肾动脉纤维肌性发育不良导致顽固性高血压1例

李连连，秦红松，张 琦，孙立霞，郝清智

1山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250000

2山东中医药大学附属医院周围血管病科，山东 济南 250000

纤维肌性发育不良（fibromuscular dysplasia，FMD）是一种动脉壁肌肉组织的特发性、节段性、非动脉粥样硬化和非炎症性疾病，是导致肾动脉狭窄（renal artery stenosis，RAS）的主要原因之一，其累及肾动脉（renal artery，RA）的FMD主要表现为中重度高血压[1]。随着血管腔内介入技术的发展，经皮腔内肾动脉成形术（percutaneous transluminal renal angioplasty，PTRA）已成为FMD-RAS首选治疗方案。本研究报道1例RA-FMD导致的顽固性高血压患者并文献复习，系统阐述其病因、发病机制及治疗方案，以期为临床治疗提供帮助，现报道如下。

1 病历资料

患者男性，35岁，以“高血压20年，发现RAS半个月”2021年7月29日就诊于山东中医药大学附属医院。既往史：高血压病史20余年，最高时可达200/140 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），曾口服培哚普利吲达帕胺片治疗，效果不佳；2型糖尿病病史1年，无高血压家族遗传病史。入院后行专科检查：右肾区可闻及血管杂音。辅助检查：（1）肾动脉彩色多普勒超声示右肾动脉狭窄；（2）肾动脉强化磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示右肾动脉主干中段局限性重度狭窄，呈串珠样改变。实验室检查：尿微量白蛋白1570 mg/L、24 h尿蛋白定量1.24 g、糖化血红蛋白11.2%，血常规、血沉、凝血四项、甲功五项、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗核抗体（antinuclear antibody，ANA）谱3、ANA定量、空腹C肽、空腹胰岛素均未见明显异常。入院诊断：（1）右肾RAS-FMD；（2）顽固性高血压；（3）2型糖尿病。静脉滴注前列地尔注射液10 μg，每天1次，以扩张血管改善肾动脉血流；口服硝苯地平控释片30 mg，每天1次，盐酸贝尼地平片4 mg，每天2次，以控制血压；口服阿卡波糖片50 mg，每天3次；皮下注射甘精胰岛素注射液8 IU，每晚1次。患者通过口服降压药物，血压控制效果不佳，为180/100 mmHg，遂行“右肾动脉造影+药物涂层球囊扩张成形术”。术中造影示腹主动脉及左侧肾动脉血流良好，右肾动脉中段重度狭窄率85%~95%（图1），采用3 mm×20 mm、4 mm×20 mm、5 mm×20 mm球囊导管对右肾动脉狭窄段进行扩张后造影显示右肾动脉血流明显改善，但局部残余狭窄率为35%，遂导入5 mm×20 mm药物涂层球囊对右肾动脉狭窄段再次扩张后造影显示血流通畅，局部残余狭窄率＜15%（图2）。术后血压降至135/79 mmHg，并继续服用硝苯地平控释片、盐酸贝尼地平片控制血压，出院后口服阿司匹林肠溶片100 mg，每天1次抗血小板聚集；利伐沙班片2.5 mg，每天2次抗凝治疗。术后1个月随访，血压控制为130/83 mmHg，停用盐酸贝尼地平片。术后4个月随访血压控制尚可。

图1 术前肾动脉造影

图2 术后肾动脉造影

2 讨论

FMD是一种动脉壁肌肉组织的特发性、节段性、非动脉粥样硬化和非炎症性疾病，多累及全身中小动脉[2]。FMD发病机制尚不明确，可能与遗传、性激素、机械性因素及血管壁缺血等因素相关[3]。FMD造成血管狭窄、扩张以及动脉瘤和夹层形成，目前普遍认为最易累及肾动脉，其次为颈动脉、椎动脉及肠系膜动脉[4]。动脉粥样硬化、FMD、大动脉炎、神经纤维瘤是导致RAS的常见原因。Peng等[5]对1999—2014年2047例RAS伴高血压患者病因进行回顾性分析，结果显示，4.2%患者合并FMD。研究显示，RA-FMD为国外RAS第二大病因[6]，累及RAFMD的患者主要表现为中重度高血压，可能与RAS导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活有关[7]。本研究中患者高血压病史20余年，血压最高时达200/140 mmHg，既往血压控制不佳，符合顽固性高血压诊断标准。该患者炎性指标、免疫指标均未见异常，排除大动脉炎；患者为青年男性，无明显动脉粥样硬化症状，排除动脉粥样硬化。RA-FMD的肾动脉中远段为典型病变部位，呈串珠样改变，右侧多于左侧，此例患者符合RA-FMD引起的RAS诊断依据。肾动脉造影为确诊RAS的金标准[2]，本例患者肾动脉造影示右肾动脉狭窄，为明确肾动脉狭窄的诊断提供强有力的依据。

RA-FMD的治疗方案包括药物治疗、外科开放手术治疗和血管腔内介入治疗[8]。（1）药物治疗方面，国际首个FMD的诊断与治疗共识[9]推荐给予阿司匹林肠溶片75~100 mg/天，防止动脉内血栓形成和血栓栓塞并发症；多数合并高血压的FMD患者均需接受降压药物治疗，有指南及共识指出肾血管性高血压最安全有效的降压药物是钙离子通道拮抗剂，而血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂作为最具有针对性的降压药物，可推荐大部分患者使用，但可能导致单功能肾或双侧RAS患者肾功能恶化，因此，临床应用时需慎重考虑，并密切监测尿量和肾功能[7,10]。（2）RA-FMD的外科开放手术治疗适用于血管腔内手术治疗失败、支架植入术后再狭窄或复杂动脉瘤等[11]，由于其手术创伤大、麻醉风险高、并发症少等缺点，临床上应用较少。随着血管腔内介入技术的发展与进步，PTRA由于其手术创伤小、并发症少、病死率低等优点，现已成为治疗FMD首选治疗方案[12]。李珏等[13]回顾性分析了20例FMD型肾动脉狭窄并接受肾动脉球囊扩张术治疗的患者，结果显示，球囊扩张术治疗RAS-FMD安全、有效。但球囊扩张后动脉容易出现弹性回缩导致血管再狭窄，是影响血压转归及疗效的关键因素。（3）药物涂层球囊扩张术作为一种新兴介入技术，为中国外周血管领域带来了新的选择。药物涂层球囊扩张术由球囊扩张导管以及涂覆在球囊表面的抗内皮细胞增殖药物共同构成，通过向血管壁释放抗增殖药物，从而达到抑制血管内膜增生的效果，起到减少内膜炎症反应、降低血栓形成风险的作用，并可降低血管再狭窄的发生率[14]。目前，临床常用的药物涂层球囊扩张术产品是以紫杉醇为基础的混合药物涂层，球囊贴覆于血管壁，为药物涂层球囊扩张术释放药物提供了充分的药物接触面积，使脂溶性的紫杉醇能迅速被血管壁组织摄取。为防止血管再狭窄，本例患者采用药物涂层球囊进行扩张，有效预防了血管壁弹性回缩，且术后随访患者血压降至正常，取得了良好的临床疗效。张童[15]的研究结果显示，药物涂层球囊扩张术治疗动脉粥样硬化导致的外周血管疾病近期效果优于单纯普通球囊扩张成形术。药物涂层球囊扩张术在一定程度上降低了RAS-FMD血管再狭窄的发生风险，但仍存在血管再狭窄的并发症，其治疗机制尚不完善，仍需大样本数据和结果提供循证学依据，以期为更多的RAS-FMD患者提供更加完善的治疗方案。

综上所述，RA-FMD是导致RAS的主要病因，RAS主要临床表现为中重度的高血压，行PTRA手术疗效确切，现已成为首选治疗方案。