血管内介入治疗缺血性脑卒中后脑内高密度影与出血转化的关系

何晓清，梁汉欢，戴顺钦，刘海安，梁东梅，黄丹丹

(1.高州市人民医院影像科，2.神经内科，广东 高州 525200)

血管内介入可有效治疗缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke， CIS)，尤其机械取栓术能显著延缓疾病进展、降低病死率[1-2]，但可引发颅内出血，其发生率为46.0%～49.5%，多数发生于术后36 h内[3]，严重影响预后[4-5]。临床对于术后有无出血转化患者的处置方案截然不同[6]。介入治疗后复查CT发现的责任血管供血区域脑实质、蛛网膜下腔或脑室内新发高密度影可能为出血灶，也可能为外渗的对比剂或二者并存，对此常规CT难以鉴别，双能量CT则具有较高的鉴别准确性[7-8]。本研究量化观察经血管介入治疗CIS后即刻颅脑双能量CT所示新发高密度影，探讨其与出血转化的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年5月—2020年11月167例于高州市人民医院接受血管内介入治疗的CIS患者，男116例，女51例，年龄32～87岁，平均(64.3±10.6)岁。纳入标准：①所用对比剂为碘克沙醇注射液；②术后即刻接受双能CT检查；③术后24～72 h接受平扫CT或MRI复查。排除标准：①患者不能配合检查，或图像质量不佳；②术后因脑动脉瘤、脑血管畸形、脑外伤或脑肿瘤而继发颅内出血。本研究经院伦理委员会批准(编号：GYLLPJ-2019076)，检查前患者或家属均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Somatom Definition Flash双源CT机(第2代)，于血管内介入治疗后即刻行颅脑轴位双源CT双能量扫描，范围自枕骨大孔至颅顶；参数：A球管电压80 kV、管电流410 mAs，B球管电压140 kV、管电流为205 mAs，FOV 260 mm×260 mm，准直器宽度128 mm×0.6 mm，矩阵512×512，螺距0.5，球管旋转时间0.28秒/转，卷积核为H40f medium；选择迭代重建算法，融合图像融合系数为0.7，自动重建层厚、层间距均为5 mm的融合图像。

1.3 图像分析 由2名具有8年以上工作经验的影像科医师采用双盲法评价术前CT平扫图像，避开手术植入支架及颅内钙化灶等测量术后CT图像所示缺血区脑实质、硬膜下、蛛网膜下腔或脑室内新发高密度影，将新出现的脑实质CT值>45 HU区域定义为新发高密度影，测量其CT值(最大CT值、最小CT值及平均值)，并以(出血层数×层厚×出血面积最大层面面积)/2为其体积；将新出现的硬膜下、蛛网膜下腔或脑室内CT值>12 HU区域定义为新发高密度影，测量其CT值，并于Siemens syngo.via后处理工作站手动勾画其轮廓，系统自动测量其体积；如未见新发高密度影，则将CT值及体积赋值为0。计算2名医师测量结果的均值作为结果；其间差别较大时，由另一具有20年以上工作经验的主任医师阅片进行判读。见图1、2。

图1 出血组CIS患者，男，67岁，左侧肢体乏力1天 A.术前颅脑液体衰减反转恢复MRI未见出血灶； B、C.血管内介入治疗右侧大脑中动脉重度狭窄后即刻复查颅脑双能量CT，测得新发高密度影最大CT值693 HU，平均CT值75 HU，体积19.29 cm3； D.术后72 h复查平扫CT仍见高密度影

图2 无出血组CIS患者，男，74岁，肢体乏力、言语不清1 h A.术前颅脑平扫CT未见出血灶； B、C.血管内介入治疗左侧大脑中动脉闭塞后即刻复查颅脑双能量CT，测得新发高密度影最大CT值80 HU、平均CT值54 HU，体积8.08 cm3； D.术后24 h复查平扫CT，高密度影基本消失

1.4 临床资料 记录既往病史、入院时美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale， NIHSS)评分、介入治疗中最后推注对比剂至CT扫描的时间，以及术后72 h内NIHSS评分增加≥4分[即进展性脑卒中(stroke in progression， SIP)]病例数；根据术后24～72 h平扫CT或MR检查结果分为出血组(n=42)及无出血组(n=125)。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，组间行独立样本t检验；以中位数(上下四分位数)表示不符合正态分布的计量资料，组间行非参数秩和检验；以频数和百分率表示计数数据，组间比较行χ2检验。以单因素分析结果显示差异有统计学意义的变量为自变量，术后有、无出血作为因变量，采用二分类logistic回归分析影响术后出血转化的因素；以Spearman相关分析评价差异有统计学意义的CT参数与出血转化的关系。绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲线，计算曲线下面积(area under the curve， AUC)，评价单一参数与联合参数评估出血转化的效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 经血管内介入治疗CIS后，167例中，103例(103/167，61.68%)即刻复查CT见缺血区新发高密度影，其中42例(42/103，40.78%)随后发生出血转化；64例(64/167，38.32%)缺血区未见新发高密度影，均未发生术后出血转化。出血组高血脂病史占比低于无出血组(P=0.005)，组间其余基本资料差异均无统计学意义(P均>0.05)；出血组新发高密度影占比，高密度影的最大CT值、平均CT值及其体积均大于无出血组(P均<0.001)，见表1。

2.2 危险因素分析 高血脂病史为出血转化的保护因素(P<0.05)；新发高密度影的最大CT值、平均CT值及其体积则为出血转化的危险因素(P均<0.001)；而有无新发高密度影并非影响出血转化的独立因素(P=0.997)，见表2。

2.3 相关性分析 新发高密度影的最大CT值、平均CT值及其体积均与出血转化呈正相关(r=0.696、0.631、0.600，P均<0.001)。

2.4 诊断效能 以新发高密度影的最大CT值>96.00 HU、平均CT值>56.24 HU及其体积>5.51 cm3为截断值，判断血管内介入治疗CIS后患者发生出血转化的AUC分别为0.950[95%CI(0.919，0.982)]、0.910[95%CI(0.865，0.956)]及0.888[95%CI(0.838，0.937)]，敏感度分别为83.33%、80.49%及92.86%，特异度分别为94.40%、86.40%及72.80%(图3A)。联合应用新发高密度影的最大CT值+体积、平均CT值+体积、最大CT值+平均CT值+体积判断发生出血转化的AUC分别为0.944[95%CI(0.912，0.977)]、0.923[95%CI(0.882，0.964)]及0.941[95%CI(0.907，0.975)]，敏感度分别为90.48%、85.37%及90.24%，特异度分别为84.00%、83.20%及82.40%(图3B)。

3 讨论

正常情况下，对比剂和红细胞均局限于血管内而无法通过血脑屏障；血脑屏障受损后，血管通透性增加，可见对比剂外渗或合并出血[9]。血管内介入治疗CIS后，脑内异常高密度影的CT值主要受单位体积内对比剂外渗量及受出血量的影响，对比剂外渗量越大则CT值越高，而随时间延长，外渗的对比剂会逐渐廓清，密度逐渐减低，故治疗后早期复查CT有利于观测高密度影。本研究于血管内介入治疗后即刻复查双能CT，扫描与末次推注对比剂的时间间隔约28 min，利于提高高密度影的检出率。

研究[10]表明，介入治疗CIS后缺血区出现对比剂外渗患者发生延迟性出血转化的风险高于未见高密度影者，高碘外渗区域更易出现出血转化或出血量增加[11]。本研究结果显示，新发高密度影的最大CT值、平均CT值及其体积均与术后出血转化相关，且为发生出血转化的危险因素，与AN等[12]的结果相符；以新发高密度影最大CT值>96.00 HU、平均CT值>56.24 HU及体积>5.51 cm3为截断值，判断血管内介入治疗CIS后患者发生出血转化的AUC分别为0.950、0.910及0.888；联合应用新发高密度影的最大CT值+体积、平均CT值+体积、最大CT值+平均CT值+体积判断出血转化的AUC分别为0.944、0.923及0.941，提示血管内介入治疗CIS后脑内新发高密度影相关CT参数均有助于筛选术后出血转化高危患者。双能量成像融合图像与常规120 kV平扫CT图像相当[7]，未配备双能量CT的医疗单位亦可应用常规平扫CT进行检查。

综上，血管内介入治疗CIS后即刻复查CT所见缺血区新发高密度影的最大CT值、平均CT值及其体积均与术后出血转化相关，通过量化各参数有助于预测术后出血转化。但本研究为单中心回顾性研究，未考虑推注对比剂流率及总量，且未进行长期随访，有待后续进一步完善。