经颈静脉肝内门体静脉分流术联合血管塞辅助下逆行经静脉闭塞术治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血1例

霍桂军，沈利明，周大勇，汤 尧，黄 剑，刘占鳌，曹俊杰，姚志超

南京医科大学姑苏学院 / 南京医科大学附属苏州医院 / 苏州市立医院（本部）血管外科，江苏 苏州 215002

上消化道出血是肝硬化门静脉高压症的严重并发症，其中，食管胃底静脉曲张破裂出血量大且急，病死率高达20%[1-3]。随着门静脉压力的增高，会发生一系列并发症，其中最严重的是食管胃底静脉曲张破裂出血，且食管胃底静脉曲张破裂活动性出血治疗棘手，药物保守治疗效果差，通过内镜下治疗的5年复发率为18.6%~32.8%，疗效较差[4]。外科手术创伤大，术后病死率高，临床已较少选择该种治疗方式。介入治疗因其微创、疗效确切等优点成为难以控制的肝硬化食管胃底静脉曲张急性破裂出血的优选方案[5-6]。介入治疗的方法主要包括经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt，TIPS）、经皮穿肝胃食管静脉曲张栓塞术（percutaneous transhepatic variceal embolization，PTVE）、球囊导管闭塞下逆行性静脉栓塞术（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BRTO）及血管塞辅助下逆行经静脉闭塞术（vascular plug-assisted retrograde transvenous obliteration，PARTO）等方法[7-10]。南京医科大学姑苏学院 / 南京医科大学附属苏州医院 / 苏州市立医院（本部）联合运用TIPS+PARTO技术成功救治1例严重肝硬化食管胃底静脉曲张破裂急性出血患者，现报道如下。

1 病历资料

患者女性，79岁，因“间断性呕血、黑便3天，加重1天”于2019年4月15日急诊收治入院。患者于2019年4月13日至15日间断性呕血、黑便，呕吐物为暗红色血液。于当地接诊医院予降低门静脉压力、制酸、止血等保守治疗。2019年4月14日下午再次呕血，色鲜红，量约2000 ml，血压65/32 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），心率138次/分钟，急予留置三腔二囊管止血后转至南京医科大学姑苏学院 / 南京医科大学附属苏州医院 / 苏州市立医院（本部）。患者有血吸虫性肝硬化病史3年余，既往有4次消化道出血病史，有门静脉血栓、高血压、糖尿病等病史。急查腹部增强计算机断层扫描（computer tomography，CT）提示肝硬化失代偿期、食管及胃底重度静脉曲张、门静脉慢性血栓和腹腔中等量积液（图1）。急诊检测指标：血红蛋白68 g/L，总胆红素19.5 μmol/L，白蛋白30.1 g/L，凝血酶原时间17.7 s，国际标准化比值1.49，肌酐57 μmol/L。无肝性脑病，Child-Pugh改良分级为B级（9分），终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）评分为29.2分。

图1 79岁女性严重肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者的术前增强CT影像

2 治疗方式及过程

考虑反复消化道出血，保守治疗无效，并依据患者重度胃底静脉曲张、重度食管静脉曲张以及合并门静脉血栓、腹腔积液等情况，决定急诊行TIPS+PARTO。

先于超声引导下经皮穿刺门静脉左支并置入导丝进行定位标记，使用RUPS-100穿刺套件经颈静脉穿刺门静脉左支建立通路，门静脉造影检查结果显示胃后静脉异常迂曲、粗大，经胃底、脾-肾分流道汇入左肾静脉，血流速度快；冠状静脉亦明显粗大，经食管中下段向上汇入奇静脉；门静脉主干内附壁血栓形成。然后经股静脉逆行插管左肾静脉，并经脾-肾分流道行PARTO操作，即从右侧股静脉穿刺置入7 F长鞘（长度为45 cm），将5 F Simmon Ⅱ型导管在导丝配合下选入左肾静脉，缓慢后退导管至腰椎左外侧缘，导管头进入胃-肾分流道内，交换金属导丝后将长鞘送入分流道内，通过造影确定导管头位置及分流道直径约12 mm，再送入一枚血管塞（直径16 mm），定位于胃-肾分流道的末端。然后经长鞘同轴插入4 F多功能导管至血管塞的远心端，注入明胶海绵颗粒以封堵血管塞网眼，并采用明胶海绵颗粒、聚桂醇和造影剂的混合物填塞胃底静脉。同时，使用微导管经冠状静脉插至食管周围静脉，通过造影明确血流速度缓慢，遂使用组织胶（组织胶与碘化油按照1∶3的比例进行配比）栓塞胃冠状静脉及食管静脉。最后，经鞘管于肝内置入8 mm×50 mm血管覆膜支架及8 mm×40 mm血管金属裸架，建立门静脉左支-肝静脉分流道，予8 mm球囊后扩张，造影提示栓塞满意，分流道血流欠佳，考虑分流道上口盖帽可能。追加1枚8 mm×50 mm血管覆膜支架改善支架上口位置。复查造影提示支架分流道血流通畅，门静脉系统血流速度快，食管胃底静脉栓塞满意（图2）。术前，门静脉压力为36 mmHg；栓塞后，门静脉压力为21 mmHg，下降41.7%。手术全程用时为230 min。

图2 79岁女性严重肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者的术中造影

术后黑便1次，术后第4天黄便。共输注5 U红细胞后血红蛋白上升至77 g/L，生命体征平稳。术后第7天复查血红蛋白为81 g/L，无异位栓塞、肝性脑病等并发症，患者出院。术后6个月门诊复查CT示肝内支架分流道通畅，静脉曲张完全消失；复查胃镜见食管和胃黏膜光整，无溃疡，未见静脉曲张（图3）。

图3 79岁女性严重肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者术后6个月的CT及胃镜图像

3 讨论

该例患者因肝硬化食管胃底静脉曲张反复出血，再次急性破裂，出现失血性休克，采用三腔二囊管压迫并急诊行介入治疗后有效止血。该例患者的病情具有以下特点：反复出血，出血凶猛，快速出现出血性休克；胃底静脉曲张异常粗大、迂曲，合并粗大的脾-肾分流道；存在重度食管静脉曲张；合并门静脉血栓。

TIPS能够降低门静脉压力，已被广泛应用于治疗顽固性肝硬化上消化道出血。该例患者存在粗大的脾-肾分流道，若单纯进TIPS治疗，需加大分流道直径，但会显著减少入肝血流，增加对肝功能的损害，并提高肝性脑病的发生率[11-12]。同时由于粗大的自发性分流道的存在，栓塞的静脉曲张将增加异位栓塞的风险，甚至可能导致致命性肺栓塞的发生[13-14]；远端静脉曲张的仍然存在增加了再出血的发生率。

Gwon等[15]于2013年首次报道了PARTO技术可治疗孤立性胃静脉曲张破裂出血，认为PARTO是一种改良的BRTO手术方式。相较于BRTO而言，使用血管塞代替球囊导管具有诸多优势，如血管塞替代球囊导管会降低因BRTO留置球囊导管所致并发症的发生风险[16-17]，明胶海绵混合聚桂醇进行逆行栓塞更加安全，无需重复手术[18-20]，可封堵自发性分流道，增加回肝血流，改善肝功能，降低肝性脑病的发生率[21-22]。但是，该例患者合并食管静脉曲张，PARTO术后可能会激发或加重食管静脉曲张[23-24]。更特别的是，PARTO术后门静脉压力不会降低，加之合并门静脉血栓，存在术后继发血栓加重的风险。

对于该例肝硬化食管胃底静脉曲张急性破裂出血且合并粗大、迂曲的胃肾分流道的患者，联合应用TIPS与PARTO术，理论上能够优势互补，又能弥补它们的弊端，这为有效治疗类似复杂肝硬化食管胃底静脉曲张急性破裂出血患者的治疗提供了新的思路，目前亦未见国内文献报道。

自发性分流道插管是PARTO成功的关键。本医院的经验是从颈静脉入路或者股静脉入路，采用多功能造影导管配合长鞘，可较便捷地进行脾肾分流道插管。若脾-肾分流道显示不清晰，可在超声引导下经皮经肝穿刺门静脉，经脾静脉造影判断分流道汇入肾静脉的位置[25]。这种门静脉预置管的优势还体现在逆向栓塞分流道时，能够帮助判断栓塞的程度，从而避免异位栓塞的发生。选择血管塞时，需保证血管塞比脾-肾分流道血管直径最窄处（通常在分流道汇入肾静脉处）的静脉直径大15%~25%，以防止移位和栓塞剂回流[26-27]。逆行栓塞之前需注入明胶海绵颗粒完全闭塞血管塞的网眼，通过造影确认栓塞剂完全滞留于血管塞上方，继续手推造影剂直至目标胃静脉显影，防止栓塞剂反流入门静脉导致异位栓塞的发生，同时记录使用造影剂的体积，从而评估需要注入的栓塞剂量[28-29]。

对于复杂的肝硬化门静脉高压消化道出血，TIPS与PARTO技术联合运用可优势互补，减少并发症的发生，增加患者获益，但手术方式费用较高，操作过程较复杂，对手术医师的技术水平具有较高的要求。