Kappa角大小对SMILE手术前后全眼像差的影响及其意义

邵婷 王雁 郝维婷 张佳媚 崔彤

天津市眼科医院 南开大学附属眼科医院 天津医科大学眼科临床学院 天津市眼科学与视觉科学重点实验室，天津 300020

飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(small incision lenticule extration，SMILE)在矫正近视及近视散光方面显示出较好的安全性、有效性、可预测性及稳定性，越来越广泛地应用于临床。影响SMILE术后视觉质量的因素有很多，Kappa角即瞳孔轴与视轴之间的夹角，是角膜屈光手术中不可忽略的重要因素。SMILE与准分子激光角膜屈光手术部分原理不同，其尚缺乏眼球跟踪系统。以往研究显示在准分子激光角膜原位磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)中，对于Kappa角较大的患者则容易造成偏中心切削，从而引起术后高阶像差(high-order aberration，HOA)的增大，甚至影响视觉质量。但国内外对SMILE手术鲜有此类研究。本研究拟分析Kappa角大小对SMILE手术前后全眼HOA的影响，为临床医师在行SMILE手术术中中心定位时提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用系列病例观察研究方法，纳入2015年4月至2016年5月在天津市眼科医院屈光手术中心行SMILE手术的近视及近视散光患者98例98眼，均选取右眼进行研究；患者年龄18～40岁，平均(22.46±4.58)岁；术前最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)均≥0.8；球镜度为-1.50～-8.25 D，平均(-5.18±1.56)D；柱镜度为0.00～-2.25 D，平均(-0.66±0.57)D；等效球镜度(spherical equivalent，SE)为-1.88～-8.88 D，平均(-5.51±1.61)D；角膜中央厚度为499～641 μm，平均(555.18±26.83)μm；平均角膜曲率为40.5～46.5 D，平均(43.17±1.18)D。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)角膜形态正常，角膜透明且无云翳或斑翳；(3)屈光度数稳定2年以上；(4)软性角膜接触镜停戴2周以上，硬性角膜接触镜停戴4周以上；(5)能接受Pentacam眼前节分析系统和WaveScan波阵面像差仪检查者。排除标准：(1)患有眼部其他疾病者，如圆锥角膜或疑似圆锥角膜、角膜炎活动期、白内障、青光眼，或者存在视神经病变、眼底病变等；(2)曾有眼部外伤史或手术史者；(3)患有自身免疫性疾病或全身结缔组织疾病者；(4)患有其他全身疾病、精神疾病或无法配合检查者。术眼Kappa角大小为0.01～0.36 mm，平均(0.16±0.08)mm，根据Kappa角范围及分布情况，将Kappa角位移距离≥0.20 mm的34眼作为较大Kappa角组，在位移距离<0.20 mm的64眼中采用随机数表法随机选取34眼作为较小Kappa角组，2个组术前基线资料比较差异均无统计学意义(均

P

>0.05)(表1)。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，经天津市眼科医院伦理委员会审核批准(批文号：TJYYLL-2017-17)，所有研究对象术前均签署知情同意书。

表1 2个组术前基线资料比较(x±s)Table 1 Comparison of demographic characteristics between two groups (x±s)组别眼数年龄(岁)球镜度(D)柱镜度(D)SE(D)CCT(μm)Km(D)较大Kappa角组3421.91±3.89-5.21±1.56-0.73±0.66-5.57±1.62554.06±24.9342.99±1.29较小Kappa角组3421.62±4.05-5.13±1.66-0.74±0.57-5.50±1.70558.71±32.2043.28±1.17t值0.305-0.1880.049-0.173-0.665-0.986P值0.7610.8510.9610.8630.5080.328 注:(独立样本t检验) SE:等效球镜度;CCT:中央角膜厚度;Km:角膜平均曲率 Note:(Independent samples t test) SE:spherical equivalent;CCT:central corneal thickness;Km:mean corneal curvature

1.2 方法

1

.

2

.

1

一般评估指标及其检查 所有患者均严格行常规屈光手术术前检查，包括裸眼视力(uncorrected visual acuity，UCVA)、BCVA、综合验光仪验光、检影验光、非接触式眼压计测量眼压、Pentacam三维眼前节图像分析系统(德国Oculus公司)、WaveScan像差仪(美国Visx公司)、裂隙灯显微镜及间接检眼镜检查。

1

.

2

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2

SMILE手术 手术由同一位经验丰富的医生完成。术前用质量分数0.5%左氧氟沙星滴眼液及普拉洛芬滴眼液点眼，4次/d，连续应用3 d。常规消毒术眼，术中用质量分数0.4%盐酸奥布卡因滴眼液点眼2次行表面麻醉。患者取仰卧位，嘱患者注视固视灯，应用VisxMax飞秒激光系统(德国Carl Zeiss公司)制作基质内透镜和角膜切口，激光脉冲频率为500 Hz，能量为120～140 nJ。用负压吸引环压平以固定眼球，对准中心后启动负压吸引进行扫描切割。角膜帽厚度设置为120 μm，透镜基底厚度设置为15 μm，光学区直径为6.50 mm，角膜帽直径为7.50 mm，侧切角均为90°。行基质内透镜后表面扫描，透镜侧切，再行透镜前表面扫描，于12：00方向制作3 mm微切口。完成扫描后用显微分离器将微透镜的前表面与上方角膜组织分开，分离微透镜后表面，将其游离后取出，平衡盐溶液冲洗角膜基质床。术后均给予0.5%左氧氟沙星滴眼液点眼，4次/d，连续应用3 d；采用质量分数0.1%氟米龙滴眼液点眼，4次/d，每2周递减1次，直至停药。

1

.

2

.

3

波前像差的测定 术前、术后1个月及3个月，采用WaveScan像差仪测定术眼全眼波前像差，波前像差定义为波阵面与理想波阵面之间的差别。测量前患者需要暗适应10 min，自然状态下测量瞳孔大小，嘱患者自然瞬目以排除泪膜的影响，3 s内聚焦拍照，选取波前直径大于6 mm、图像清晰并且重复性好、屈光度数与主觉验光度数相近的3次结果，以上操作均由经验丰富的同一位医师完成。由于不同受检者或同一受检者在重复多次测量时瞳孔大小不一致，而瞳孔大小与波前像差具有明显相关性，所以所有的像差测量结果均应用Matlab 8.6.0软件转换为6 mm瞳孔直径下对应的各项Zernike系数均方根值(root mean square，RMS)以便于比较，像差数据均以Zernike系数表示，用S3、S4、S5和S6表示第3、4、5和6阶像差。采用Pentacam眼前节分析仪测量Kappa角和视轴，Kappa角大小定义为角膜顶点距瞳孔中心的位移距离，角膜顶点默认为视轴与角膜前表面的交点。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行统计分析。计量资料经Kolmogorov-Smirnov检验证实呈正态分布，以表示。将裸眼小数视力转换为LogMAR标准对数视力。采用患眼治疗前后自身对照研究设计，患眼手术前后视力、屈光度及各项HOA比较采用重复测量单因素方差分析，两两比较采用Dunnett

t

检验；不同Kappa角组术眼术前基线资料及术后视力和屈光度比较采用独立样本

t

检验，术前、术后不同时间点总HOA、球差、彗差、三叶草差及S3～S6像差的RMS值比较采用重复测量两因素方差分析，两两比较采用Dunnett

t

检验；Kappa角大小与各项HOA之间的关系评估采用Pearson线性相关分析，对相关系数进行假设检验。

P

<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术眼手术前后UCVA和屈光度比较

术眼手术前后UCVA和球镜度、柱镜度、SE总体比较差异均有统计学意义(

F

=779.330、1 107.811、127.786、1 191.266，均

P

<0.001)，其中与术前值比较，术眼术后各时间点UCVA明显提高，球镜度、柱镜度及SE均明显降低，差异均有统计学意义(均

P

<0.001)(表2)。

2.2 手术前后全眼各项HOA比较

手术前后总HOA、球差、彗差、S3、S4、S5和S6总体比较，差异均有统计学意义(

F

=75.915、78.231、66.186、64.521、97.161、36.623、28.852，均

P

<0.001)，其中术后各时间点全眼总HOA及各Zernike项值均较术前增加，差异均有统计学意义(均

P

<0.05)。手术前后各时间点三叶草像差总体比较，差异无统计学意义(

F

=2.344，

P

>0.05)(表3)。

表2 术眼SMILE手术前后UCVA及屈光度比较(x±s)Table 2 Comparison of UCVA and refractive status before and after SMILE (x±s)时间眼数UCVA(LogMAR)球镜度(D)柱镜度(D)SE(D)术前980.60±0.23-5.18±1.56-0.66±0.57-5.51±0.61术后1个月98-0.03±0.07a-0.05±0.18a-0.02±0.13a-0.06±0.19a术后3个月98-0.05±0.07a-0.06±0.16a-0.03±0.14a-0.07±0.17aF值779.3301 107.811127.7861 191.266P值<0.001<0.001<0.001<0.001 注:与各自术前值比较,aP<0.001(重复测量单因素方差分析,Dunnett t检验) SMILE:飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术;UCVA:裸眼视力;SE:等效球镜度 Note:Compared with respective preoperative value,aP<0.001 (Repeated measures one-way ANOVA,Dunnett t test) SMILE:small incision lenticule extraction;UCVA:uncorrected visual acu-ity;SE:spherical equivalent

2.3 Kappa角大小与术后各HOA之间的相关性分析

术后1个月，Kappa角大小与总HOA、彗差、S3均呈正相关(

r

=0.357，

P

<0.001；

r

=0.310，

P

=0.002；

r

=0.343，

P

=0.001)，其余各项与Kappa角大小无明显线性相关性(均

P

>0.05)；术后3个月，Kappa角大小与总HOA、彗差、S3均呈正相关(

r

=0.363，

P

<0.001；

r

=0.341，

P

=0.001；

r

=0.371，

P

<0.001)，其余各项与Kappa角大小无明显线性相关性(均

P

>0.05)(图1，2)。

图1 SMILE术后1个月Kappa角大小与总HOA、彗差、S3的相关性(Pearson线性相关分析，n=98) A～C:Kappa角大小与总HOA、彗差、S3均呈正相关(r=0.357、0.310、0.343，均P<0.05) HOA：高阶像差；S3：第3阶像差Figure 1 Correlation between angle Kappa and ocular aberrations at one month after SMILE (Pearson linear correlation analysis,n=98) A-C:Angle Kappa was positively correlated with total HOA,coma,and S3 (r=0.357,0.310,0.343;all at P<0.05) HOA:high-order aberration;S3:third-order aberration

2.4 术后不同大小Kappa角组间视力及屈光度比较

术后1个月及3个月，较大Kappa角组和较小Kappa角组间视力及屈光度比较差异均无统计学意义(均

P

>0.05)(表4，5)。

2.5 6 mm瞳孔下不同大小Kappa角组间手术前后各项HOA比较

手术前后2个组患者的总HOA、彗差和S3总体比较，差异均有统计学意义(

F

=3.363、4.277、4.029，均

P

<0.05；

F

=51.057、19.190、22.378，均

P

<0.001；

F

=4.508、6.303、3.526，均

P

<0.05)。术后1个月及3个月，较大Kappa角组总HOA、彗差和S3显著大于较小Kappa角组，差异均有统计学意义(均

P

<0.05)，其余各项HOA组间比较差异均无统计学意义(均

P

>0.05)(表6～13)。

表3 SMILE手术前后全眼各项HOA的RMS比较(x±s,μm)Table 3 Comparison of ocular aberrations between before and after SMILE (x±s,μm)时间眼数不同Zernike项值总HOA球差彗差三叶草差S3S4S5S6术前980.289±0.1120.110±0.0720.169±0.1120.142±0.0710.233±0.1090.148±0.0660.046±0.0220.034±0.018术后1个月980.403±0.094a0.184±0.093a0.250±0.108a0.159±0.0820.315±0.093a0.225±0.079a0.074±0.025a0.047±0.021a术后3个月980.424±0.097a0.185±0.093a0.277±0.121a0.152±0.0870.337±0.106a0.225±0.079a0.073±0.024a0.051±0.022aF值75.91578.23166.1862.34464.52197.16136.62328.852P值<0.001<0.001<0.0010.076<0.001<0.001<0.001<0.001 注:与术前比较,aP<0.05(重复测量单因素方差分析,Dunnett t检验) SMILE:飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术;HOA:高阶像差;RMS:均方根值;S3:第3阶像差;S4:第4阶像差;S5:第5阶像差;S6:第6阶像差 Note:Compared with preoperative value, aP<0.05 (Repeated measures one-way ANOVA,Dunnett t test) SMILE:small incision lenticule ex-traction;HOA:high-order aberration;RMS:root mean square;S3:third-order aberration;S4:fourth-order aberration;S5:fifth-order aberration;S6:sixth-order aberration

图2 SMILE术后3个月Kappa角大小与总HOA、彗差、S3的相关性(Pearson线性相关分析，n=98) A～C:Kappa角大小与总HOA、彗差、S3均呈正相关(r=0.363、0.341、0.371，均P<0.05) HOA：高阶像差；S3：第3阶像差Figure 2 Correlation between angle Kappa and ocular aberrations at 3 months after SMILE (Pearson linear correlation analysis,n=98) A-C:Angle Kappa was positively correlated with total HOA,coma,and S3 (r=0.363,0.341,0.371;all at P<0.05) HOA:high-order aberration;S3:third-order aberration

表4 2个组SMILE术后1个月视力及屈光度比较(x±s)Table 4 Comparison of postoperative one-month visual acuity and refractive status between two groups (x±s)组别眼数UCVA(LogMAR)球镜度(D)柱镜度(D)SE(D)较大Kappa角组34-0.02±0.07-0.06±0.20-0.03±0.12-0.07±0.21较小Kappa角组34-0.03±0.07-0.04±0.14-0.04±0.17-0.07±0.17t值0.546-0.3430.0370.278P值0.5870.7330.6790.873 注:(独立样本t检验) SMILE:飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术;UCVA:裸眼视力;SE:等效球镜度 Note:(Independent samples t test) SMILE:small incision lenticule extraction;UCVA:uncorrected visual acuity;SE:spherical equivalent

表5 2个组SMILE术后3个月视力及屈光度比较(x±s)Table 5 Comparison of postoperative 3-month visual acuity and refractive status between two groups (x±s)组别眼数UCVA(LogMAR)球镜度(D)柱镜度(D)SE(D)较大Kappa角组34-0.05±0.06-0.07±0.17-0.05±0.13-0.09±0.19较小Kappa角组34-0.05±0.06-0.05±0.12-0.03±0.17-0.07±0.15t值-0.041-0.418-0.590-0.622P值0.9670.6770.5570.536 注:(独立样本t检验) SMILE:飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术;UCVA:裸眼视力;SE:等效球镜度 Note:(Independent samples t test) SMILE:small incision lenticule extraction;UCVA:uncorrected visual acuity;SE:spherical equivalent

表6 2个组SMILE手术前后不同时间点总HOA比较(x±s,μm)Table 6 Comparison of total HOA at different time points before and after SMILE between two groups (x±s,μm)组别眼数不同时间点总HOA术前术后1个月术后3个月较大Kappa角组340.282±0.0950.427±0.1030.452±0.096较小Kappa角组340.296±0.1200.381±0.090a0.403±0.090a 注:F分组=3.363,P=0.041;F时间=51.057,P<0.001;F交互作用=4.508,P=0.032.与各自时间点较大Kappa角组比较,aP<0.05(重复测量两因素方差分析,Dunnett t检验) SMILE:飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术;HOA:高阶像差 Note:Fgroup=3.363,P=0.041;Ftime=51.057,P<0.001;Finteraction=4.508,P=0.032.Compared with respective larger angle Kappa group,aP<0.05 (Repeated measures two-way ANOVA,Dunnett t test) SMILE:small incision lenticule extraction;HOA:high-order aberration

表7 2个组SMILE手术前后不同时间点球差比较(x±s,μm)Table 7 Comparison of spherical aberration at different time points before and after SMILE between two groups (x±s,μm)组别眼数不同时间点球差术前术后1个月术后3个月较大Kappa角组340.108±0.0710.197±0.0930.193±0.094较小Kappa角组340.111±0.0600.175±0.0970.184±0.100 注:F分组=0.219,P>0.05;F时间=53.477,P<0.001;F交互作用=1.104,P>0.05(重复测量两因素方差分析) SMILE:飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术 Note:Fgroup=0.219,P>0.05;Ftime=53.477,P<0.001;Finteraction=1.104,P>0.05 (Repeated measures two-way ANOVA) SMILE:small in-cision lenticule extraction

表8 2个组SMILE手术前后不同时间点彗差比较(x±s,μm)Table 8 Comparison of coma at different time points before and after SMILE between two groups (x±s,μm)组别眼数不同时间点彗差术前术后1个月术后3个月较大Kappa角组340.152±0.1060.283±0.1000.305±0.118较小Kappa角组340.176±0.1140.224±0.105a0.245±0.110a 注:F分组=4.277,P=0.047;F时间=19.190,P<0.001;F交互作用=6.303,P=0.015.与各自时间点较大Kappa角组比较,aP<0.01(重复测量两因素方差分析,Dunnett t检验) SMILE:飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术 Note:Fgroup=4.277,P=0.047;Ftime=19.190,P<0.001;Finteraction=6.303,P=0.015.Compared with respective larger angle Kappa group,aP<0.01 (Repeated measures two-way ANOVA,Dunnett t test) SMILE:small incision lenticule extraction

表9 2个组SMILE手术前后不同时间点三叶草差比较(x±s,μm)Table 9 Comparison of trefoil aberration at different time points before and after SMILE between two groups (x±s,μm)组别眼数不同时间点三叶草差术前术后1个月术后3个月较大Kappa角组340.151±0.0700.176±0.0940.180±0.093较小Kappa角组340.152±0.0770.163±0.0670.174±0.074 注:F分组=0.398,P>0.05;F时间=2.407,P>0.05;F交互作用=0.860,P>0.05(重复测量两因素方差分析) SMILE:飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术 Note:Fgroup=0.398,P>0.05;Ftime=2.407,P>0.05;Finteraction=0.860,P>0.05 (Repeated measures two-way ANOVA) SMILE:small incision lenticule extraction

表10 2个组SMILE手术前后不同时间点S3比较(x±s,μm)Table 10 Comparison of S3 at different time points before and after SMILE between two groups (x±s,μm)组别眼数不同时间点S3术前术后1个月术后3个月较大Kappa角组340.228±0.0980.339±0.1010.373±0.105较小Kappa角组340.238±0.1230.293±0.081a0.311±0.093a 注:F分组=4.029,P=0.022;F时间=22.378,P<0.001;F交互作用=3.526,P=0.017.与各自时间点较大Kappa角组比较,aP<0.05(重复测量两因素方差分析,Dunnett t检验) SMILE:飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术;S3:第3阶像差 Note:Fgroup=4.029,P=0.022;Ftime=22.378,P<0.001;Finteraction=3.526,P=0.017.Compared with respective larger angle Kappa group, aP<0.05 (Repeated measures two-way ANOVA,Dunnett t test) SMILE:small incision lenticule extraction;S3:third-order aber-ration

表11 2个组SMILE手术前后不同时间点S4比较(x±s,μm)Table 11 Comparison of S4 at different time points before and after SMILE between two groups (x±s,μm)组别眼数不同时间点S4术前术后1个月术后3个月较大Kappa角组340.142±0.0580.231±0.0810.228±0.083较小Kappa角组340.152±0.0520.224±0.0790.232±0.081 注:F分组=0.030,P>0.05;F时间=72.834,P<0.001;F交互作用=0.646,P>0.05(重复测量两因素方差分析) SMILE:飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术;S4:第4阶像差 Note:Fgroup=0.030,P>0.05;Ftime=72.834,P<0.001;Finteraction=0.646,P>0.05 (Repeated measures two-way ANOVA) SMILE:small incision lenticule extraction;S4:fourth-order aberration

表12 2个组SMILE手术前后不同时间点S5比较(x±s,μm)Table 12 Comparison of S5 at different time points before and after SMILE between two groups (x±s,μm)组别眼数不同时间点S5术前术后1个月术后3个月较大Kappa角组340.043±0.0160.069±0.0210.072±0.026较小Kappa角组340.046±0.0230.074±0.0270.076±0.022 注:F分组=2.532,P>0.05;F时间=48.723,P<0.001;F交互作用=2.044,P>0.05(重复测量两因素方差分析) SMILE:飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术;S5:第5阶像差 Note:Fgroup=2.532,P>0.05;Ftime=48.723,P<0.001;Finteraction=2.044,P>0.05 (Repeated measures two-way ANOVA) SMILE:small incision lenticule extraction;S5:fifth-order aberration

表13 2个组SMILE手术前后不同时间点S6比较(x±s,μm)Table 13 Comparison of S6 at different time points before and after SMILE between two groups (x±s,μm)组别眼数不同时间点S6术前术后1个月术后3个月较大Kappa角组340.032±0.0130.047±0.0170.052±0.024较小Kappa角组340.036±0.0250.051±0.0230.051±0.022 注:F分组=0.727,P>0.05;F时间=24.092,P<0.001;F交互作用=0.318,P>0.05(重复测量两因素方差分析) SMILE:飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术;S6:第6阶像差 Note:Fgroup=0.727,P>0.05;Ftime=24.092,P<0.001;Finteraction=0.318,P>0.05 (Repeated measures two-way ANOVA) SMILE:small incision lenticule extraction;S6:sixth-order aberration

3 讨论

SMILE作为新型角膜屈光手术越来越显示出其所特有的优势及发展潜力，术后视力、屈光状态明显改善，术后的神经损伤较小，并在视觉质量及生物力学等方面均有较好的结果。Kappa角被认为是瞳孔轴与视轴之间的夹角，人眼的瞳孔轴是指与角膜前表面曲率中心垂直并连接瞳孔中心的连线，视轴是指由眼外注视(固视)点通过结点与黄斑的连线。SMILE目前尚无眼球跟踪系统，患者术前存在较大的Kappa角是否会影响视觉质量尚不清楚。本研究旨在分析当SMILE术中暂无对Kappa角大小及方向进行中心调整时Kappa角大小对SMILE手术前后全眼HOA可能的影响。

本研究结果显示，术后各时间点HOA明显大于术前，除三叶草像差外均有统计学意义，与以往的研究结果相符。正常的SMILE术后HOA增加以球差和彗差为主，微切口SMILE术后较好地保持了角膜长椭圆形的特性，术后球差增加与准分子激光角膜切削术和LASIK等术式相比较少。彗差以垂直方向上改变为主，因SMILE以角膜帽替代了角膜瓣，可以大大减少由此引起的HOA增加，但手术过程中在角膜12：00方向做2～3 mm的小切口，增加了角膜上下方的不对称性，因其特殊的伤口愈合方式，使其沿切口方向，也就是垂直方向的彗差变化较大。此外，SMILE手术过程中未根据Kappa角调整中心，或许是造成SMILE术后彗差增加的原因之一。

本研究中Kappa角大小与术后各项HOA之间相关性分析结果显示，术后1个月和3个月时，Kappa角大小与总HOA、彗差、S3均呈正相关。这反映出当患者Kappa角较大时术后HOA可能会越大，从而影响患者术后的视觉质量。这也从侧面说明了可根据Kappa角大小推测术后HOA的大小，尤其当出现较大Kappa角时，应尽可能在术中中心定位时将其考虑进去。

本研究结果还显示，术后1个月及3个月时，较大Kappa角组和较小Kappa角组间视力及屈光度比较差异均无统计学意义，但较大Kappa角组的总HOA、彗差及S3明显大于较小Kappa角组，且差异均有统计学意义，这可能由于近视患者Kappa角普遍较小，所引起的偏中心还不足以引起视力及屈光度等低阶像差的明显改变。Mrochen等以及Fang等的研究均显示，亚临床的偏中心切削(<1.0 mm)是导致屈光手术后彗差和球差增大的主要原因。本研究中患者术后彗差及球差均大于术前，但较小Kappa角组增加较少，这可能是因为小Kappa角更接近于视轴，避免了偏中心切削，也避免了引入更多的HOA。

既往研究显示，在LASIK术中，若患者Kappa角较大，将可能导致偏中心切削，术后引入较大的HOA，出现夜视力下降、眩光和光晕等现象。调整Kappa角在LASIK治疗远视中也可明显减少偏中心切削。理论分析和临床数据分析均表明，偏心切削会产生明显的彗差，这是因为偏心切削在角膜表面形成旁轴光学问题，因此对于整个人眼的光学系统来说，也就不可避免地产生较大的HOA，特别是彗差。说明在较大Kappa角的患者中，适当调整与否对其术后HOA影响较大，所以Kappa角越大，调整的意义也就越大。本研究探讨Kappa角大小对SMILE手术前后全眼HOA可能产生的影响，当较大Kappa角存在时SMILE术中导致的偏中心切削及其对像差的进一步影响(包括各项像差之间的补偿作用等)以及对视觉质量的影响可作为下一步的研究方向。

虽然以瞳孔中心为切削中心的角膜屈光手术已被接受并作为多年的标准，但是更多的证据表明这可能不是最佳选择，在屈光手术中以视轴作为切削中心是优化视觉结果的关键，原因之一是人眼Kappa角普遍存在，且随着照明条件的改变，入瞳中心的位置根据瞳孔大小的变化而变化。Arbelaez等比较了52例行LASIK手术的中等角度到大角度Kappa角的近视患者，结果显示以视轴为中心的患者在像差和非球面性方面优于以瞳孔为中心的患者，但2个组的明视力无显著差异。Okamoto等比较了行LASIK手术治疗近视未知Kappa角度的556眼，结果同样显示以视轴为中心的手术比以瞳孔为中心的手术更安全、有效，且彗差的引入和总体HOA较低。Liu等的研究也表明，在SMILE手术中当微透镜中心更靠近视轴与角膜的交点时，可以获得更好的屈光结果。瞳孔与像差的关系较密切，暗环境下随着瞳孔增大，像差也明显增大，且人眼夜视力、眩光、复视等视觉症状与Zernike各项像差关系密切，靠近Zernike金字塔中心的项，如球差、离焦、散光、彗差等对视觉质量影响较大。偏中心切削引入的HOA可能在亮光下对人的视觉质量影响较小，而在暗光下影响较大。在屈光手术后，当瞳孔扩大时，光线经过切削区与非切削区的连接部，增加了像差，降低了视网膜图像的对比度。下一步可以探讨SMILE术中调整与不调整Kappa角对术后像差的影响。

综上所述，本研究结果显示SMILE术中无论Kappa角大小均能有效矫正近视和散光，但同时也均使术后HOA增大，较大Kappa角组的HOA显著大于较小Kappa角组，表明SMILE术中为了准确的中心定位，对于存在较大的Kappa角时可考虑给予适当的调整，也需要更多的验证，这对于SMILE手术中为达到精准的矫正效果具有一定的提示和指导作用。未来还应对患者的主观视觉质量和症状、散射、对比敏感度等方面进行进一步的综合分析。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明

邵婷：参与选题、酝酿和设计试验、实施研究、采集数据、分析/解释数据、起草文章、对文章知识性内容的审阅和智力性内容的修改；王雁：参与选题、酝酿和设计试验、实施研究、对文章知识性内容的审阅和智力性内容的修改及定稿；郝维婷：采集数据、分析/解释数据、起草文章；张佳媚：对文章知识性内容的审阅和智力性内容的修改；崔彤：参与选题、酝酿和设计试验