肝硬化伴与不伴肝源性糖尿病临床表现及预后

李爽旗 蒙连新 韦素雨 王焬圣 季红运 吴娜

肝硬化是慢性病中的常见病、多发病，具有病程长、难医治特点，我国约有700万例[1]。肝硬化不但会引发上消化道出血、肝性脑病、原发性肝癌等并发症，还会并发糖尿病，即肝源性糖尿病(HD)[2]。本研究回顾性分析了82例肝硬化患者的临床资料。

资料与方法

一、临床资料

收集2019年1月至2019年12月右江民族医学院附属医院收治的82例肝硬化患者的临床资料。患者中男72例，女10例。年龄35～62岁。肝功能按照 Child-Pugh分级 ：A 级21例 ，B 级7例 ，C 级 54例。按入院是否合并HD分为非HD组42例，HD组40例。本研究已征得患者同意。

纳入标准：①肝硬化符合《肝硬化诊治指南》[3]中诊断标准，并结合血生化、影像学检查等确诊；糖尿病符合《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[4]的诊断标准，且发生于肝硬化诊断后；②病情稳定均好转出院；③家庭住址或联系电话清楚；④知情自愿。排除标准：①糖尿病发生于肝硬化诊断前；②有糖尿病家族史；③具有恶性肿瘤和心脑血管疾病等严重器质性疾病；④认知障碍；⑤出院后合并肝性脑病、上消化道大出血、原发性肝癌等短期内死亡的疾病；⑥研究期间不愿继续或发生意外导致死亡；⑦失访。

二、观察指标

比较两组患者的性别、入院年龄、住院天数、病程、BMI、肝功能、低密度脂蛋白、超敏C反应蛋白等指标。收集患者随访资料，并进行电话回访及查看门诊记录，比较两组再次住院率、病死率及并发症。分析合并HD的主要不良因素，血糖增高与出院预后的相关性。

三、统计学分析

结 果

一、两组临床表现的比较

两组患者的年龄、住院天数、病程、肝功能分级和血糖比较差异有统计学意义(均P<0.05)，而性别、病因、BMI、超敏C反应蛋白、低密度脂蛋白等差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者临床资料比较

二、两组并发症比较

随访中位时间为12个月，82例患者无一例死亡，两组患者的肺部感染及再住院率差异有统计学意义(P<0.05)，其他并发症均差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者并发症比较[例(%)]

三、 logistic 回归分析肝硬化并发HD的影响因素

对肝硬化患者并发HD的潜在危险因素进行量化赋值，以是否并发糖尿病作为因变量(发生=1，未发生=0)，将表1中差异有统计学意义的变量作为自变量，自变量赋值见表3。结果显示病程(X2)及Child-Pugh 分级( X3) 是肝硬化并发糖尿病的危险因素。见表 4。

表3 Logistic回归模型中各分类自变量的赋值情况

表4 logistic回归分析肝硬化并发肝源性糖尿病的危险因素

四、不良临床表现的影响因素

82例患者中，共55例出现不良临床表现，其中上消化道出血4例，电解质紊乱14例，低蛋白血症17例，肺部感染20例。将是否发生相关并发症作为因变量赋值(发生=1，未发生=0)，表3的赋值情况加入自变量X4(是否并发肝源性糖尿病发生=1，未发生=0)。logistic 回归分析提示，高血糖水平与不良临床表现的发生有关(P=0.029)，合并肝源性糖尿病肝硬化组发生不良临床表现的风险高于单纯性肝硬化组(OR=2.736)。

讨 论

肝硬化具有较高的病死率，在世界范围内肝硬化发病率有逐年上升的趋势[5]。HD为肝硬化并发症之一，在临床上并不多见，由于患者大多处于消瘦、营养不良状态，三多一少临床症状比较隐匿，不容易被医护人员发现。研究发现，肝硬化群体发生高血糖的概率为八成，而这类群体中有四成最终会发展为糖尿病[6]。肝硬化引发糖尿病不仅会给患者的生活带来一定的负面影响，也会影响预后[7]。

本研究发现HD组与非HD组患者的年龄、住院时间、病程、肝功能分级差异有统计学意义。年龄越大，身体机能相应地逐步下降[8]，机体代谢水平进一步降低，肝脏功能难以达到身体发展的需求，罹患糖尿病的概率增加。HD组病程明显长于非HD组，40例HD组患者中有7例病程10年以上，患病时间长会进一步降低机体葡萄糖激酶活性[9]。此外，HD组肝功能分级多为C级，A级最少，提示血糖越高，肝功能越差[10]。高血糖的发生在一定程度上是由于肝功能难以适应身体发展需求而引发的病理现象，二者之间相互联系，相互影响[11]。本研究中2组患者BMI及低密度脂蛋白差异无统计学意义，肝硬化患者普遍消瘦，脂代谢无异常表现，因此不能用传统的2型糖尿病视角看待HD。两组患者的超敏C反应蛋白差异无统计学意义，说明合并糖尿病未必引起急性感染，可能会继发慢性感染，血糖是细菌的培养基，因此随访期间HD组患者发生肺部感染比非HD组高。其余并发症两组差异无统计学意义，可能与纳入病例数较少、纳入与排除标准局限、患者病情较稳定等因素有关。

多因素logistic 分析结果显示，病程、Child-Pugh分级C级是肝硬化合并HD 的危险因素。Child-Pugh分级是对不同程度的肝硬化患者其肝脏储备功能的具体情况进行量化评估的衡量标准，级别越低表明患者的肝功能水平低，储备能力弱，肝功能受损的情况较为严重。当患者的肝功能处于严重受损的情况时，肝脏对胰岛素的摄取和灭活的能力降低，生长激素等拮抗物质的灭活水平被进一步弱化，促进了胰岛素的抵抗[12]。因此改善肝功能是进行血糖管理的重要环节。

本研究追踪时间仅1年，且未纳入合并肝性脑病、上消化道大出血、原发性肝癌的患者，短期内与肝病相关的并发症主要集中在低蛋白血症、肺部感染、电解质紊乱及上消化道少量出血等方面。文献报道，肝硬化患者并发糖尿病后，会增加肝性脑病[13]、消化道出血[14]、自发性腹膜炎[15]、腹腔积液及感染等肝硬化常见并发症发生风险[16]，同时也会增加肝硬化进展为肝癌的风险，降低肝硬化及肝癌患者 5 年生存率[17]。

综上所述，肝硬化与糖尿病并存时，严重影响预后，临床医生在肝硬化患者入院时应统一排查随机血糖及糖化血红蛋白，早发现、早诊断、早处理，以减少并发症的发生，提高患者生活质量。