳切割值、曲线下面积（area under the curve,AUC）及灵敏度和特异度。利用Kaplan-Meier生存曲线明确ST2、LP-PLA2与MHD患者心血管事件发生率的关系，并利用Log-rank检验进行组间比较。采用单因素Cox回归分析明确各潜在预后指标与MHD患者心血管事件的关系，并对有统计学意义的指标进行多因素Cox回归分析。双侧检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

一、影响MHD患者心血管事件的单因素分析

共66例患者出现心血管事件，包括心力衰竭47例、恶性心律失常4例、稳定性心绞痛6例、急性冠脉综合征8例和心源性猝死1例。同无心血管事件组相比，有心血管事件组患者年龄和透析龄更大，TC、LDL、TG、Ca、UA和BNP水平更高，而Alb、Hb和LVEF、HDL和LVEF更低（均P＜0.05）。此外，有心血管事件组患者血清ST2和LP-PLA2水平显著高于无心血管事件组（均P＜0.05）（见表1）。而性别、原发病、MAP、P、LVDD 2组差异无统计学意义。

表1 影响MHD患者心血管事件的单因素分析结果[±s/n（%）]

表1 影响MHD患者心血管事件的单因素分析结果[±s/n（%）]

项目 有心血管事件组（n=66） 无心血管事件组（n=111） t/χ2 P年龄（岁） 69.55±7.32 61.24±5.84 8.30 ＜0.001性别（男）[n（%）] 38（57.58） 62（55.86） 0.05 0.82原发病[n（%）] 0.27 0.97肾小球肾炎 6（9.1） 9（8.1）糖尿病肾病 21（31.8） 39（35.1）其他 11（16.7） 19（17.1）不明 28（42.4） 44（39.6）透析龄（月） 50.74±7.68 39.43±8.91 8.58 ＜0.001 MAP（mmHg） 101.85±13.45 103.16±16.02 -0.59 0.56 TC（mmol/L） 5.12±0.75 4.63±0.71 4.35 ＜0.001 LDL（mmol/L） 2.79±0.71 2.51±0.48 2.87 0.005 HDL（mmol/L） 0.94±0.25 1.10±0.30 -3.73 ＜0.001 TG（mmol/L） 1.99±0.25 1.89±0.29 2.28 0.03 Ca（mmol/L） 2.33±0.22 2.20±0.22 3.70 ＜0.001 P（mmol/L） 1.88±0.40 1.77±0.31 1.90 0.06 UA（mmol/L） 442.95±19.92 406.04±25.65 10.69 ＜0.001 Alb（g/L） 34.60±2.12 37.93±2.51 -9.03 ＜0.001 BNP（ng/L） 745.71±35.21 355.63±61.23 47.28 ＜0.001 Hb（g/L） 103.26±10.76 119.12±7.53 -10.54 ＜0.001 LVEF（%） 48.56±7.28 54.73±6.69 -5.74 ＜0.001 LVDD（mm） 47.24±5.83 48.05±6.24 -0.85 0.40 ST2（μg/L） 68.47±19.32 50.53±16.37 6.59 ＜0.001 LP-PLA2（μg/L） 269.27±46.30 234.38±39.19 5.35 ＜0.001

二、ST2和LP-PLA2鉴别MHD患者有无心血管事件的ROC曲线

ST2和LP-PLA2鉴别MHD患者有无心血管事件的AUC分别为0.77和0.70；两者联合使用后AUC升高至0.83（见表2、图1）。

图1 ST2和LP-PLA2单独及联合使用鉴别MHD患者心血管事件的ROC曲线

表2 ST2和LP-PLA2单独及联合使用鉴别MHD患者心血管事件的能力

三、Kaplan-Meier生存曲线

Kaplan-Meier曲线分析提示，ST2≤61μg/L组患者中位无心血管事件时间明显长于ST2＞61μg/L组患者（53个月比28个月，P＜0.001）；LP-PLA2≤266μg/L组患者中位无心血管事件时间明显长于LP-PLA2＞266μg/L组患者（50个月比37个月，P=0.001）（见图2）。

图2 MHD患者心血管事件发生与血清ST2和LP-PLA2水平之间的Kaplan-Meier曲线

四、多因素回归结果

单因素Cox回归分析显示患者年龄、透析龄、TC、LDL、HDL、Ca、P、UA、Alb、BNP、Hb、LVEF以 及ST2和LP-PLA2影响MHD患者心血管事件（均P＜0.05）；多因素分析结果显示，患者BNP[风险比（harzard ratio，HR）=1.01,P＜0.001]、ST2＞61μg/L（HR=1.27,P＜0.001）以及LP-PLA2＞266μg/L（HR=1.92,P＜0.001）是影响MHD患者心血管事件的独立危险因素（见表3）。LP-PLA2＞266μg/L者发生心血管事件的见险较≤266μg/L者升高92%。

表3 影响MHD患者心血管事件的单因素和多因素Cox回归分析结果

讨 论

严重心血管事件是导致MHD患者死亡的重要原因。本研究提示，MHD患者血清ST2和LP-PLA2水平有助于预测患者的心血管事件。体内ST2以可溶性ST2和跨膜形式的ST2两种形式存在。目前研究已明确，血清中的白介素-33（interleukin 33，IL-33）是跨膜形式存在的ST2配体，两者结合后可将细胞外信号转导至心肌细胞内，促进心肌细胞炎症反应和纤维化[8]。然而，在正常情况下，血清可溶性ST2可与IL-33相结合，阻断IL-33与跨膜形式ST2的结合。动物研究表明，心肌细胞受到生物机械应力后IL-33/膜ST2作用明显增加[9]。

已有研究表明ST2可以预测多种疾病状态下的心血管事件，但在MHD患者中的研究较少。Wang等[10]发现ST2能够预测急性冠脉综合征行冠状动脉介入治疗患者的心血管事件风险。后续有关慢性肾脏病患者ST2水平的研究发现，可溶性ST2水平与慢性肾脏病患者的分期呈显著正相关[11]。Zhang等[12]对414例MHD患者的研究亦表明，血清ST2水平可预测患者的全因死亡率和心血管事件风险。林胜等[13]发现，MHD患者心功能越差，血清ST2水平则越高。此外，何剑等[14]检测了126例MHD患者血清ST2后发现其是此类患者心血管疾病及全因死亡的独立危险因素，这与本研究结论相一致。杨军等[15]研究亦表明，发生心血管事件的MHD患者血清ST2水平显著高于无心血管事件患者。包括本研究在内的此类研究均表明，检测血清ST2水平有助于MHD患者心血管事件危险分层。

LP-PLA2是近年来发现的新型炎症标志物，在体内有强烈的促动脉粥样硬化作用。目前已有大量研究表明，LP-PLA2能够显著促进包括冠状动脉在内多条重要血管的粥样硬化[16]。MHD患者体内存在“微炎症状态”，促进LP-PLA2的分泌并促进患者心功能不全的进展。本研究中，LP-PLA2＞266μg/L的患者发生心血管事件的风险较≤266μg/L患者升高92%，表明LP-PLA2可以作为此类患者预后不良的预测因素。有研究发现，LP-PLA2明显升高的透析患者心血管事件发生率明显增加[17]。Rolla等[18]证实，LP-PLA2对MHD患者的心血管风险具有预测作用，与本研究结论一致。此外，LP-PLA2预测心血管事件的能力与患者的炎症指标、肾功能以及血流动力学变化无关[19]，在这一方面明显优于BNP等传统指标。

本研究的局限性包括：单中心、小样本研究，所得到的结论尚需前瞻性多中心、大样本研究加以验证和推广。此外，MHD患者心血管事件影响因素较多，本研究可能并未涵盖所有可能的影响因素。

综上所述，本研究探讨了血清ST2、LP-PLA2与MHD患者心血管事件风险的关系，发现ST2＞61μg/L、LP-PLA2＞266μg/L是MHD患者心血管事件风险的独立危险因素。因而检测ST2和LP-PLA2可能有助于对MHD患者进行危险分层。