经皮椎间孔镜(PELD)联合射频臭氧消融术治疗合并高信号区(HIZ)腰椎间盘突出症疗效及镇痛价值

卫婧祎

（宝丰县人民医院，河南 平顶山 467000 ）

0 引言

腰椎间盘突出症是临床高发病率以及致残率的骨科疾病，临床症状以腰腿痛为主，对患者日常活动有明显影响[1-2]。腰椎间盘突出症在近年来逐渐年轻化，考虑与职业因素、劳作过度等存在关系[3]。保守疗法效果欠佳的患者，临床需转为外科疗法。在微创技术的发展趋势下，经椎间孔镜（PELD）受到广泛推广[4-5]。射频消融术则结合了PELD 靶向穿刺技术，利用离子化射频能量对髓核内部进行作用，从而摘除髓核组织[6]。臭氧属于强氧化剂，在解除压迫、消除刺激、消炎止痛中有显著效果[7]。我院就PELD 联合射频臭氧消融术在合并HIZ 腰椎间盘突出症中的应用价值进行探讨。详细报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2020 年1 月至2021 年12 月收治的80 例合并高信号区（HIZ）腰椎间盘突出症患者为研究对象。采用随机数字表法分成两组，对照组（n=40）开展经皮椎间孔镜手术（PELD），观察组（n=40）联合PELD 以及射频臭氧消融术进行治疗。对照组男性23 例，女性17 例。年龄为31-74（51.21±3.21）岁。病程为1-3（1.42±0.15）年。L3/4 节段椎间盘突出伴L4/5 节段HIZ 有7例，L4/5 节段椎间盘突出伴L5/S1 节段HIZ 有23例，L5/S1 节段椎间盘突出伴L4/5 节段HIZ 有10例。观察组男性24 例，女性16 例。年龄为30-77（54.08±3.45）岁。病程为1-3（1.44±0.12）年。L3/4 节段椎间盘突 出 伴L4/5 节段HIZ 有9 例，L4/5 节段椎间盘突出伴L5/S1 节段HIZ 有24 例，L5/S1 节段椎间盘突出伴L4/5 节段HIZ 有7 例。医学伦理委员会对此研究开展审查后批准执行，在性别、年龄、病程、病变位置等个人基础信息比较方面，组间差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 入选标准

1.2.1 纳入标准

（1）术前对患者腰椎正侧位、功能位开展X 线片、CT 检查、磁共振检查，结合病史、症状、体征，均确诊为一节段腰椎间盘突出，相应节段神经根受压迫，相邻节段椎间盘后缘出现HIZ;（2）患者经相关保守疗法干预，疗效不明显；（3）患者对此研究知情且表示同意参与。

1.2.2 排除标准

（1）X 线检查显示腰椎功能位缺乏稳定性；（2）存在多节段腰椎间盘突出症；（3）马尾神经存在损伤；（4）凝血功能存在异常。

1.3 方法

1.3.1 对照组

对照组开展PELD 手术，在折叠脊柱专用床上让患者俯卧，胸部以及髂骨垫置枕头，悬空腹部，扩大椎间孔便于穿刺以及置管。术前通过体表划线实施定位，将髂骨轮廓勾出，在透视下明确手术节段的位置，结合患者身形确定穿刺距离，在椎间隙水平作一与之呈30°角的斜线，并予以标记。将穿刺点设在与以该线与距后正中线预定距离的平行线交点。常规对患者进行消毒、铺巾，穿刺处皮肤、皮下筋膜经利多卡因（浓度为1%）实施局部阻滞，对主要责任节段开展穿刺，在下位椎体上关节突肩部将18G 穿刺针刺入，再取利多卡因（浓度为0.5%）对关节突开展关节麻醉，稍微将穿刺针退回，将椎管经Kambin 三角刺入，经透视辅助引导使穿刺针尖在正位下达到棘突中线，侧位要求达到椎体后缘。在皮肤作一约8mm 切口，将穿刺针置入导丝，朝导丝方向将四级套筒置入，开展软组织逐级扩张，再应用四级环锯将椎间孔逐级扩大，之后将工作套筒顺利置入，并经透视确定位置。经影像学系统对镜下结构进行辨别，并予以分离粘连，再出突出的髓核组织并对神经根周围开展减压处理，松解行走神经根，镜下检查确定患者硬膜囊、神经功能恢复正常后，射频热凝对纤维环成形，完成止血后缝合皮肤。

1.3.2 观察组

观察组开展PELD 联合射频臭氧消融术，在HIZ 节段将射频穿刺针刺入，产生突破感后持续进入0.3cm，透视下显示靶点正位处于中线，侧位下靶点位于椎间隙后象限1/4 处，再开展椎间盘造影。确保针尖处于椎间盘内，再对椎间盘开展射频消融，穿刺针内置入射频电极，对患者实施射频阻抗测试，若患者没有明显的运动神经反应，且透视检查结果证实针尖位置无异常，则选择60℃、70℃两个档位依次进行治疗，持续60s。患者若不适感不明显，则选择80℃档位进行治疗，持续60s。若患者腰部出现胀热感，且能够忍受，则选择85℃档位进行治疗，持续60s，持续2 次。治疗的同时若患者四肢躯干没有明显麻木感等症状，则于椎间盘处取臭氧（浓度为55%）15-20mL 注入，拔出穿刺针，结束手术。

术后当日以及术后1d 采用二代头孢进行抗感染，应用甘露醇脱水消肿。在患者卧床时间达24h后，采用硬质腰围协助患者开展下地活动，卧床的同时对患者进行直腿抬高训练，术后避免患者发生神经粘连，术后3-5d 按患者病情明确出院时间。术后1 个月对患者腰背肌功能进行训练。

1.4 观察指标

①疗效评价

疗效评价标准如下：患者术后恢复良好，生活、工作恢复正常，腰腿疼发作频率减少且神经根体征损伤消失，则为显效；患者术后工作、生活基本恢复，间歇性存在腰腿痛或放射痛，无神经根损伤且体能活动较好，则为有效；患者术后症状改善不明显，仍采用药物止痛，活动受限且神经根损伤体征显示阳性，则为无效。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

②疼痛评价

以视觉模拟评分量表（VAS）作为评估工具，按0-10 分对患者的疼痛程度进行评估，分值越高则患者疼痛症状越强。

③功能障碍指数

以Oswestry 功能障碍指数（ODI）作为评估工具，按0-59 分对患者的功能障碍程度进行评估，分值越高则功能障碍越强。

④生活质量

采用癌症患者生活质量量表（QOL-C30）对两组患者术前、术后6 个月生活质量进行评估，量表维度共6 项，分别为躯体功能、角色功能、情绪功能、社会功能、认知功能、总体健康，单项采取百分制计分，分值越高则表示患者生活质量越好。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件，以%和n表示计数资料，采用χ2检验；采用“±s”表示计量资料，采用t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较

观察组的总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者疗效比较（n，%）

2.2 两组患者VAS 分值、ODI 分值比较

治疗前两组患者的VAS 分值、ODI 分值差异无统计学意义（P＞0.05），出院时、术后1 个月观察组VAS 分值、ODI 分值均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者VAS 分值、ODI 分值比较（分，±s）

表2 两组患者VAS 分值、ODI 分值比较（分，±s）

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2.3 两组患者生活质量比较

组间关于QOL-C30 量表各项分值的对比，在术前差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6 个月差异无统计学意义观察组分值更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者生活质量比较（分，±s）

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续表3

3 讨论

腰腿痛是中老年群体常见症状，多因腰椎间盘突出引起，严重增加了患者的家庭负担，降低了患者生活质量[8-9]。

腰椎间盘突出临床病理表现为椎间盘突出、神经根管狭窄，是导致腰腿痛的常见病[10]。HIZ 是指矢状位T2 加权像下显示腰椎间盘后方存在局限性高信号区，形态小而圆，是影像学的一类征象，与髓核的显像存在差异性，但信号相比髓核要高，其反映了纤维化存在撕裂的情况，髓核经裂隙流出。HIZ 可明显影响腰背部疼痛症状，常见HIZ 区位于L4/5 以及L5/S1 椎间隙。纤维化裂隙存在出现炎性血管化的神经纤维以及肉芽，两者产生的化学因子、炎性介质会对纤维化表面造成刺激，因此HIZ也是导致腰背痛的主要因素。对于伴有HIZ 的腰椎间盘突出病患，在保守疗法不起效的情况下，需予以手术治疗。而传统的后路腰椎椎板开窗减压髓核摘除术会对影响脊柱稳定性，而选择经椎间孔腰椎椎间植骨融合内固定术作为术式，则可引起则融合节段的邻近节段退变，且两种术式创伤性较大，出血较多，容易发生伤口感染，且需开展全身麻醉，对患者机体要求较高[11-12]。

随着脊柱微创技术的发展，PELD 开始在腰椎间盘突出症中得到应用，该术式借助逐级套筒扩张软组织，避免了对软组织的强力牵拉，减轻了对肌肉软组织的损伤[13]。同时该术式在手术切口以及入路方面，创伤性小，术中不会影响腰椎重要骨关节韧带结构，使腰椎的稳定性得到保障[14]。李媛媛[15]对98 例腰椎间盘突出症患者开展分组研究，结果证实开展PELD 手术治疗的观察组，其围术期指标、术后疼痛、腰椎功能改善情况均优于开展传统开窗椎间盘切除术，差异有统计学意义（P＜0.05）。

我院在PELD 治疗基础上联合射频臭氧消融术对合并HIZ 的腰椎间盘突出症患者进行治疗，结果得出，组间关于总有效率的对比差异显著，且观察组数值更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间关于VAS 分值、ODI 分值的对比，在治疗前差异无统计学意义（P＞0.05）；出院时、术后1 个月差异显著且观察组分值更低，有统计学意义（P＜0.05）。分析认为，椎间盘射频消融术属于微创技术，处于保守疗法以及PELD 之间，通过将射频热凝针刺入靶点，再经穿刺针内芯置入等离子刀头至髓核，通过气化以及消融技术消除髓核组织，从而使椎间盘压力下降，减轻疼痛。等离子气化消融先对导体发送射频能量并在电极周围生成高度集中的等离子区，区域的组成物质主要为高度离子化微粒，借助离子化微粒的能量打断组织分子间化学键，而元素分子、低分子气体等无害气体在低温加热下经化学反应排出体外，利用化学作用消除髓核组织，从而实现减容减压以及皱缩的效果[16]。虽然椎间盘射频消融术微创性、安全性显著，对椎间盘无较大影响，缩短了患者术后恢复时间，术后4h 可下床进行活动，然而髓核组织消融效果存在局限性，难以应用在较大椎间盘突出患者的治疗中，伴HIZ 的盘源性腰椎间盘突出是其最佳适应证。

应用臭氧治疗，可使髓核内蛋白以及多糖聚合物经臭氧的特异性氧化功能产生氧化反应，从而破坏其内部结构，使髓核组织脱水、收缩，解除压迫[17]。另外臭氧还可使炎性物质活性丧失，减少炎性物质的释放量，缓解神经根水肿症状，消除化学刺激作用，发挥镇痛以及抗炎作用[18]。我院研究得出，组间关于QOL-C30 量表各项分值的对比，在术前差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6 个月差异显著且观察组分值更高，有统计学意义（P＜0.05）。表明联合PELD 以及射频臭氧消融术对患者术后生活质量改善有显著效果。分析认为，应用PELD术式治疗压迫神经根的椎间盘突出节段，同时以射频臭氧消融术处理HIZ 节段，能够发挥两者的协同作用，消除根源，对患者腰椎功能恢复有积极影响，提升术后生活质量[19]。

李涛[20]等人对37 例合并HIZ 的腰椎间盘突出患者开展PELD 联合射频臭氧消融术治疗，结果显示37 例患者顺利完成手术，出院时、术后1 个月、末次随访的腰痛VAS 分值、腿痛VAS 分值、ODI分值均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。疗效评估显示玉良率为94.59%。这与此次研究结果有相似之处，进一步证实开展PELD 联合射频臭氧消融术治疗对合并HZI 的腰椎间盘突出患者的疼痛症状改善有显著效果，疗效可观。

在对患者实施PELD 联合射频臭氧消融术之前，需应用CT 对腰椎HIZ 节段开展平扫，明确患者是否发生钙化。射频能量难以彻底消除钙化组织，因此若后缘有钙化物存在，则需调整靶点进行治疗。局部麻醉的情况下开展手术操作，能够保障手术安全性，手术过程中需密切观察患者下肢功能、感觉，避免因漏电、温度过高等情况导致神经受损。

需要注意的是，本研究由于时间、人力因素受到限制，样本量的选取相对偏少，而且全部样本均来源于同一家医院，未开展多中心研究，有待于在今后的研究与实施中加大样本量及投入更多资源，加以完善，进一步对研究加强探索和研究。

综上所述，采取PELS 结合射频臭氧消融术的方式治疗合并HIZ 的腰椎间盘突出症患者，疗效以及镇痛效果显著，可改善患者功能障碍，对患者生活质量提升有显著效果，临床应用价值显著，值得推荐。