三纽扣板可调悬吊固定治疗急性肩锁关节脱位的疗效分析

肩锁关节脱位是临床上常见的肩部损伤之一，按照 Rockwood 分型标准共分为 6 型，其中 Ⅰ、Ⅱ型为不完全损伤，通常采用保守治疗；而 Ⅲ 型及以上为完全性脱位，需手术干预

。目前有关肩锁关节脱位的手术治疗方法报道众多，各有优势和不足，尚未形成统一标准

。近期我院采用三纽扣板可调悬吊固定技术治疗肩锁关节脱位，取得满意疗效，现报道如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1.纳入标准：( 1 ) 2018 年 1 月至 2019 年 12 月收治的急性肩锁关节脱位患者；( 2 ) 受伤时间 ≤2 周者；( 3 ) 符合 Rockwood Ⅲ 型及以上分型标准者；( 4 ) 由同一组医师进行手术，术后随访 ＞ 1 年者。

2.排除标准：( 1 ) 开放性或陈旧性脱位者；( 2 ) 合并神经或血管损伤者；( 3 ) 伴有锁骨、喙突骨折或同侧肢体骨折脱位者；( 4 ) 既往肩关节存在功能障碍者。

二、一般资料

本研究共纳入 50 例，其中男 29 例，女 21 例；年龄 21～56 岁，平均 ( 32±8.2 ) 岁；左肩 22 例，右肩 28 例；致伤原因：摔伤 28 例，交通伤 11 例，重物砸伤 7 例，其它损伤 4 例；受伤至手术时间2～12 天，平均 ( 3.9±2.3 ) 天。按 Rockwood 分型标准，Ⅲ 型 30 例，Ⅴ 型 20 例。

术前拍摄伤肩 X 线片并测量喙锁间距，完善CT 扫描排除锁骨、喙突骨折可能，同时记录肩关节疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS ) 及Constant-Murley 功能评分。

如果他买两分钱的花生米来吃，他的父亲便说：“孩子，要记住富兰克林说过的话——‘省一分钱等于赚一分钱’。”

三、手术方法

本组 50 例获 12～18 个月随访，平均 13.5 个月。所有患者术口均 Ⅰ 期愈合，无感染或延迟愈合，未发生血管、神经损伤等并发症。术后拍摄 X线片显示肩锁关节复位良好，内固定位置适宜，随访中无发现关节复位丢失、内固定松动、切割移位等情况。3 例在随访 3 个月时见肩关节活动受限，经指导加强康复锻炼后逐渐好转，末次随访时功能恢复满意。术后 3 个月、12 个月的 VAS 评分与术前相比明显下降，差异有统计学意义 (

＜ 0.05 )。患者术后 3 个月、12 个月的 Constant-Murley 功能评分与术前相比明显提高，差异均有统计学意义 (

＜ 0.05 )。术后 3 个月测量喙锁间距对比术前明显缩小，差异有统计学意义 (

＜ 0.05 )，术后 3 个月与 12 个月喙锁间距相比，差异无统计学意义 (

＞ 0.05 ) ( 表1 )。

四、术后处理

肩锁关节是由锁骨肩峰端和肩峰内侧面构成的微动关节，其间衬垫纤维软骨盘。肩锁关节的稳定性由下列解剖装置共同维持：关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带、喙锁韧带、三角肌和斜方肌的腱性附着部分。生物力学研究发现，喙锁韧带是维持肩锁关节稳定性的主要结构，分为两部分：后内侧部分为锥状韧带，呈额状位，限制锁骨远端向后滑动；前外侧部分为斜方韧带，接近矢状位，限制锁骨远端向前滑动

。按 Rockwood 分型方法，Ⅲ 型及以上肩锁关节脱位时，喙锁韧带和其它稳定装置均受损伤失效，锁骨远端向不同方向移位，手法复位容易但难以维持，因此必须通过手术治疗重建肩锁关节的稳定性，以维持关节正常的解剖关系。

五、疗效评估

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六、统计学处理

1.树立了正确的工程技术职务发展导向。建立职称量化评价体系，实质上就是将职称评审的基本要素进行分解、归类和量化。参评人员可对照量化标准，对自己的能力水平、业绩贡献等有一个定量的判断，以数据的形式表现出来，就像参加体育竞赛选手一样，既能在公开的比较中看到自己的成绩、差距及所处位次，又能明确今后的努力方向，做到心中有方向，努力有目标。量化评价体系既注重申报人的基本素质，又注重业务能力和工作业绩，既注重服务生产，又注重科研创新，虽然量化结果是一组无声的数字，也达到了肯定优秀、激励中间、鞭策后进的作用，调动了工作积极性，对于培养优秀的专业技术人才，提高工程技术人员队伍整体素质，具有积极的引导作用。

结 果

患者取仰卧位，神经阻滞麻醉满意后，伤肩垫高，头转向健侧，常规消毒、铺巾。沿锁骨远端至肩锁关节作弧形切口，依次切开皮肤、皮下组织，剥离三角肌及胸大肌锁骨附着点，显露肩锁关节及喙突上表面。用 1.5 mm 克氏针在喙突上表面中部向下钻孔，避免过深损伤下方神经血管，确认开孔位置适合后用 4.0 mm 克氏针扩大开孔形成骨隧道。再分别于肩锁关节内侧 2.0 cm、3.5 cm 锁骨远端处 ( 斜方韧带和锥状韧带相应的附着位置 ) 自上向下钻孔，扩孔后形成锁骨内外侧骨通道 ( 图 1 )。在体外用 4 根 ULTRA-Braid 缝线 ( 施乐辉，美国 )和 3 枚纽扣板作穿线操作：其中 1 枚为喙突端纽扣板，放在底部，2 枚为锁骨端纽扣板，置于上方，形成 V 形布局，将 2 根 ULTRA-Braid 线两端同时自锁骨端纽扣板中间孔向喙突端纽扣板中间孔穿出，交叉穿过另一中间孔后，再反向穿出锁骨端纽扣板中间孔，形成可滑动收紧的线袢，同理在另 1 枚锁骨端纽扣板与喙突端纽扣板之间穿线，最终得到由三纽扣板、双束线袢构成的可调 V 形悬吊固定装置( 图 2 )。用克氏针钝头将喙突端纽扣板经骨隧道推送至喙突下，拉拽两束线袢使之翻转卡在骨道下口，再用牵引线分别将 2 枚锁骨端纽扣板自下向上穿出锁骨远端内外侧通道，翻转后卡于骨道口上方，至此 3 枚纽扣板形成 V 形固定布局。助手复位肩锁关节并维持，分别逐步拉紧锁骨端内外侧纽扣板上的 ULTRA-Braid 线两端，使 3 枚纽扣板间的线袢滑动收紧，以喙突为支点，锁骨端纽扣板向喙突端纽扣板靠拢，实现纽扣板对锁骨远端的持续下压，从而维持肩锁关节对位，C 型臂 X 线机透视评估复位效果，根据情况可继续收紧线袢使锁骨远端进一步下压直至复位满意，最后将缝线打结固定，至此完成喙锁韧带锥状部分和斜方部分的重建。冲洗术口，逐层缝合。

术后第 3 个月、12 个月采用 VAS 评分及Constant-Murley 肩关节功能评分标准进行功能评价。定期复查 X 线片，对术后第 3 个月、12 个月喙锁间距进行测量记录，观察是否有复位丢失或内固定物松动、移位等并发症情况。

在农业发展中，农业节水灌溉是很重要的一部分。随着社会的不断进步，节约用水成为了人们的共识。在节约用水中，农业节水灌溉是非常重要的一部分，在农业生产中，很多地区还在采用原始的灌溉方式，对于水资源造成了一定程度的浪费。所以需要对农业生产中的灌溉方式进行改变，采用先进的节水灌溉技术，从而达到节约用水的效果，从而更好的促进农业的可持续发展。

患者，男，32 岁，因“跌倒致左肩部肿痛，活动受限 8 h”于 2018 年 8 月 11 日入院。入院诊断：左肩锁关节脱位。入院后采用三纽扣板可调悬吊内固定治疗左肩锁关节脱位，术后复查 X 线片提示肩锁关节复位良好，末次随访患肩功能恢复满意( 图 3～7 )。

讨 论

术后 24 h 内，常规应用抗生素预防感染，并予镇痛等对症治疗。伤肢采用前臂吊带固定 4 周，术后早期即进行手、腕、肘关节主动活动，肩关节以被动训练为主，外展、前屈活动范围不超过 90°。术后 4 周去除吊带，开始行肩关节主动外展及上举功能锻炼，术后 6 周患肩可全范围活动，并逐步增加力量训练。

治疗肩锁关节脱位的手术方式很多，早期以刚性固定为主，通过克氏针、张力带、喙突 - 锁骨加压螺钉等方法稳定肩锁关节，但容易发生内固定失败。理想的固定方法应既能恢复肩锁关节的稳定性，又能保留关节的生理微动，经典的锁骨钩钢板由此应运而生。通过杠杆原理保持肩锁关节复位状态，同时并不“坚强固定”关节，锁骨钩钢板治疗具有操作简便、固定可靠等优点，目前已是多数骨科创伤医师的首选。但随着应用的广泛，钩钢板固定术后出现脱钩、应力性骨折等问题的报道日益增多，同时由于钢板钩端侵占肩峰下间隙，肩关节疼痛、肩峰撞击综合征等术后并发症亦不可避免，因此需二次手术取出内固定物

。近年随着现代骨科学的发展，肩锁关节脱位的手术治疗理念由刚性固定逐渐转向以 Endobutton 技术为代表的弹性固定。该技术利用 Endobutton 纽扣板和环袢重建喙锁韧带，生物力学强度高，足够维持喙锁间距，同时允许肩锁关节微动，符合关节生理特性，不侵扰肩峰下间隙，减少肩痛的发生，避免肩峰撞击，固定材料的组织相容性好，不需要二次取出

。

教学之初，发现每每我教授新单词时，孩子们会用笔在书上写些什么，走进一看原来他在ruler 旁写汉字“路了”，在pencil旁备注“盆手儿”。最初遇到这些情况，我都会及时制止并严厉教导不可以这样备注读音。但是，在后来的教学反思时，我意识到不可以一味地封杀这种方法。对于孩子们来说，这种方法确实是最适合他们的，能帮助学生迅速地读会单词并在遗忘时快速回忆起读音。这其实也是知识的迁移，只是我们作为老师需要引导他们进行有效的正迁移。

本组研究采用三纽扣板可调 V 形悬吊固定方法的特点如下：( 1 ) 利用可滑动收紧的线袢替代固定规格的环袢，满足更精确的复位要求。经典的Endobutton 带袢钢板固定技术需要根据喙突锁骨的间距选择环形袢的长度，而目前厂家提供的袢的长度间隔为 5 mm，因此实际操作中难以对所有患者实现精确的匹配。若环袢长度过长则会导致锁骨远端下压张力不足，容易出现复位不佳、术后半脱位情况；环袢过短会增加术中操作难度，需要将锁骨远端过度下压以置入纽扣板，同时下压过紧会引起术后肩部持续疼痛或压迫感。基于上述问题，笔者在研究中通过纽扣板间的穿线操作形成可调节长度的线袢，术中根据透视情况逐步收紧下压锁骨远端至正常解剖位置，实现不同个体喙锁间距的精准重建。( 2 ) 同时重建锥状韧带和斜方韧带，更符合肩锁关节的生物力学。既往的双纽扣板技术并无对斜方韧带进行真正的解剖重建，随访观察发现存在复位丢失的情况

。本组研究模仿锥状韧带和斜方韧带的走行，以喙突为支点，通过两束线袢呈 V 形悬吊固定锁骨远端，有效维持肩锁关节对位和动力学平衡，术后功能恢复满意，VAS 评分和 Constant-Murley 功能评分明显改善，随访期间未发现复位丢失病例，术后 12 个月和术后 3 个月的喙锁间距比较无显著性差异。

采用本术式应该注意的事项：( 1 ) 术前完善肩关节 CT 扫描排除锁骨、喙突骨折可能，若发现隐匿性骨折，应改用锁骨钩钢板固定；( 2 ) 先用较细克氏针进行骨道定位，位置满意后再扩孔，避免多次扩孔造成骨量丢失，甚至医源性骨折可能；( 3 ) 保证骨通道边缘有足够骨质，对于锁骨较为纤细的患者，开孔定位时需要更靠近锁骨前后缘的中心处，降低内固定切割失效或应力性骨折的风险；( 4 ) 若术时或术后发生锁骨远端骨折致内固定失效，则需改用锁骨钩钢板固定，因此术前应常规准备钩钢板；( 5 ) 术中应配合 C 型臂 X 线机透视逐步复位肩锁关节，避免过度复位导致术后持续疼痛。

三纽扣板可调悬吊固定技术能对肩锁关节进行精确复位，同时重建锥状韧带和斜方韧带，固定可靠，属弹性固定，符合肩锁关节生物力学要求，手术并发症少，术后功能恢复良好，不需要二次取出内固定物，是治疗肩锁关节脱位较为理想的手术方式之一。但本研究病例数量较少，随访时间较短，中远期疗效和并发症有待进一步随访观察。

[1]Gowd AK, Liu JN, Cabarcas BC, et al.Current concepts in the operative management of acromioclavicular dislocations:a systematic review and meta-analysis of operative techniques[J].Am J Sports Med, 2019, 47(11):2745-2758.DOI:10.1177/0363546518795147.

[2]Stucken C, Cohen SB.Management of acromioclavicular joint injuries[J].Orthop Clin North Am, 2015, 46(1):57-66.DOI:10.1016/j.ocl.2014.09.003.

[3]Lee S, Bedi A.Shoulder acromioclavicular joint reconstruction options and outcomes[J].Curr Rev Musculoskelet Med, 2016,9(4):368-377.DOI: 10.1007/s12178-016-9361-8.

[4]Martetschläger F, Kraus N, Scheibel M, et al.The diagnosis and treatment of acute dislocation of the acromioclavicular joint[J].Dtsch Arztebl Int, 2019, 116(6):89-95.DOI: 10.3238/arztebl.2019.0089.

[5]Vajapey SP, Bong MR, Peindl RD, et al.Evaluation of the clavicle hook plate for treatment of acromioclavicular joint dislocation: a cadaveric study[J].J Orthop Trauma, 2020,34(1):20-25.DOI: 10.1097/BOT.0000000000001632.

[6]Clavert P, Meyer A, Boyer P, et al.Complication rates and types of failure after arthroscopic acute acromioclavicular dislocation fixation.Prospective multicenter study of 116 cases[J].Orthop Traumatol Surg Res, 2015, 101(8):313-316.DOI: 10.1016/j.otsr.2015.09.012.

[7]房燚, 赵文志, 潘德悦, 等.肩锁关节脱位研究: 如何达到解剖复位和持续性稳定及关节微动[J].中国组织工程研究, 2020,24(5):796-802.DOI: CNKI:SUN:XDKF.0.2020-05-027.

[8]周宇, 卞恒杰, 孙玉明.钩钢板术后肩峰下撞击的影响因素分析[J].实用骨科杂志, 2018, 24(2):101-103.DOI: CNKI:SUN:SGKZ.0.2018-02-003.

[9]Taleb H, Afshar A, Shariyate MJ, et al.Comparison of short-term clinical outcomes of hook plate and continuous loop double endobutton fixations in acute acromioclavicular joint dislocation[J].Arch Bone Jt Surg, 2019, 7(6):545-550.

[10]Mitev K, Zafiroski G, Mladenovski S, et al.Surgical outcomes after fixation of acromioclavicular joint dislocation with hook plate and coracoacromial ligament transfer technique[J].Open Access Maced J Med Sci, 2019, 7(6):1013-1015.DOI: 10.3889/oamjms.2019.198.

[11]Wang C, Meng JH, Zhang YW, et al.Suture button versus hook plate for acute unstable acromioclavicular joint dislocation:a meta-analysis[J].Am J Sports Med, 2020, 48(4):1023-1030.DOI: 10.1177/0363546519858745.

[12]刘瀚忠, 隋文渊, 翟丽芹, 等.锁骨钩钢板与 Endobutton 带袢钢板治疗肩锁关节脱位的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志, 2019,(8):710-713.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-7600.2019.08.012.

[13]郭飞, 刘军, 胡传亮, 等.双 Endobutton 带袢钛板与锁骨钩钛板内固定治疗 Rockwood Ⅲ 型肩锁关节脱位的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志, 2020, 35(1):85-87.

[14]刘强, 李义强, 方晔, 等.Endobutton + 肩锁关节囊缝合治疗 Tossy Ⅲ 型肩锁关节脱位[J].实用骨科杂志, 2018,24(5):456-459.DOI: CNKI:SUN:SGKZ.0.2018-05-019.

[15]Torkaman A, Bagherifard A, Mokhatri T, et al.Double-button fixation system for management of acute acromioclavicular joint dislocation[J].Arch Bone Jt Surg, 2016, 4(1):41-46.