护士主导护理模式在危重患者中的临床应用新进展

王 晨 朱亚琴 张耀文 陆佳虞 王雅萍

江苏省苏州市第九人民医院重症医学科，江苏苏州 215200

重症监护病房（intensive care unit，ICU）患者病情危重、涉及多器官功能障碍，常需使用大剂量血管活性药物维持循环稳定，并在使用过程中需严密监测患者的病情变化，因此，对医疗和护理工作有更高的要求。作为24 h 看护的监护病房，护士起到了至关重要的作用，因此而衍生的护士主导护理模式在重症患者中得到了广泛应用。护士主导护理模式是指护士变被动护理为主动护理，根据患者的病情特点和具体护理要求，针对性地设计每一位患者的护理方案和等级，将护理方案制订得更加合理可靠。目前，护士主导护理模式在重症患者血糖管理、镇静镇痛、早期康复、心理护理等多个领域中进行临床应用。主要通过明确医护职责、成立质控小组、进行相关培训、实施方案并落实质量控制等途径进行开展，取得了满意的成效。

1 血糖调控

ICU 患者因自身疾病处于急性应激状态，在大剂量血管活性药物使用的影响下，易出现血糖调节功能紊乱。我国ICU 患者血糖异常发生率高达65%，患者是死亡率随着血糖水平的升高而逐级增加。研究显示，良好的血糖控制可改善患者预后。目前在危重患者中，胰岛素静脉连续输注已成为控制和维持血糖的常规方式，但在胰岛素治疗过程中，受患者个体对胰岛素敏感度不同及病情因素影响，血糖易发生波动。此外随着胰岛素的使用，血糖逐步降低，发生低血糖的风险也相应增加，从而增加诱发心血管事件的发生率。因此，护士主导的血糖调控可根据患者的血糖变化实时调整胰岛素用量，从而提高血糖控制的稳定性，具有重要的临床意义。

1.1 护理人员培训现状

护士对血糖管理知识的掌握情况以及对血糖高危状态的识别和处理能力决定了护士主导下血糖管理的效果。因此，对ICU 护士实行血糖知识规范化培训尤为重要。近年来，糖尿病患者急剧增多，合并其他疾病的糖尿病患者在非专科的住院率日趋增多。各护理团队通过成立血糖护理管理小组、糖尿病专科护士带动以及糖尿病联络护士等多种方式对临床护理人员进行培训，为临床护士提供了一个学习的平台，提高了临床护士的血糖相关知识水平及血糖管理能力，从而提高了糖尿病患者的护理质量。

1.2 护士主导血糖调控方案实施

1.2.1 实施人群 危重患者由于病情原因血糖波动较大，因此在监护室常采用短效胰岛素，通过皮下注射、注射泵静脉微量泵入等方法控制患者血糖水平。通常，镜面微量泵入胰岛素由于其起效快、半衰期短、方便调节等优势在监护室广泛使用，因此，大部分相关研究均针对使用较频繁的胰岛素静脉微量泵入的ICU 患者开展。

1.2.2 血糖监测频次 大部分新入院的危重症患者采取2 h 测量一次血糖，待血糖及病情稳定后逐步延长测量时间，但对于接受胰岛素静脉输注患者大多采取1～2 h 测量一次血糖。研究显示，每小时血糖监测，能及时检出高血糖和低血糖，有利于医护人员及时观察，采取针对性的治疗和护理措施，且能有效避免血糖波动快、范围大造成的严重不良后果。

1.2.3 评价指标 有效的胰岛素输注方案应安全、高效，且低血糖发生率较低。在研究过程中，常见的一级评价指标包括血糖相关培训时间、 血糖控制的表现、低血糖发生率、速率调节错误平均次数、护士工作量等； 次级评价指标包括在血糖控制目标范围内以及目标范围外高血糖的时间比例、血糖波动值等。

1.3 优势与不足

研究显示，护士主导模式通过制定血糖控制的标准化流程或制定更为细化的血糖控制指引，可帮助护理人员及早、更及时地发现低血糖，并给予针对性的处理措施，有效降低中重度低血糖事件发生率，同时，还能达到缩短血糖达标时间、减少胰岛素用量，降低病人血糖波动频率的目的，从而确保稳定控制血糖的过程更安全。

然而，目前国内仍没有统一的，针对危重患者血糖监测频率及静脉输注胰岛素速度调控的标准化方案。大多相关的国外指南尚需进一步验证是否适合国内使用。并且在胰岛素速度调控过程中，应与医生密切沟通患者的血糖控制情况，从而使患者安全平稳降糖。尽管国内已有相关文献，参考国外相关指南和文献制定了危重症患者血糖监测及控制方案和指引，但仍有一部分护士对方案和指引的依从性较差，常害怕由于胰岛素调节幅度过大而导致低血糖的发生，仍会采用经验性方法，保守调节胰岛素用量，从而不能达到精准控糖。因此，尚需在参考国外相关指南及文献的基础上，着重强调护理人员在方案构建及实施过程中的重要性，构建更符合我国实际情况的成年危重患者血糖管理方案。

2 镇静镇痛

2.1 护士主导镇静镇痛理念

ICU 危重患者由于不能耐受各种侵入导管以及有创机械通气带来的痛苦而产生不良应激，因此，医师会选择镇痛镇静药物进行治疗。镇痛镇静治疗可以增加患者的舒适感，解除焦虑，改善睡眠，也有利于降低患者的应激反应和氧耗。浅镇静目标持续调控方案可减少机械通气患者镇静药使用剂量；降低相关不良反应发生率，缩短ICU 住院时间。同时，早期舒适、 最小剂量镇静能够有效避免深度镇静的发生。舒化浅镇静方案（early comfort using analgesia，minimal sedatives and maximal humane care，eCASH）理念由“以目标为中心”转变为“以患者为中心”，为ICU 患者镇静镇痛开辟了新思路。

2.2 护士主导镇痛镇静方案实施

在方案实施过程中，主要通过相关知识培训、选择评估量表、加强医护合作、落实人文关怀等相关护理措施等方法，提高护士的理论基础，正确选择和使用评估量表，强调非药物相关的心理护理和人文关怀等，在医生的协助下，进行护士主导的镇痛镇静方案的实施与管理。

2.2.1 实施人群 目前相关研究方案具有明确的纳入和排除标准，常选择病情危重，需镇痛镇静治疗的人群开展。在人群选择方面，主要包括年龄≥18 岁，接受气管插管，机械通气≥24 h 且需要进行镇静治疗，急性生理学与慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）评分在10～25 分的重症患者。

2.2.2 护士理论知识培训 涂忠宇等研究指出，在实践方面有部分使用镇痛镇静药物治疗的危重患者未得到镇痛镇静程度评估，存在较大的安全隐患。而镇痛镇静相关知识培训是提高ICU 护士镇痛镇静实践能力的唯一方法，提示管理者需要制订镇痛镇静护理实践规范，加强镇痛镇静知识培训，从而提高ICU 护士的镇痛镇静实践能力，保障危重患者的救治安全。

2.2.3 评估量表选择 Larson 等研究显示，儿科重症监护病房（pediatric intensive care unit，PICU）中引入疼痛和镇静方案与疼痛和镇静管理的重要变化相关，此方案使护理人员能够一致和及时地提供疼痛和镇静管理。目前较常使用重症监护疼痛观察工具（critical-care pain observation tooL，CPOT）和躁动－镇静评估量表（the Richmond agitation-sedation scale，RASS）作为镇痛镇静评估工具。在镇静评估过程中，按照观察、再呼唤、后推摇的顺序统一进行。

2.2.4 医护合作 在实施以镇静目标为导向的程序化镇痛镇静控制方案过程中，强调加强医护合作、强化医护沟通，从而规范镇痛镇静管理流程，确保护士正确调控镇痛镇静药物用量。一项在急诊重症监护室（emergency intensive care unit，EICU）开展的品管圈（quality control circles，QCC）活动指出，以护士主导的镇痛镇静管理方案，可以提高患者镇静镇痛目标达成率。同时，在活动开展过程中，医护人员紧密合作，对镇痛镇静相关知识的知晓率以及量表填写完整率和镇静镇痛评分结果的一致性和规范性都有了明显提升，提高了工作效率，增加了镇痛镇静过程中的安全性和可控性，降低了风险。

2.2.5 人文关怀 在开展镇痛镇静管理过程中，倡导人文关怀，对象为医生、护士、患者及患者家属。关注医生和护士的心理状态，在培训过程中，尝试角色互换，让医护人员共同感受患者的无助和绝望，从而达到感同身受的情感体验，促使医护人员主动关注患者诉求，且提高对患者诉求的重视程度。在病房设置方面，改善科室环境，可通过播放舒缓音乐，提供舒适的就诊环境，从而达到缓解患者焦虑、烦躁等不良情绪的目的。在工作中，仪表端庄，举止大方，说话轻、走路轻、操作轻，坚持“以病人为中心”的原则，提供个性化照护环境。同时根据患者的心理状态，通过团队同质化心理疏导，采用积极的心理学理论，引导患者有效地配合治疗。加强隐私关怀，在工作和治疗和护理过程中，充分保护隐私，让患者充分感受到医护人员的重视与尊重，使其产生安全感，更好地配合以治疗和护理工作的开展。

2.3 优势与不足

护士主导镇静镇痛安全管理应用于机械通气患者，可缩短患者机械通气时间，提高机械通气治疗过程中的舒适度，从而减少不良反应的发生率。护士为主导及eCASH 理念的舒适化浅镇静方案，强化保证睡眠、加强沟通交流、早期康复等预防谵妄的保护性措施，可显著降低患者谵妄发生率。但是也有不足之处，eCASH 理念由于研究时间和人力资源有限，大部分研究样本量较小，尚需大样本、多中心的研究进一步探索。ICU 护士镇静镇痛集束化护理的知识水平有待提高。

3 其他

在重症监护室中，护士主导模式除了在镇痛镇静、控制血糖等方面有良好的发展，在其他方面也有一定的应用，其中包括机械通气技术使用中的呼吸康复治疗、预防性心理护理、临床营养知识培训等。

3.1 康复

在ICU 或呼吸疾病加强监护病房（respiratory intensive care unit，RICU）中，机械通气是常用的生命支持手段。机械通气可以提高危重症患者氧合水平，改善患者组织供氧和代谢，为治疗危重症患者的原发疾病赢得时间。研究显示，机械通气患者常发生ICU获得性无力和呼吸机依赖，此类患者病情好转率和呼吸机撤除成功率远低于无呼吸机依赖的患者。同时长时间的机械通气及制动卧床会诱发加重心理及生理并发症，也会降低ICU 幸存者的健康相关生活质量。以护士为主导的呼吸康复治疗有助于提高RICU 机械通气患者撤机成功率。在主管医师与康复团队讨论符合康复条件后，由护士为主导评估病情，以四级康复为基础制定个性化的治疗方案，临床数据表明其有较好的呼吸康复效果。

3.2 心理护理

ICU 中的患者因病情重，治疗时间长，预后不理想，医疗费用高或创伤后应激障碍等原因容易产生不同程度的心理问题。尤其是创伤后应激障碍，其发病不但症状较为明显，且持续时间较长，会波及患者本身及家属，因此在临床护理中受到广泛的关注与重视。施行以护士为主导的预防性心理护理主要从干预准备、基础性心理干预、支持性心理干预、认知干预四方面去帮助患者摆脱心理危机。

3.3 营养支持

临床营养支持是综合治疗重症患者不可或缺的部分，其中拥有较高水平和专长的专科护士起到很重要的作用。相关研究表明，由专科护士结合危重症患者的营养支持护理的特点主导制定培训计划，理论授课，锻炼技能，实现理论知识和实践能力的有机结合，能够使普通临床护士改变营养态度直至规范营养行为。

4 总结

在危重症的临床应用中，由护士主导的部分治疗模式已得到实践且得到不错的效果，其主要优点为，在ICU 中，护理人员普遍比医师配置人数多，且在患者身边的实际护理时间相对较长，更能密切地关注患者生命体征的变化，如日常护理工作中的康复治疗等能够更好地去实施。但是这种模式也存在着不小的挑战，需要贴合病情对每一位患者实行个性化的护理，这要求护理人员具备丰厚的临床经验及理论知识，要求护理人员不断增强自身的业务能力和综合水平。目前，护士主导护理模式在危重患者镇痛镇静、血糖管理方面得到了广泛应用，取得了满意的成效，但在危重患者康复锻炼、心理护理以及营养支持等方面的应用较少。并且，目前相关研究的样本量较少，采用的具体实施模式存在较多差异性，未形成统一的规范，尚需进一步探索研究。