经皮颈后路椎间孔镜髓核摘除术与经前路椎间盘切除内固定术治疗神经根型颈椎病疗效比较

随着现代人们生活工作方式的改变，颈椎病的发病率逐年增高并有年轻化的趋势，其中大部分为神经根型颈椎病 ( cervical spondylotic radiculopathy，CSR )，颈肩部疼痛、根性疼痛及相应感觉障碍、肌力障碍或腱反射改变等是其常见症状。CSR 突然发作常由颈椎间盘突出引起，而隐匿性发作与进行性发展通常由颈椎退变形成的骨赘增生压迫引起

。经保守治疗无效的 CSR 需行手术治疗，传统颈前路开放融合固定手术是治疗 CSR 的“金标准”，但以牺牲颈椎活动度为代价换来的“稳定”颈椎却有邻近节段椎间盘加速退变等风险

。根据患者的需求及当前脊柱退变性疾病治疗方式的发展趋势，内镜下脊柱微创手术已成为当下最具代表性的骨科微创手术之一，尤其以腰椎间盘突出的内镜手术治疗为代表，然而相对的，颈椎的内镜治疗由于满足手术适应证的病例较少且缺乏高质量的随机对照试验及系统性的回顾性分析，致使颈椎内镜手术治疗技术发展相对不足，且远不如腰椎内镜手术治疗流行。同时对于伴有颈椎间孔骨性狭窄的 CSR 治疗效果还存在一定争议，Jacobs 等

研究认为在该类型颈椎病的治疗中采用微创内镜治疗效果相对较差。回顾性分析我院 2017 年 11 月至 2020 年 12 月收治的22 例单纯性单节段 CSR 患者的临床资料，对比研究在治疗伴有骨性狭窄的 CSR 时经皮颈后路椎间孔镜髓核摘除术 ( posterior percutaneous full-endoscopic cervical discectomy，PPECD ) 与经前路椎间盘切除内固定术 ( anterior cervical discectomy and fusion，ACDF ) 早期疗效方面的差异，为颈椎内镜治疗技术在治疗 CSR 方面提供有效证据。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1.纳入标准：( 1 ) 表现为典型单侧神经根压迫症状者；( 2 ) 经历保守治疗 3 个月及以上效果不理想者；( 3 ) 术前经颈椎正侧位及动力位 X 线片可见有骨赘形成且排除颈椎不稳，CT 及 MRI 检查再次确定骨性椎间孔狭窄 ( 正常椎间孔为光滑的椭圆形，当退变引起前方钩椎关节或后方关节突关节骨赘增生向椎间孔内凸起，致椎间孔呈哑铃状或变小变形时，即可认为椎间孔存在骨性狭窄 )，且排除后纵韧带或黄韧带钙化、明显颈椎管狭窄及脊髓病变者；( 4 ) 初次接受颈部手术治疗者；( 5 ) 术前已理解手术风险并签手术同意书者。

2.排除标准：( 1 ) 混合型颈椎病者；( 2 ) 存在沟通障碍，术后不能配合随访者；( 3 ) 伴发感染性疾病或恶行肿瘤疾患者；( 4 ) 人格行为异常或认知损害者。

二、一般资料

本组共纳入 22 例。观察组 ( PPECD 组 )11 例，其中男 7 例，女 4 例；年龄 39～67 岁，平均 51.5 岁；病史 3 个月至 2 年，平均 13.2 个月；手术节段：C

6 例，C

5 例。对照组 ( ACDF 组 )11 例：男 6 例，女 5 例；年龄 35～60 岁，平均50.3 岁；病史 3 个月至 4 年，平均 20 个月；手术节段：C

4 例，C

7 例。

混凝土浇筑准备是控制工程质量的重要节点。施工人员处理完建筑仓位施工缝面、钢筋模板绑扎以及预埋件埋设结束之后，在浇筑之前应全方位清理仓位，利用清水，清除施工的表面材料以及仓料，当仓面水变清之后，润湿施工缝，将仓内水清除干净。混凝土运输场地道路应用推土机、装载机设备压平，准备好卸载汽车、卧罐以及其他设备，当对仓位、设备、材料等进行验收结束之后，监理部门按照规定制定验收表、签署验收合格字据[2]。

三、治疗方式

术前与术后两组病变椎间高度未见明显变化(

＞ 0.05 )；对照组术后颈椎曲度较术前增大 (

＜0.05 )，观察组术后颈椎曲度无明显变化 (

＞ 0.05 )( 表6、7 )。典型病例见图 1。

对照组：入手术室后麻妥，取仰卧位，颈后部垫薄枕，取颈部过伸位，常规碘伏消毒颈胸部及左髂部，铺无菌单。取右侧锁骨上约二横指，右侧横切口，长约 4 cm，切开皮肤、皮下，颈阔肌深面上下游离，在内脏鞘与血管鞘间钝性分离，直抵颈椎体前，推开椎前筋膜，显露前纵韧带及椎体前方。在 C 型臂 X 线机下定位病变椎间隙后，尖刀切开该间隙前纵韧带，刮匙刮除该间隙椎间盘及上下软骨板，直至椎体后方后纵韧带，将脱入椎管的椎间盘小心取出，刮匙将病变椎间隙上下椎体后缘增生骨赘刮除，探查后方无压迫及狭窄。可于左侧骼前上棘处取外侧髂骨板及松质骨块，咬骨钳咬成小碎骨块用生理盐水湿纱布包裹备用。测量病变椎间隙，选择合适试模，将髂骨所取骨质装入 cage，植入病变椎间隙并打压嵌紧，选取合适颈前路钛板固定于病变椎间隙上下椎体。C 型臂 X 线机透视见内植入物位置良好，冲洗伤口，清点纱布器械无误，钛板前放吸收性明胶海绵，伤口置引流片后逐层缝合。术毕。

四、评价指标

记录两组患者手术时间及术中出血量。分别于术前、术后 12 个月末次随访时拍摄颈椎正侧位 X 线片测量病变节段椎间高度 ( 采用 Emery 法，即取上下终板中点间的垂直距离 ) 及颈椎曲度 ( 采用 Cobb’s角双线法，即颈椎侧位 X 线片中立位 C

椎体下终板与 C

椎体下终板连线相交的锐角 )。采用疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS ) 评估颈痛及神经根性疼痛改善情况，VAS 评分越高，表明疼痛度越严重；采用日本骨科协会 ( Japanese Orthopaedic Association，JOA ) 评分评估神经功能缓解情况，JOA 评分越高，表明患者神经功能恢复越好；采用颈椎功能障碍指数 ( neck disable index，NDI ) 评估手术效果，NDI 评分越低，表明功能障碍程度越轻。

五、统计学处理

两组患者手术均顺利完成，无术中突发意外。两组手术时间差异无统计学意义 (

＞ 0.05 )，观察组术中出血量显著少于对照组，差异有统计学意义(

＜ 0.05 ) ( 表1 )。

（3）随着活化基质中氮源含量的升高（50～150mg/L），酵母菌的产气能力、生物量（厌氧条件），对低pH值、高SO2、低温的耐受性升高；乙醇耐受性、生物量（有氧条件）呈先上升后下降趋势，磷酸氢二铵质量浓度为100 mg/L时最高；此外，含氮量的改变对于酵母的絮凝性和自溶性无明显影响。

结 果

一、手术情况

二、两组手术前后各评价指标

CSR 是指颈椎间盘髓核突出、后方小关节或前方钩椎关节骨赘形成等因素造成脊神经根的压迫刺激导致的以颈肩部、患侧上肢放射痛及麻木为主要症状的退变性颈椎病，有研究报道表明大约 78%的 CSR 致病原因包含骨赘增生等颈椎退变因素，仅 22% 的 CSR 单纯由颈椎间盘突出引起

。PPECD手术应用 Key-Hole 技术磨除上下椎板外板外侧部及关节突内侧，开窗直视下可摘除突出的髓核，由于上关节突形成的骨赘往往是最重要的骨性压迫因素

，故而在扩大神经根管并松解粘连神经根的同时可对神经根进行直接减压解除颈髓及神经根的压迫，从而减轻脊髓及神经根的继发性损害，而且它对颈后软组织损害小，不破坏椎旁肌和脊柱周围韧带的完整性，加之对小关节的切除范围 ≤ 1 / 2，可以使脊柱运动节段的稳定性得到良好的保持，同时由于临床效果好且具有微创、可视、靶向治疗、医源性损伤小等特点，故患者接受程度高

。传统 ACDF 从前方去除突出的椎间盘，咬除椎体后方或钩椎关节的增生骨赘，然而，来源于钩椎关节的增生骨赘往往向椎间隙的边缘外侧延伸，这使得在椎间孔内从椎间隙方向开始对神经根由深到浅的减压困难

，同时受限于术中视野暴露，不能直视下彻底减压神经根；但通过椎间植骨融合能一定程度撑开椎间隙的高度，扩大椎间孔，从而实现间接减压

。本研究发现观察组患者术后病变椎间高度无明显变化，对照组患者为避免术后轴性症状的发生，术中未过度撑开，并刮除软骨终板，术后椎间高度可亦无明显变化，但由于植骨及 cage 的植入可稳定椎间高度进而重建颈椎生理曲度，故对照组患者手术后颈椎曲度明显大于观察组，表明传统ACDF 相对于 PPECD 更能有效改善患者颈椎曲度。两组患者手术前后 VAS 评分、JOA 评分、NDI 评分均明显优于术前，说明两种手术方式在缓解患者症状、改善患者术后生活质量方面均可达到满意的预期效果；但观察组患者 VAS 评分、JOA 评分、NDI评分变化幅度大于对照组，说明在均去除突出髓核等软组织压迫的情况下，PPECD 去除神经根后方骨性狭窄与 ACDF 去除神经根前方骨性狭窄相比，在伴有颈椎间孔骨性狭窄的 CSR 的治疗中可以获得更理想的手术效果，这可能与 PPECD 术中神经根可以获得更为彻底的骨性减压进而减轻血管压迫、缓解慢性炎症及减少粘连程度有关。

三、颈椎曲度及高度变化

观察组：入手术室后麻妥，取俯卧位，头部固定，术前 C 型臂 X 线机透视定位病变椎体椎板右侧外上缘，消毒后铺无菌手术单，贴切口膜。给予颈后路正中旁微创切口约 0.8 cm，依据定位安放穿刺针及工作通道，再次 C 型臂 X 线机透视确认定位间隙及 V 点，镜下射频止血并咬除病变椎间隙右侧椎板间黄韧带，使用一次性脊柱微创变向动力磨钻谨慎磨除上位椎板右下缘、下位椎板右上缘及部分关节突内缘，尽可能保留关节突关节

( 避免磨除超过关节突关节 50%，既可保证颈椎的稳定性，也可使神经根获得足够的减压效果，同时减少术后轴性颈痛的发生率 )，椎管减压后谨慎穿透黄韧带，可见突出髓核组织，局部与神经根及脊髓粘连，松解神经根管，摘除大块脱出髓核，探查神经根及硬膜无压迫，射频止血。清点纱布、器械无缺，患者反馈四肢活动好，退出工作通道，消毒后缝合切口，无菌敷料覆盖包扎，术毕。

讨 论

本组随访时间 12～24 个月，平均 ( 13.3±2.0 )个月。术前两组患者 VAS 评分 ( 颈痛与上肢痛 )、JOA 评分、NDI 评分差异均无统计学意义 (

＞0.05 )；末次随访时两组患者 VAS 评分 ( 颈痛与上肢痛 ) 与 NDI 评分较术前明显降低 (

＜ 0.05 )，JOA评分较术前显著上升 (

＜ 0.05 )；术后观察组 VAS评分 ( 颈痛与上肢痛 ) 与 NDI 评分显著低于对照组(

＜ 0.05 )，而 JOA 评分显著高于对照组 (

＜ 0.05 )( 表2～5 )。

迎合印标低价出口。印度MMTC公司尿素采购已于上周14日开标，本周21日截标。此番招标不出意外受到众多贸易商追捧，来自21家供应商超过360万吨标量。从了解到的最低到岸报价看，西海岸336.63美元/吨，东海岸333.73美元/吨，开标当日被猜测中国尿素出口可以核算到317美元/吨的离岸价在周末被证实仅为313-315美元/吨。如此一来，以印标作为近期利好且提供的内销标杆价已被限定在2080元/吨的国内集港价。事实上，目前确定的几船中国供给印标的尿素明显带有妥协态度，显然是对低价出口的认可，而印度方面在巨量投标的大环境下，后期标价或将难有提高。

PPECD 与传统 ACDF 相比除了上述对患者来说具有手术创伤小且恢复快、术中出血少、手术切口小、花费低、住院时间短等优点外，对术者而言具有可近距离清晰观察病变、避免邻近节段退变、保持颈椎活动度、手术步骤少等优势，术后也可避免传统 ACDF 入路区域的气管、食管、椎动脉、喉返神经等损伤以及术后钛网脱出或塌陷甚至假关节形成及植骨并发症等的发生。PPECD 也存在一定不足，如即使术者具有丰富的微创内镜的操作经验，微创椎间孔镜下后路手术学习曲线仍然非常长，并且需要彻底掌握颈椎相关解剖知识和良好的三维空间立体观念

；手术适应证狭窄，术前必须完善相关检查以保证疗效

；同时必须准备合适的微创操作器械。

颈椎间孔是有一定长度的骨性通道，由四壁两口构成，前壁由钩椎关节围成，后壁由关节突关节围成，上、下壁为椎弓根上、下切迹，内、外侧口分别由相邻上、下椎弓根的内、外侧缘围成，椎间孔的内口处是椎间孔最狭窄处，故此处应充分减压，颈椎间孔骨性狭窄的来源主要有前方钩椎关节骨质增生和后方关节突关节骨质增生，一般情况下，PPECD 不需要切除颈椎孔前的骨质增生如钩椎关节骨质增生，但在钩椎关节严重骨质增生的情况下则需要切除

；然而在 Kabil 等

一项研究中认为 CSR 的病理改变通常发生在神经根的前方，这导致从后方进行的 PPECD 位置不理想，且硬膜外出血风险高，故而推荐微创椎间孔镜下前路手术。

国内外文献主要聚焦数字化变革给传统出版业带来的冲击，例如，信息技术（如“云出版”）、管理创新（如编辑流程重构、“融”出版、众筹出版等）和政策扶持等对传统出版业的经营理念、营销渠道和产业分工合作等产生重要影响。然而，现有文献更多关注大型出版集团的信息化变革与应对，忽略了对中小出版企业的转型升级研究。位于产业“金字塔”底部的中小出版企业转型升级到底有哪些路径可走？需要理论界进一步开展研究。本文基于“新三板”挂牌新闻和出版企业数据分析，揭示中小出版企业转型升级的实践，弥补现有文献对出版企业实践分析的不足，对国家政策实施和企业经营具有现实意义。

微创后路内镜下颈椎手术自德国医师 Ruetten等

首次报道以来，优势明显，诸多文献也报道采用 PPECD 治疗 CSR 具有较好的疗效

。PPECD是一种极具潜力的非融合微创技术，具有安全、微创、术后恢复快等优点，不破坏脊柱生物力学的稳定性，但须严格掌握手术适应证，熟练掌握内镜操作技巧。本研究进一步证实 PPECD 在治疗伴有骨性狭窄的 CSR 的优越性，但处于早期探索中，病例积累较少，下一步需加强随访对照试验或进行高质量的队列研究，延长随访时间，进一步总结并评估中长期临床疗效。

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