全面干预措施对脊柱骨折患者术后下肢深静脉血栓形成的影响

杨 玲，岳 志，张胜南

1 阜阳市第五人民医院脊柱创伤病区，安徽 阜阳 236000

2 阜阳市第五人民医院心胸血管外科，安徽 阜阳 236000

3 阜阳市第五人民医院骨二科，安徽 阜阳 236000

下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是脊柱骨折患者术后常见并发症，而脊柱骨折患者受疾病本身、麻醉、手术等诸多因素的影响，术后因较长时间需要卧床休息而易导致下肢静脉回流受阻，损伤静脉壁，故围手术期下肢DVT更常见[1]。研究发现，脊柱外科围手术期患者下肢DVT的发生率高达19.28%[2]。下肢DVT的发生会影响患者的康复护理进展，导致患者预后不良，因此，防治下肢DVT具有重要意义。早期采取及时、有效的干预措施对于预防术后下肢DVT具有重要意义[3-4]。既往临床针对下肢DVT患者多以卧床休息、患肢制动、药物治疗等常规干预措施为主，但疗效欠佳，无法有效缓解患者的临床症状。全面干预措施以患者为中心，在强化基础干预的同时为患者提供更具全面性、系统性及科学性的护理措施，从而提高干预效果，促进患者康复[5]。术后采取全面干预措施对于下肢DVT的发生具有一定的预防作用[6]，但目前临床有关脊柱骨折患者术后采取全面干预措施的报道仍比较少见。鉴于此，本研究就全面干预措施对预防脊柱骨折患者术后下肢DVT的效果进行探讨，以期为其临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月至2021年2月于阜阳市第五人民医院行手术治疗的脊柱骨折患者临床资料。纳入标准：（1）有明确外伤史，符合脊柱骨折相关诊断标准[7]且经影像学检查确诊；（2）伴脊柱不稳定、神经根受损，具备手术指征，并于阜阳市第五人民医院接受手术治疗；（3）年龄18~68岁，具备正常的认知、沟通能力。排除标准：（1）合并凝血功能障碍；（2）合并感染性疾病或重要脏器病变；（3）有下肢DVT史；（4）临床及影像学资料不完整。根据纳入、排除标准，最终共纳入80例脊柱骨折患者。按照术后干预措施的不同将患者分为对照组（n＝35）与观察组（n＝45）。对照组中，男性20例，女性15例；年龄18~68岁，平均（51.93±8.10）岁；手术类型：胸腰椎骨折经皮椎体成形术8例，胸腰椎骨折切开复位内固定术27例；观察组中，男性27例，女性18例；年龄28~65岁，平均（51.79±10.85）岁；手术类型：胸腰椎骨折经皮椎体成形术7例，胸腰椎骨折切开复位内固定术38例。两组患者的性别、年龄、手术类型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

接受常规干预措施，干预内容包括根据麻醉方式及手术方式保持规定体位，按时翻身；密切注意肢端皮肤颜色及温度；严密观察患者的生命体征、并发症发生情况及伤口恢复情况；给予饮食、生活及功能锻炼方面的指导；进行心理干预等。

1.2.2 观察组

除常规干预外，增加全面干预，具体措施：（1）组建全面干预小组。小组成员包括脊柱创伤病区护士长1名、心理咨询师1名、管床医师1名及经验丰富的护士5名。由护士长担任小组组长，邀请专家对小组成员进行全面干预相关知识的培训，提高其专业技能，培训结束后进行考试。（2）制定干预方案。小组成员通过查阅患者病例资料，了解患者的病因、手术方案、DVT高危风险因素、病情及心理状态，并针对患者个体化情况进行讨论，最终确定具体干预方案。（3）健康教育。采用一对一口头宣教、讲座、发放健康宣传手册等方式向患者及其家属讲解疾病相关知识，包括下肢DVT发生的原因、干预措施及预后等，解答患者及其家属的疑问，提高患者对疾病的认知度，并与患者及其家属沟通干预过程中需要配合的事项，告知患者若站立后出现下肢沉重、胀痛感，应警惕下肢DVT发生的可能，应及时告知医师或护理人员。（4）心理疏导。强化与患者及其家属之间的沟通，与患者进行深入交谈，耐心倾听患者的诉求，掌握其情绪变化，运用心理学专业知识对患者给予针对性心理疏导，告知患者情绪对疾病康复的影响，同时例举成功案例，纠正患者不良情绪，帮助患者调整心态，减少顾虑，提高康复信心，积极配合各项干预。（5）预防下肢DVT的针对性干预措施。围手术期遵医嘱对患者进行补液治疗，避免患者由于脱水而导致血液黏稠度增加；术后平卧硬板床，抬高患肢，膝关节屈膝15°，促进血液回流；尽量于上肢进行输液，并加强输液监测频率；使用芒硝外敷，改善下肢血液循环，达到消肿肢体的目的；根据患者实际情况选择合适型号的压力保护套，增加血液流速。（6）运动。待患者病情稳定且可适当进行活动时，护理人员可指导患者完成一些适宜的体育活动，如踝关节运动，指导患者坐或平卧于床上，大腿放松，尽量向上勾脚尖，使脚尖朝向自己，保持10 s，之后使脚尖向下，保持10 s，如此反复屈伸踝关节，每次3~5 min。（7）饮食干预。指导患者低脂、清淡饮食，多食用纤维素含量高的食物，禁食辛辣、肥腻、刺激的食物。

1.3 观察指标

（1）下肢静脉最大血流速度：通过双下肢静脉彩色多普勒超声检查分别于术后1 d、干预2周后检测两组患者下肢静脉（股总静脉、股深静脉、髂外静脉、腘静脉）最大血流速度。（2）凝血功能：两组患者均于术后1 d、干预2周后清晨抽取空腹静脉血，使用Sysmex CA-500型全自动血细胞分析仪测定血小板参数[血小板计数（platelet count，PLT）、血小板平均体积（mean platelet volume，MPV）、血小板体积分布宽度（platelet distribution width，PDW）、大血小板比例（platelet-larger cell ratio，P-LCR）]，凝血功能指标[凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）水平、血浆D-二聚体（D-dimer，D-D）水平]。（3）下肢DVT的发生情况：根据双下肢静脉彩色多普勒超声检查结果统计并比较两组患者下肢DVT的发生率。（4）生活质量：采用36条目健康调查简表（the medical outcomes study 36-item short form health survey，SF-36）[8]对两组患者术后1 d、干预2周后的生活质量进行评分，SF-36是由美国医学研究组研制的测评生活质量的通用量表，该量表包括生理职能、情感职能、生理机能、活力、躯体疼痛、社会功能、精神健康和总体健康8个维度，各维度的评分范围为0~100分，评分越高，生活质量越好。（5）患者满意度：出院前1 d，向患者发放科室自制的《患者满意度调查问卷》，内容效度为1.000，结构效度为0.871，Cronbach'α系数为0.807，重测信度系数为0.930，问卷内容包含服务态度、护理针对性、健康教育、舒适度4个维度，共20个条目，每个条目0~5分，总分100分，评分越高，患者满意度越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以（）表示，两组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2或连续性校正χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 下肢静脉最大血流速度的比较

术后1 d，两组患者的下肢静脉最大血流速度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者干预2周后股总静脉、股深静脉、髂外静脉、腘静脉的最大血流速度均高于本组术后1 d，差异均有统计学意义（P＜0.05），而对照组干预2周后股总静脉、股深静脉、髂外静脉、腘静脉的最大血流速度与本组术后1 d比较，差异无统计学意义（P＞0.05），且观察组患者干预2周后的上述各指标均高于对照组患者，差异均有统计学意义（t＝2.075、2.034、2.242、2.628，P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者下肢静脉最大血流速度的比较（cm/s，）

表1 两组患者下肢静脉最大血流速度的比较（cm/s，）

注：与本组术后1 d比较，aP＜0.05；与对照组干预2周后比较，bP＜0.05

指标 时间 观察组（n＝45） 对照组（n＝35）股总静脉 术后1 d 10.25±1.42 10.13±1.38干预2周后 11.20±1.57a b 10.47±1.55股深静脉 术后1 d 9.25±1.07 9.41±1.05干预2周后 10.58±1.71a b 9.80±1.69髂外静脉 术后1 d 10.27±3.21 10.47±3.18干预2周后 11.28±1.25a b 10.68±1.10腘静脉 术后1 d 7.24±1.14 7.36±1.12干预2周后 8.10±1.00a b 7.50±1.03

2.2 凝血功能的比较

术后1 d，两组患者的PLT、MPV、PDW、P-LCR、PT、APTT、TT、FIB水平、D-D水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预2周后，观察组患者的PLT、MPV、PDW、P-LCR、PT、APTT、TT、FIB水平、D-D水平均低于本组术后1 d，差异均有统计学意义（P＜0.05）；对照组患者的MPV、P-LCR、TT、FIB、D-D水平均低于本组术后1 d，差异均有统计学意义（P＜0.05），但PLT、PDW、PT、APTT与本组术后1 d比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者的PLT、MPV、PDW、P-LCR、PT、APTT、TT、FIB水平、D-D水平均低于对照组患者，差异均有统计学意义（t＝2.894、4.322、2.723、2.683、8.986、2.992、4.091、20.540、10.731，P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者凝血功能指标的比较（）

表2 两组患者凝血功能指标的比较（）

注：与本组术后1 d比较，aP＜0.05；与对照组干预2周后比较，bP＜0.05

PLT（×109/L） 术后1 d 195.51±40.36 198.65±39.54干预2周后 171.36±35.30a b 195.02±37.50 MPV（fl） 术后1 d 9.73±1.20 9.85±1.27干预2周后 8.34±0.75a b 9.21±1.05a PDW（%） 术后1 d 7.68±2.15 7.91±2.23干预2周后 6.57±1.53a b 7.55±1.68 P-LCR（%） 术后1 d 17.21±3.12 17.56±2.98干预2周后 13.60±2.88a b 15.27±2.60a PT（s） 术后1 d 11.78±1.00 11.73±1.03干预2周后 10.21±0.59a b 11.45±0.64 APTT（s） 术后1 d 29.26±3.68 29.57±4.11干预2周后 27.36±2.10a b 28.79±2.26 TT（s） 术后1 d 14.57±0.65 14.67±0.72干预2周后 13.46±0.58a b 14.05±0.71a FIB（g/L） 术后1 d 3.92±0.21 3.88±0.26干预2周后 2.21±0.19a b 3.11±0.20a D-D（μg/ml） 术后1 d 1.13±0.15 1.15±0.13干预2周后 0.68±0.05a b 0.85±0.09a

2.3 生活质量的比较

术后1 d，两组患者SF-36各维度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预2周后，两组患者SF-36中生理职能、情感职能、生理机能、活力、躯体疼痛、社会功能、精神健康及总体健康维度评分均高于本组术后1 d，且观察组患者SF-36中生理职能、情感职能、生理机能、活力、躯体疼痛、社会功能、精神健康及总体健康维度评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者SF-36评分的比较（）

表3 两组患者SF-36评分的比较（）

注：与本组术后1 d比较，aP＜0.05；与对照组干预2周后比较，bP＜0.05

生理职能 术后1 d 57.56±12.45 59.02±11.62干预2周后 70.39±8.98a b 65.36±8.67a情感职能 术后1 d 56.24±12.30 58.50±12.15干预2周后 69.37±8.55a b 66.17±9.12a生理机能 术后1 d 59.24±11.47 60.12±11.70干预2周后 70.67±8.15a b 65.34±7.86a活力 术后1 d 51.23±14.36 52.30±13.88干预2周后 65.23±10.14a b 60.14.±8.27a躯体疼痛 术后1 d 53.36±12.25 54.28±12.69干预2周后 65.71±8.33a b 60.27±8.34a社会功能 术后1 d 51.29±15.27 50.35±15.51干预2周后 69.47±9.10a b 65.12±7.38a精神健康 术后1 d 56.50±12.38 57.39±11.46干预2周后 68.24±7.58a b 63.50±8.51a总体健康 术后1 d 52.59±13.31 53.01±13.50干预2周后 65.24±10.51a b 60.97±12.23a

2.4 患者满意度的比较

观察组患者关于服务态度、护理针对性、健康教育、舒适度方面的满意度评分均高于对照组患者，差异均有统计学意义（t＝3.361、4.541、4.999、6.032，P＜0.05）。（表4）

表4 两组患者满意度评分的比较（）

表4 两组患者满意度评分的比较（）

组别 服务态度 护理针对性 健康教育 舒适度观察组（n＝45）21.36±2.2323.01±1.9521.24±2.0322.57±2.10对照组（n＝35）19.29±3.2719.86±4.1018.50±2.8719.10±3.04

2.5 下肢DVT发生情况的比较

干预2周后，观察组患者下肢DVT的发生率为2.22%（1/45），略低于对照组患者的14.29%（5/35），但差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.6 典型病例

病例1：男性，58岁，因外伤致腰背部疼痛3个月，双下肢无力1周余入院就诊。诊断考虑为T11椎体压缩性骨折，行胸腰椎骨折切开复位内固定术治疗。术后采取全面干预措施，干预2周后行下肢深静脉彩色多普勒超声检查，可见双下肢深静脉均未见明显扩张，内径测量正常，管壁光滑、弹性可，探头加压管腔可变细，管腔未见明显异常回声。彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging，CDFI）检查显示双下肢深静脉管腔血流信号填充良好（图1）。病例2：女性，49岁，因坠落致腰部疼痛伴活动受限3 h入院就诊。诊断考虑为胸椎压缩性骨折（T12）脊髓损伤。完善评估后行胸腰椎骨折经皮椎体成形术治疗，术后给予全面干预措施，干预2周后行下肢深静脉彩色多普勒超声检查，可见下肢股总静脉、股深静脉、股浅静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉未见明显扩张，内径测量值尚在正常范围，管壁尚光滑，管壁弹性可，探头加压管腔可变细，管腔内未见明显异常回声。CDFI检查显示管腔内血流信号填充良好，未见明显异常血流信号（图2）。

图1 58岁男性T11椎体压缩性骨折患者彩色多普勒血流显像图

图2 49岁女性胸椎压缩性骨折（T12）患者彩色多普勒血流显像图

3 讨论

脊柱骨折为骨科常见创伤，多由交通事故、高空坠落等外伤导致，其发生率占全身骨折的5%~6%[2]。为适应广大患者对早期社会复归的需求，胸腰椎骨折经皮椎体成形术、胸腰椎骨折切开复位内固定术等外科治疗手段在临床中得以广泛开展，并取得了较好成效。但是，外科手术作为一种创伤性操作，易导致机体产生应激状态，加上术后患者需卧床静养，使下肢DVT的发生率明显升高，对患者术后康复和预后造成严重威胁[9]。

多项研究证实，脊柱骨折患者术后下肢DVT发生主要与以下3个方面有关[10-12]：（1）脊柱骨折致伤能量较大，软组织损伤较严重，患者骨折后存在不同程度的水、电解质、酸碱失衡，血容量不足，血液成分丢失，使血液处于黏稠、高凝状态；（2）创伤、疼痛、麻醉、术中操作等均会引起机体发生应激反应，导致肾上腺素的含量增加，使血小板敏感性及其聚集功能增强；此外，手术器械侵袭可加重对血管内膜的损伤；（3）术后需长期制动卧床，导致下肢深静脉回流速度减慢，加重血液流变学的改变。上述危险因素增加了脊柱骨折患者术后下肢DVT的发生风险，而其重要原因包含缺乏有效的干预措施。全面干预措施强调以患者为中心，在强化基础干预的同时注重健康教育、心理疏导。采用全面干预措施能够增强临床治疗效果，降低下肢DVT的发生率，缩短患者康复进程。

有研究发现，采取全面、有效的干预措施可降低术后下肢DVT的发生率[13]。本研究对观察组患者实施了全面干措施，实施前，首先针对患者的一般情况、病情、心理状况进行个体评估，了解患者的内心诉求和情绪状态，强化与患者及其家属之间的沟通，耐心解答患者及其家属的疑惑，针对缺乏疾病相关认知的患者予以健康宣教，提高患者对疾病的认知度和配合度，然后针对患者的心理状态予以针对性心理疏导，并给予预防下肢DVT发生的针对性护理，结果显示，干预2周后，观察组患者下肢股总静脉、股深静脉、髂外静脉、腘静脉的最大血流速度均较本组术后1 d及对照组患者有所加快，可见全面干预措施能够有效促进脊柱骨折患者术后双下肢静脉血液回流，改善血液循环功能，与其他相关研究的结果[14]一致。究其原因可能是全面干预措施充分发挥了患者的自我护理能力，指导患者及其家属术后康复应注意的细节及预防下肢DVT发生的针对性护理措施，有助于及早发现并治疗下肢DVT；同时指导患者早期运动，有助于下肢静脉回流通畅，从而预防了下肢DVT的发生。值得注意的是，脊柱手术患者术中失血量较大，血小板容易在出血部位聚集，导致血小板消耗性减少，诱发凝血功能障碍，表现为PLT、MPV、PDW、P-LCR、FIB、D-D水平升高，PT、APTT、TT延长，患者的血液处于高凝状态，具有潜在的血栓形成风险[15-16]。本研究发现，干预2周后，观察组患者的PLT、P-LCR、PT、APTT、TT、FIB、D-D水平均低于本组术后1 d及对照组患者，MPV、PDW均小于本组术后1 d及对照组患者，差异均有统计学意义，提示全面干预措施可改善脊柱骨折患者术后凝血功能，降低下肢DVT的发生风险。分析原因可能是在实施过程中，全面干预措施通过体位干预、康复运动锻炼能够使患者的下肢得到充分运动，促进下肢血液循环；指导患者合理饮食，可不断提升患者身体素质；与患者深入交谈并进行心理疏导，可使患者保持良好的心态，对疾病康复具有良好的促进作用。本研究发现，干预2周后，观察组仍有1例患者发生下肢DVT，这可能与该例患者未意识到下肢DVT的危害性，对于各项干预措施的依从性不高有关，临床应加强对患者关于下肢DVT防范知识的健康宣教，取得患者理解和配合，从而提升干预效果；对照组患者下肢DVT的发生率为14.29%，这是因为常规干预缺乏针对性和预见性，术后健康教育、功能锻炼和物理预防均由床位护士遵照医嘱实施，缺乏主观能动性，缺少对患者的观察、接触和交流，易使患者产生不必要的恐惧和紧张情绪，导致干预效果欠佳。采取全面干预措施，首先应对患者进行全面评估，然后针对可能影响下肢DVT发生的危险因素实施全方位、多方面的综合干预措施，可有效提高临床干预质量，确保治疗的安全性，减少下肢DVT的发生风险。本研究中，干预2周后，两组患者下肢DVT的发生率比较差异无统计学意义，这可能与本研究纳入的样本量较少有关，后期可扩大样本量进一步验证。另外，本研究发现，干预2周后，观察组患者SF-36各维度的评分及患者满意度评分均高于对照组患者，说明全面干预措施对于改善患者术后生活质量、提高患者满意度具有积极作用。因此，全面干预措施更符合脊柱骨折术后患者的临床需求，有助于维护好医患关系，构建健康的医疗环境。

综上所述，全面干预措施能够有效改善脊柱骨折术后患者的下肢静脉回流及凝血功能，降低术后下肢DVT的发生风险，并提高患者的生活质量和满意度，优势明显，可行性高，值得临床推广。