镜像疗法结合音乐干预在急性缺血性脑卒中患者中的应用效果

陈 香 何丽丽 何真颜

1.江西省九江市中医医院康复医学科，江西九江 332000；2.江西省九江学院附属医院呼吸治疗中心，江西九江 332000

急性缺血性脑卒中是影响人类生存和健康的重要脑血管疾病之一，严重威胁老年人的生命健康。 调查显示，我国急性缺血性脑卒中的死亡率在所有疾病中排在前3 位，平均每年新增患者约150 万，因病死亡人数约100 万，现有患病人数超过600 万[1]。该病具有发病率高、致残率高、复发率高、死亡率高等特点，其中约3/4 存活者有残疾，常见偏瘫、失语、认知感觉障碍等[2]。对于急性缺血性脑卒中患者来说，若因病致使肢体运动功能受损往往很难依靠药物治疗取得根本性进展，其出路在于长期坚持康复治疗[2]。 因此，开展急性缺血性脑卒中患者肢体运动功能康复治疗相关研究具有积极的现实意义，本研究以急性缺血性脑卒中后偏瘫患者为研究对象，探索镜像疗法结合音乐治疗的康复疗法对患者肢体运动功能的效果，为临床康复治疗措施提供新的方案，为新型康复治疗措施提供思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年1月九江市中医医院间收治的急性缺血性脑卒中后偏瘫患者64 例，采用随机数字表法分为研究组和对照组，每组32 例。对照组中，男18 例，女14 例；年龄48～80 周岁，平均（69.31±1.16）岁；病程1～5 个月，平均（3.03±0.97）个月。研究组中，男17 例，女15 例；年龄49～80 周岁，平均（69.87±1.46）岁；病程1～5 个月，平均（3.45±1.29）个月。 两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 本研究已经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者及其家属均知情同意。纳入标准：①单侧首次发病，发病时间≤30 d，病情稳定；②无明显认知功能障碍，双眼视力或矫正视力≥1.0；③上下肢Brunnstorm 分期[4]≤Ⅳ期，坐位平衡＞Ⅰ级，四肢肌张力及痉挛改良Ashworth 分级[5]≤2 级。 排除标准：①偏侧忽略、失语症、失用症患者；②清晨血压≥160/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；③认知功能障碍，视觉空间障碍，语言功能障碍；④严重呼吸衰竭、心肝肾功能不全。

1.2 方法

两组患者均接受常规急性缺血性脑卒中内科治疗（调脂稳定斑块、抗血小板聚集、管理血压等缺血性脑卒中后二级预防）；给予血栓通注射液（丽珠药业，生产批号：20181027）、三七通舒胶囊（华神科技，生产批号：20180319），吡拉西坦片（东北制药，生产批号：20180621）、胞磷胆碱钠片（华润双鹤，生产批号：20180506），脑苷肌肽注射液（吉林四环，生产批号：20181203）治疗。 对照组接受为期4 周的常规康复治疗措施，包括良肢位摆放、关节的主被动活动、平衡及步行训练等。研究组在接受为期4 周的常规康复治疗方案的基础上加用结合音乐干预的镜像疗法。镜像疗法需要选择纯音乐建立音乐库，根据旋律特征分为舒缓型、欢快型和动感型；让患者以舒适的姿态坐在镜子之前，靠近镜子，镜子的正面面对患者健康的肢体一侧， 而将镜子的背面面对患者功能不健全的一侧，患者视线朝向镜子的正面， 以镜子挡住患肢的一侧。治疗过程中，康复师将治疗过程中需要进行的操作以及动作详细地给患者演示一遍。待患者熟悉治疗流程并放松后， 患者在跟随康复师的康复治疗动作过程中，视线只能观察到健康侧肢体和镜像中的肢体影像在一同运动，使患者感受到功能不健全一侧肢体也能正常地运动，同时，关照患者将镜子背面患肢侧的躯体也尽量按照演示的动作进行尝试运动，每个动作重复数次，整套动作重复进行。同时，为降低患者对重复运动的抵触，提高患者的心情愉悦感，在整个治疗过程中的不同阶段播放不同类型的音乐，将音量控制在患者舒适的分贝内。对于软瘫期的患者在治疗中选择播放动感型音乐，使其情绪高亢，配合治疗；同理，对于痉挛期的患者需要选择舒缓型的音乐以平复患者的心境；对于恢复期的患者，则给予播放欢快型的音乐，帮助其以欢快的心情更好地康复。

两组患者出院后均随访6 个月。

1.3 观察指标及评价标准

患者运动功能评定：采用简化Fugl-Meyer 运动功能评定量表、Brunnstrom 分期、改良Barthel 量表进行评分。①Fugl-Meyer 运动功能评定量表包括上肢的反射活动、屈肌伸肌的协同运动、协调性等共33 个条目，满分66 分，得分越高，上肢功能越好。②Brunnstrom分期根据患肢的痉挛程度、运动模式进行评价，分为Ⅰ～Ⅵ期， 等级越高表明偏瘫恢复越好。 ③改良Barthel 指数评分：包括进食、穿衣、大小便等共10 个条目，总分100 分，分值越高，患者独立生活能力越强。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验； 计数资料用率表示， 等级资料采用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后Fugl-Meyer 运动功能评定量表评分的比较

两组患者治疗前Fugl-Meyer 运动功能评定量表评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者治疗后简化Fugl-Meyer 运动功能评定量表评分均高于治疗前， 且治疗后研究组的简化Fugl-Meyer 运动功能评定量表评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗前后Fugl-Meyer 运动功能评定量表评分的比较（分，±s）

表1 两组患者治疗前后Fugl-Meyer 运动功能评定量表评分的比较（分，±s）

组别 治疗前 治疗后 t 值 P 值研究组（n=32）对照组（n=32）t 值P 值34.98±7.68 34.42±7.62 0.340 0.716 59.39±8.17 54.28±10.26 2.213 0.031 32.563 29.386 0.001 0.001

2.2 两组患者治疗前后Brunnstrom 分期的比较

两组患者治疗前Brunnstrom 分期比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗后Brunnstrom 分期均优于治疗前，且治疗后研究组的Brunnstrom 分期优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后Brunnstrom 分期的比较（例）

2.3 两组患者治疗前后改良Barthel 指数评分的比较

两组患者治疗前Barthel 指数评分比较， 差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者治疗后Barthel 指数均高于治疗前， 且治疗后研究组Barthel 指数评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者治疗前后Barthel 指数评分的比较（分，±s）

表3 两组患者治疗前后Barthel 指数评分的比较（分，±s）

组别 治疗前 治疗后 t 值 P 值研究组（n=32）对照组（n=32）t 值P 值30.21±7.59 31.19±7.61 0.419 0.673 64.28±11.09 56.37±10.13 2.258 0.024 30.937 28.964 0.001 0.001

3 讨论

对于正常的脑卒中后偏瘫的患者的普遍治疗方法是正常的康复治疗，然而，对于有重度功能障碍的患者，普通的康复治疗效果有限，受损后的器官功能并没有较好的恢复，对患者生活质量水平有严重的影响[9]。为了提高中重度患者的预后生活水平，强制性运动疗法、机器人辅助治疗等康复治疗措施能够显著提高脑血管患者偏瘫侧功能， 但是这些康复措施成本高，花费大且对患者的身体残存功能要求高，得不到推广[10]。 镜像疗法是一种基于镜像神经元理论的新型康复疗法[11]。

Dohle 等[12]研究显示，镜像疗法结合康复治疗能够有效改善脑卒中后偏瘫患者的上肢功能的恢复情况，研究组的患者的患肢功能恢复情况显著优于对照组， 本研究的研究结果与之一致。 Samuelkamale shkumar 等[13]进行镜像疗法在治疗脑卒中后偏瘫患者的研究中发现在偏瘫早期采用镜像疗法介入更能促进患者的肢体功能恢复效果，对上肢的恢复效果尤其明显。 本研究结果也显示，加以镜像疗法的研究组在后续的随访中各项康复评定指标均明显优于单纯康复治疗的对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 提示相较于常规康复治疗，镜像疗法的早期介入可以促进偏瘫患者上肢及手功能康复。

目前的镜像疗法相关研究多是关于卒中后上肢及手功能康复，而对下肢恢复的研究则相对不足。 也有研究表明，卒中患者使用镜像疗法后下肢功能的康复评定指标并没有得到有效提升[13]。 但是本研究结果中接受镜像疗法的研究组出院后及后续随访的康复评定中的下肢功能恢复情况与对照组相比还是存在优势的，差异有统计学意义（P＜0.05），提示镜像疗法早期介入对卒中偏瘫患者下肢功能康复也是有一定作用的，只是作用可能相对要弱于上肢功能康复。 可能的原因是镜像疗法的设计方法问题，主要是针对上肢的恢复功能， 可以通过改进治疗方法进行验证，也不排除本研究样本量不足，治疗时间和随访时间不足的原因。

目前也有研究镜像疗法对痉挛和疼痛等方面的治疗效果的研究，朱琳等[15]研究发现接受镜像疗法的患者的手功能恢复和降低致残率方面的评分相较于常规治疗组有显著的统计学意义的提高，但对缓解肢体痉挛方面无明显差异。 唐朝正等[16]针对高位脊髓损伤后上肢Ⅱ型复杂性局部疼痛综合征的患者采用自身交叉对照的试验设计考察镜像治疗的方法对患者疼痛缓解的效果。 经过2 周的正常康复治疗后，经世界卫生组织生活质量量表评分表明无明显改善；而后辅以镜像疗法之后，评分结果显示较治疗前有明显的改善，提示镜像疗法可能是一种能够缓解复杂性局部疼痛综合征患者疼痛的潜在治疗方式。 本研究发现，与同期常规康复治疗组比较，MT 治疗组患者出院随访2 个月后改良Barthel 指数、 上下肢Brunnstrom 分期也明显改善，但对改良Ashworth 量表无明显改善；同时，对于疼痛的改善方面，患者在治疗后能够减轻疼痛的程度，但是，研究组相较于对照组而言，并没有明显的差异。 要想验证镜像疗法对痉挛和疼痛的改善，尚需更大样本量、更多评定指标相互联合的随机对照研究。

镜像疗法应用效果虽已被人们认同，但作为一种新型的康复治疗方法，并没有统一标准的治疗方法和治疗指南， 不同的操作者对治疗方法的理解不同，同时，不同的个体也对治疗方法的依从性表现出不同的效果，目前，该方法还没有得到广泛的推广。国外有报道显示， 在常规康复治疗的基础上加以镜像疗法中，联合疗法相较于常规疗法需要更长的治疗康复时间以达到更好的效果，然而长时间的镜像疗法与短效的镜像疗法相比，并没有明显的疗效提升[17]。 同时，在镜像疗法过程中，患者需要配合操作者经历枯燥、繁琐的治疗过程，患者的依从性比较差。 近年有研究报道称，在康复治疗的过程中，加以音乐疗法能够减少患者的抵制情绪，提高患者的治疗依从性，而且，音乐也能对患者的康复有一定的疗效[18]。综上所述， 本研究将音乐与镜像疗法相结合，探讨这一新型康复治疗方法对急性缺血性脑卒中患者肢体运动功能的影响， 弥补单纯镜像疗法的不足，为患者提供一种安全、简便、有效的康复方法。对于推动我国镜像疗法研究进步以及提升急性缺血性脑卒中伴偏瘫患者康复治疗水平具有重要意义。