抑郁状态对脊柱外科手术后疗效影响的研究进展

脊柱退变性疾病的发病率在我国逐年升高，并趋向年轻化和复杂化，保守治疗效果欠佳的患者往往需要手术治疗。影响手术预后的因素较多，包括年龄、体重、病程时间、术前神经功能状态、术前心理状态 ( 抑郁、焦虑等 )、手术方式等，其中大约 1 / 3 接受脊柱手术的患者术前会出现抑郁、焦虑等心理健康问题，据估计背痛患者的抑郁症患病率是普通人群的 2～3 倍

。在过去的 20 年，抑郁、焦虑等不佳心理状态受到越来越多临床医师的关注，有研究显示其可能与手术效果不佳有关，从而导致康复效果较差

。因此，提高对脊柱疾病患者术前抑郁状态的认知并进行干预十分重要。笔者就术前抑郁状态对脊柱外科手术疗效的影响相关研究进展作一综述，以期增加医师对患者抑郁状态的了解，针对抑郁患者进行适当干预，提升脊柱外科手术的疗效。

一、抑郁状态的评估方法

抑郁症以显著、持久心境低落为特征，表现为心情抑郁、对生活失去各种兴趣，同时患者还会有睡眠异常、食欲下降、体重减轻、性欲减退等躯体症状。目前，常用的心理测评量表有贝克抑郁量表 ( beck depression inventory，BDI )、24 项汉密尔顿抑郁量表 ( hamilton depression scale，HAMD-24 )、9 项患者健康问卷 ( patient health questionnaire-9，PHQ-9 )、Zung 抑郁自评量表 ( self-rating depression scale，SDS ) 等。这些量表可以快速并较为准确地评估患者的心理状况，其中 BDI 和 HAMD-24 因操作简便易行，具有良好的信度和效度，被国内医师广泛应用。

BDI 是应用最为广泛的抑郁症状自评量表之一，主要评估各种患病人群和正常人群的抑郁症状及严重程度，共包含 21 个条目，每个条目为 0～3 级评分，得分越高抑郁症状越严重

。HAMD 有 24 项、21 项、17 项和 6 项等多种版本，最常用的 HAMD 版本是 24 项 ( HAMD-24 )，包含忧郁情绪、负罪感、自杀、入睡困难、工作和兴趣等24 项。SDS 共 20 个条目，每个条目根据症状发生频率划分为 4 个等级，最后以抑郁严重程度指数评估抑郁严重程度。PHQ-9 是由 Spitzer 等

于 1999 年编制而成，在国外被广泛应用于基层卫生中心筛查抑郁障碍的测评量表，该量表包含两部分内容，第一部分用来评估过去 2 周抑郁症状的发生频率，第二部分评估社会功能受损情况，得数越高，抑郁症状越严重。

二、抑郁状态对脊柱手术术后疗效的影响

在脊柱外科领域，许多研究发现术前抑郁与手术疗效存在明显的相关性 ( 表1 )。在腰椎手术领域，术后疼痛是影响患者手术疗效的最主要因素。有研究显示，术前抑郁常与术后疼痛并存，并且与没有抑郁状态的患者相比，抑郁会导致患者出现更为严重的疼痛，增加致残的风险

。Wahlman 等

发现经过手术治疗可以使患者致残率和功能障碍有所改善，但术前抑郁的患者术后脊柱功能障碍程度和致残率明显高于无抑郁的患者。Zhou 等

的一项回顾性研究发现与无术前抑郁的患者相比较，术前抑郁增加了患者术后疼痛发生的概率，导致术后恢复情况和手术疗效较差。Graver 等

通过一项长达 7 年的回顾性研究发现女性患者受术前心理困扰更为严重，比男性患者术后表现出更加明显的痛苦症状。

通过SPSS21.0软件进行数据分析,用(±s)表示计量资料,t检验法进行比较,用(%)表示率,X2检验比较组间,有统计意义的P小于0.05。

然而，术前抑郁状态与手术疗效是否有关仍存在一定争议。Adogwa 等

通过对 53 例行腰椎手术患者回顾性研究发现，术前抑郁与手术效果无关，但可导致患者对医院整体护理质量不满和手术满意度降低。Seebach 等

对141 例因腰椎或颈椎退变接受脊柱手术治疗的患者研究后发现，术前抑郁不能预测患者术后疼痛、残疾程度和功能状态，术后抑郁与脊柱术后疼痛和残疾结果独立相关。

术前抑郁的患者进行脊柱手术后对运动、康复等锻炼行为更为恐惧，降低手术带给患者的收益。Tuck 等

对1000 例脊柱外科患者随访后发现，术前抑郁使患者术后对运动的恐惧增加，导致患者运动能力下降，进而影响术后功能恢复，降低手术带给患者的收益。腰痛的患者术后随访中，有超过半数的患者患有抑郁，他们往往不愿意接受康复治疗，也更可能不满意医院的医疗服务，因此术前抑郁导致患者预后恶化，工作状态恢复较慢

。

另外，一些学者在颈椎手术领域对术前抑郁是否影响手术疗效进行了具体研究。Alvin 等

通过对 88 例行后路颈椎融合术患者进行回顾性分析发现，术前 PHQ-9 评分与术后欧洲五维度健康量表评分改善呈显著的独立负相关，表明术前抑郁程度越严重，术后 1 年生活质量越差，增加患者术后颈部疼痛的风险。Alvin 等

对 106 例行前路颈椎间盘切除融合患者随访 1 年研究发现，术前抑郁会导致术后生活质量较差，抑郁症越严重的患者术后生活质量越差。Doi 等

研究发现颈椎病引起的严重神经系统症状可能会导致患者抑郁或焦虑，术前抑郁往往使患者生活质量和对手术的满意度降低。Oshima 等

对 125 例接受颈椎双开门椎板成形术患者随访 1 年，发现不良心理因素会导致患者的疼痛阈值降低，术前抑郁会导致术后颈痛的发生率升高，对患者的生活造成较大负面影响。

此外，脊柱患者术后健康生活质量与术前抑郁也密切相关，包括脊柱功能障碍和行走能力下降等

。抑郁状态的患者往往会出现症状严重程度加重、行走能力恢复较慢等现象，而越严重的术前抑郁其手术预后越差。在抑郁程度加重或抑郁和疼痛同时存在时，患者手术预后更差，手术满意度明显降低

。Anderson 等

通过对 2799 例接受腰椎融合术患者进行回顾性研究发现与没有抑郁症状的患者相比较，有抑郁状态患者的术后预后明显更差，术前抑郁导致患者重返工作岗位的可能性较小，并且花费较高的医疗费用。Miller 等

对 919 例接受腰椎减压和融合术的患者进行回顾性研究发现术前抑郁会增加患者术后功能障碍、疼痛、行动不便的风险，并导致术后生活质量改善不佳。

1.3 化 疗 放疗期间同步行紫杉醇50 mg/m2+卡铂40 mg/m2治疗，每周1次，共6次；放疗结束后第21天再行紫杉醇135 mg/m2 +卡铂80 mg/m2治疗，每3周1次，共2次。出现化疗Ⅲ度及以上不良反应时停止化疗，进行对症治疗，待不良反应消失后继续化疗。

三、抑郁状态对手术疗效影响的机制

目前，关于抑郁状态对手术后疗效的影响机制尚不明确，一些研究表明，抑郁状态可导致患者身体的敏感程度增加或对物理刺激过度警觉，从而增强或长期维持患者身体对疼痛的敏感性

，对疼痛高度敏感可使患者恐惧或逃避锻炼，导致患者身体功能得不到有效锻炼，甚至出现退化的现象，进一步使患者疼痛加剧，术后疗效较差

。另一方面，在手术伤口愈合过程中，抑郁状态可以使患者体内自然杀伤 ( natural killer，NK ) 细胞和淋巴细胞的活性降低，从而降低了患者身体免疫力，导致术后康复时间延长

。抑郁状态可导致患者睡眠紊乱和睡眠质量下降，打破正常的睡眠 - 觉醒节律，使患者体内的蛋白质合成和细胞增殖受到干扰，从而延迟伤口愈合，影响患者手术预后

。

四、术前针对抑郁状态的干预

1.心理治疗：心理教育干预疗法是心理康复的重要组成，是指在内容上具有心理和 ( 或 ) 教育性质的治疗，可分为三个部分：( 1 ) 告知患者治疗过程的健康相关信息；( 2 ) 为患者提供自我保健的信息 ( 例如停止吸烟，在需要时要求止痛药物，早期下床活动和遵守饮食限制 )；( 3 ) 教授患者减少身体不适和并发症的活动技能，为患者提供心理社会支持，使患者以积极的心理状态接受手术治疗，从而收获更好的手术疗效

。认知行为疗法 ( cognitive behavior therapy，CBT ) 可有效减轻患者术前焦虑、抑郁等不良心理状态。CBT 具体实施的方法包括，认知重建法、放松训练法、脱敏法、学习法、奖励法，运用该方法找出患者错误的认知并纠正其不良的情绪反应，可以改善患者整体生活质量和心理状态，也能减少围术期疼痛程度和残疾发生率，特别是在术前 1 周进行 CBT 积极干预，更有助于患者预后良好

。此外，催眠、灵气疗法等辅助患者放松身心、帮助患者管理自己情绪的治疗方式受到越来越多的关注，有待临床进一步证实其有效性和安全性

。

鉴于心理因素对术后疗效可能存在的影响，术前对抑郁患者进行有效干预，可以有效改善患者的心理状况，有助于患者术后康复，减少疼痛和残疾的发生率，并对手术预后情况产生积极影响。Trief 等

通过对 159 例行腰椎手术患者进行前瞻性研究发现，术前抑郁可作为患者预后、疼痛和重返工作岗位概率的预测因素，因此很有必要对患者进行术前心理健康筛查和干预，使患者面对手术时有较好的情绪和心理状态，以获得更好的手术效果，尽早帮助患者恢复正常生活。Falavigna 等

建议外科医师在手术前和手术后有必要对患者进行心理筛查和干预，改善患者预后，争取最大手术收益。

女娲庙所在山峰向南500米，有座山叫“偏头山”。据当地百姓讲，当时女娲在炼石之成后，奋力举石补天，第一脚踏力过猛，此山踏歪偏向山南一侧，故得名“偏头山”，相传山上曾留下女娲的脚印。

2.生理治疗：生理治疗主要包括物理治疗和药物治疗两部分。术前物理治疗包含理疗、个性化的锻炼计划、减少恐惧回避和提高活动水平的方法，其中理疗包含运动控制练习、牵引训练等，该方法可以减少患者的疼痛，防止心理状态恶化进一步发展，从而改善生活质量、提高术后的身体活动水平

。近些年来，人们关于深部脑刺激进行了大量研究，其在治疗抑郁症方面显示出良好应用前景

。如果患者患有严重的抑郁症，则应进行术前抗抑郁药物的治疗，常用的抗抑郁药物有单胺氧化酶抑制剂和三环类抗抑郁药、选择性五羟色胺再摄取抑剂等，其可显著改善患者的知觉、疼痛和功能障碍，减少患者再入院的概率，促进术后疗效和生活质量的提升

。

该游戏中，玩家需要在游戏地图上收集各种资源，并在不断缩小的安全区域内对抗其他玩家，让自己生存到最后。游戏《绝地求生》除获得G-STAR最高奖项总统奖以及其他五项大奖，还打破了7项吉尼斯纪录。

五、总结与展望

综上所述，术前抑郁状态对脊柱患者术后疗效存在较大的不良影响，随着社会压力的不断增大，越来越多的脊柱退变性疾病患者伴有抑郁状态，对手术疗效产生了较大的影响，主要体现在术后疼痛、残疾程度增加、生活质量下降、身体机能恢复速度降低、行走距离缩短等方面。深入了解患者心理，在手术过程中，患者不仅需要在生理上满足手术条件，更需要被医师评估其心理条件是否达到手术要求。精准化、个性化是未来医疗发展的方向，笔者总结不同的抑郁状态评估方法、对手术疗效影响机制、干预手段及措施，为深入了解患者心理，在术前针对患者抑郁状态进行有效的干预和治疗，进而能够更好地促进身心状态的改善，消除不良心理因素的影响，提患者手术疗效，手术的满意度以及生活质量水平提供理论依据。

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