支气管肺泡灌洗在治疗重症新生儿肺炎和胎粪吸入综合征中的应用价值*

封在李,尹兆青,龚靖强,万 静,朱丽宏,杨艳娟,段正凡,杨明杰

(昆明医科大学附属德宏医院/德宏州人民医院:1.新生儿科;2.影像科,云南德宏 678400)

重症新生儿肺炎(PN)、胎粪吸入综合征(MAS)的肺脏超声(LUS)影像以肺实变、肺不张为主，治疗目的为肺复张。有研究提示支气管肺泡灌洗术(BAL)治疗新生儿肺实变、肺不张有效，但相关研究较少。本研究探讨BAL在治疗PN、MAS中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月至2020年10月本院收治的重症PN 患儿60例、MAS患儿65例为研究对象，LUS进行肺部疾病影像学检查、监测。诊断标准：疾病诊断依据第五版《实用新生儿学》，LUS诊断依据《新生儿肺脏疾病超声诊断学》和《新生儿肺脏疾病超声诊断指南》[1-3]。纳入标准：重症PN患儿，日龄<28 d，需要有创机械辅助通气，LUS显示肺实变、肺不张≥2肋间隙，符合重症PN临床诊断；MAS患儿，日龄<24 h，需要有创机械辅助通气，LUS显示肺实变、肺不张≥2肋间隙，符合MAS临床诊断。排除标准：复杂先天性心脏病；Ⅱ～Ⅳ级颅内出血；膈疝、膈膨升；血友病、Vit K1缺乏性出血；肺隔离症；肺出血。本研究经医院医学伦理委员会批准[DHZYYLL2018011]，患儿监护者签署知情同意书。2种疾病按照治疗方式分为肺表面活性物质(PS)灌洗组、生理盐水(NS)灌洗组、无灌洗组，一般资料见表1、2。

表1 重症PN患儿一般资料比较

表2 MAS患儿一般资料比较

1.2 方法

1.2.1一般治疗

重症PN、MAS患儿有创机械辅助通气采用迈柯唯Servo-i呼吸机常频呼吸模式，有创机械通气治疗、有创机械通气联合iNO治疗中参数设置、调节按照《小儿机械通气》执行,感染者给予敏感抗生素治疗，严重肾功能损害者给予连续性肾脏替代治疗(CRRT)，合并新生儿持续性肺动脉高压(PPHN)者联合iNO治疗[1,4-5]。无灌洗组直接给予外源性PS 100 mg/kg气管内滴入治疗。

1.2.2灌洗治疗方法

(1)灌洗前准备：灌洗前气管导管插管并确认成功，MAS灌洗前先充分吸引胎粪；(2)PS灌洗组<2 kg患儿给予NS 1.5 mL，≥2 kg患儿给予NS 2.5 mL灌洗第1次；第2次使用外源性PS 50 mg/kg+NS灌洗，NS容量与PS计算容量相同。NS灌洗组<2 kg患儿给予NS 1.5 mL，≥2 kg患儿给予NS 2.5 mL灌洗2次；(3)注入灌洗液后保持2～5 min，期间给予球囊连接气管导管通气[6]；(4)灌洗中全程监测患儿生命体征，确保患儿无缺氧；(5)灌洗后PS灌洗组和NS灌洗组在BAL治疗后10 min内均给予外源性PS 100 mg/kg气管内滴入治疗。

1.2.3治疗随访

灌洗组与无灌洗组在外源性PS 100 mg/kg气管内滴入治疗后每4 小时复查1次LUS，监测肺复张情况，肺复张后及时调整呼吸机参数；当24 h仍无明显肺复张，给予第2次外源性PS 100 mg/kg气管内滴入治疗；当48 h仍无明显肺复张，给予第3次外源性PS 100 mg/kg气管内滴入治疗。

1.2.4有创呼吸机撤离指征

(1)导致呼吸衰竭的病因已解除；(2)气道通畅、自主呼吸活跃有力、吸痰耐受；(3)呼吸机参数已较低：吸入氧浓度(FiO2)<40%，呼吸频率(RR)<15次/分钟，气道峰压(PIP)<15 cm H2O，呼气末正压(PEEP)<4 cm H2O，动脉血气分析正常；(4)在较低的呼吸机参数下LUS检查连续2次提示已肺复张，2次检查间隔时间≥4 h。LUS检查设备为迈瑞便携式彩超M5T，9M线阵探头。

1.3 观察指标

比较各组患儿肺复张时间、有创呼吸机治疗时间、第1次撤机成功率、氧合指数(OI)变化及并发症发生情况,如气漏、肺出血、心力衰竭、PPHN、肺部感染、低钙血症、新生儿缺氧缺血脑病(HIE)、弥散性血管内凝血(DIC)、休克。

1.4 统计学处理

2 结 果

重症PN、MAS患儿PS灌洗组肺复张时间、有创呼吸机治疗时间较NS灌洗组和无灌洗组短，NS灌洗组较无灌洗组短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3、4。重症PN、MAS患儿PS灌洗组OI较NS灌洗组、无灌洗组降低，NS灌洗组较无灌洗组降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5、6。

表3 重症PN患儿各组治疗效果比较

表4 MAS患儿各组治疗效果比较

表5 重症PN患儿各组OI比较

表6 MAS患儿各组OI比较

3 讨 论

重症PN、MAS是新生儿呼吸困难、撤机困难、呼吸衰竭的常见原因，LUS影像均以肺实变、肺不张为主，仅从X线片或LUS影像表现难鉴别[1,7-9]。本研究中使用有创机械辅助通气来保障研究对象肺通气、换气功能，减轻缺氧对机体的损害。重症PN、MAS可导致PS产生不足和(或)过度消耗，研究对象无论是否进行BAL都给予治疗剂量的外源性PS替代治疗，外源性PS替代治疗能改善肺顺应性，稳定肺泡内压力，防止/减轻肺水肿；外源性PS还可参与呼吸道免疫调节，有利于肺脏疾病治疗，LUS影像学结果指导PS应用具有实时性、可靠性、规范性[10-11]。判断是否已肺复张通常依靠X线片检查，但存在放射性损伤风险，近年有学者研究提出可用LUS进行肺脏疾病检查[1,12-15]。LUS诊断PN灵敏度100%，特异度97.2%，且LUS影像学改变可早于其他影像学检查和实验室检查[16]。LUS诊断MAS灵敏度90.0%，特异度88.9%[2]。LUS和X线片检查新生儿肺实变、肺不张阳性率无差异，LUS检查可作为此类疾病的常规、首选检查方法[1,7,9,16]。研究发现LUS还能评估肺实变、肺不张的治疗效果[1,16-17]，所以，本研究中把LUS应用于重症PN、MAS的诊断，随访肺复张时间，诊断气漏和肺出血等检查中，既能实时检查，明确病情变化，调整治疗方案，适时撤机，明确并发症并及时处理，又能让患儿避免放射性损伤[1]。但是，LUS也存在局限性，当LUS影像与临床表现不一致时需要进行X线片、CT、MRI等检查作为补充[9,18]。

本研究显示BAL治疗重症PN、MAS等新生儿肺实变、肺不张有效，BAL治疗缩短了肺复张时间和有创呼吸机治疗时间，且PS灌洗优于NS灌洗，未增加并发症，与其他研究报道一致[6]。BAL治疗使气道通畅、改善缺氧状态，有利于肺复张，BAL治疗过程中要求始终保持患儿经皮血氧饱和度(SpO2)>90%[19]。分析BAL的作用[19-23]:(1)BAL治疗过程中患儿不适的应激反应刺激使机体通过下丘脑-垂体-肾上腺轴兴奋产生糖皮质激素，其抗炎作用有利于肺泡复张；(2)BAL能让炎症、细胞因子稀释，部分可被灌洗出来，减少炎症、细胞毒性因子对躯体的损害；(3)BAL能灌洗出炎症渗出物、水肿液、坏死组织等，有利于肺泡复张；(4)灌洗出的灌洗液可供涂片、染色进行病原学检查，为明确诊断和治疗提供依据。PS灌洗优于NS灌洗的可能原因分析：在PS灌洗过程中，部分PS作用于肺，使肺顺应性改变，呼吸功能随之改变；PS是一种由90%脂类和10%蛋白类组成的复杂混合物，与NS相比易与胎粪、炎症渗出物、水肿液、坏死组织等相溶，灌洗出体外。

OI是评价呼吸治疗效果的重要指标之一，本研究中BAL治疗重症PN、MAS患儿的氧合变化用OI来评估。它综合了FiO2、MAP及PaO2的实测参数，避免了单一指标评估时的局限性。OI同时联系了人机两方面，直接反映了患儿呼吸衰竭程度和呼吸治疗效果[24]。缺氧性呼吸系统疾病需积极治疗以维持正常氧合，但细胞内的氧合状况无法直接监测，所以，临床上使用OI来反映患儿身体的氧合状况。本研究结果显示治疗后OI随着治疗时间延长而减小，且PS灌洗组优于NS灌洗组，说明BAL治疗能改善氧合和呼吸功能。

本研究为前瞻性研究，因X线片存在放射性损伤，而重症PN、MAS患儿需要反复检查，所以判断是否已肺复张时本研究使用能实时、动态评估的LUS技术；重症PN、MAS治疗引入BAL技术，疗效判断除肺复张时间、有创呼吸机治疗时间外，还引入了国际儿科常用的OI，这是本研究的创新点。本研究为单中心研究，有一定局限性，以后将进行多中心、大样本研究。

综上所述，BAL治疗重症PN、MAS有效，能缩短肺复张时间、有创呼吸机治疗时间，能让OI下降更快，未增加并发症，对第1次撤机成功率、存活率无影响，且外源性PS灌洗优于NS灌洗。