泡沫硬化术联合激光闭合术治疗大隐静脉曲张的疗效观察

史春雷，郭海涛，姚雪峰，陈艳红

1 承德市中医院外科，河北 承德 067000

2 邯郸市中医院中医科，河北 邯郸 056000

大隐静脉（great saphenous vein，GSV）曲张是临床上一种常见的下肢静脉曲张类型，具有较高的发病率，其发病风险随着年龄的升高而增加[1-3]。GSV曲张的发生与大隐静脉压力升高、静脉瓣膜功能障碍及血管内皮损伤等有关[4-5]。GSV曲张患者若未进行及时、有效的治疗，则可导致下肢溃疡，甚至截肢。既往临床上多采用大隐静脉高位结扎加抽剥术治疗GSV曲张，虽然疗效确切，但易因手术损伤范围较大、切口较多、术后易遗留较多瘢痕、并发症较多而影响手术的适用范围与疗效[6-7]。腔内激光闭合术和泡沫硬化术均为近年来应用于临床治疗的微创术式[8]。单纯激光闭合术治疗易对患处皮肤造成灼伤，导致局部肿胀与浅静脉炎。本研究客观评估泡沫硬化术联合激光闭合术对GSV曲张的治疗效果及对患者术后炎性反应、凝血功能、血管内皮功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月至2021年1月于承德市中医院接受手术治疗的GSV曲张患者的临床资料。纳入标准：（1）经血管彩色多普勒超声检查确诊，符合《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识》[9]中相关诊断标准，深静脉畅通；（2）单侧肢体接受手术治疗；（3）相关临床资料完整。排除标准：（1）合并恶性肿瘤及其他系统、脏器严重疾病；（2）合并深静脉血栓；（3）既往有下肢静脉手术史。根据纳入、排除标准，最终共纳入90例GSV曲张患者。根据治疗方式的不同将患者分为激光组（采用单纯腔内激光闭合术治疗）和联合组（采用泡沫硬化术联合激光闭合术治疗），每组45例。激光组中，男性19例，女性26例；年龄23~69岁，平均（47.96±6.80）岁；体重指数18.49~31.25 kg/m2，平均（23.71±3.26）kg/m2；病程6~18年，平均（11.29±2.85）年；病变位置：左侧28例，右侧17例；临床表现-病因学-解剖学-病理生理学（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP） 分 级：C3级23例，C4级9例，C5级10例，C6级3例。联合组中，男性22例，女性23例；年龄23~70岁，平均（48.36±6.55）岁；体重指数18.08~32.51 kg/m2，平均（24.29±3.69）kg/m2；病程2~17年，平均（11.36±3.03）年；病变位置：左侧24例，右侧21例；CEAP分级：C3级18例，C4级12例，C5级11例，C6级4例。两组患者的性别、年龄、体重指数等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

激光组采用单纯激光闭合术进行治疗。术前，患者取站立位，维持10 min后进行静脉标记，设备选取半导体激光治疗仪，波长设置为808 nm。患者取仰卧位，行硬膜外麻醉，于卵圆窝处作1个长度为2 cm的切口，切断大隐静脉后结扎。使用18号穿刺针经内踝上方穿刺进入静脉，插入直径为0.89 mm的超滑导丝达大隐静脉的结扎位置，拔除穿刺针，插入长度为150 cm的5 F导管，撤出导丝，经导管置入激光光纤，达大隐静脉的结扎处；激光发射功率设置为16 W，脉冲时间设置为1 s，间隔时间设置为1 s，发射激光束。随后缓慢撤出激光纤维，速度控制在0.5 cm/s。术后，给予患者常规抗感染治疗，弹力绷带包扎维持1 d，穿戴弹力袜4周。

联合组在激光组患者治疗方案的基础上联合泡沫硬化术治疗。激光治疗完成后，将患肢下垂，膝关节下捆扎止血带。使用注射用头皮针于病灶处远心端进行穿刺，回抽见血后向静脉内注射泡沫硬化剂2 ml，依据术前标记将病变静脉划分为3~6点注射，注射后压迫15 min；治疗后，松解止血带，穿戴弹力袜，行超声检查。若超声检查结果显示病变静脉内存在烟雾状强回声，可见广泛、均匀分布的硬化剂声像；直视下可见病变静脉段塌陷，触之有握雪感则提示治疗成功。患者于治疗后即刻在可耐受的前提下缓慢行走30 min左右，以预防泡沫硬化剂进入深静脉。术后穿戴弹力袜4周。

1.3 观察指标

（1）比较两组患者的手术指标，包括手术时间、住院时间、术中出血量。（2）比较两组患者术前、术后1 d血清炎性因子[C反应蛋白（C reactive protein，CRP）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）]、凝血功能指标[凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、D-二聚体（D-dimer，D-D）]、血管内皮细胞功能指标[循环内皮细胞（circulating endothelial cell，CEC）计数、内皮素-1（endothelin-1，ET-1）、一氧化氮（nitric oxide，NO）]水平。分别于术前、术后采集全部患者空腹肘静脉血样5 ml，使用离心机按照3000 r/min的速度离心10 min，离心半径为12.5 cm，分离血清、血浆。取血浆样本，采用密度梯度法检测CEC计数；采用免疫放射法检测ET-1水平；采用Griess法检测NO水平；采用免疫比浊法检测D-D水平；采用凝固法检测FIB水平；使用全自动型凝血测试仪测定APTT、PT、TT。采用酶联免疫吸附测定法检测血清中CRP、TNF-α、IL-6水平。（3）比较两组患者术后并发症发生情况。（4）对全部患者术后随访2个月，依据静脉疾病临床严重程度评分表（venous clinical severity score，VCSS）[10]评估两组患者的临床症状严重程度。VCSS评分范围为0~30分，评分越高代表患者的静脉疾病临床症状越严重。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析。计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标的比较

联合组患者的手术时间长于激光组患者，住院时间短于激光组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者手术指标的比较（）

表1 两组患者手术指标的比较（）

住院时间（d）激光组（n＝45） 42.69±7.38 9.47±1.05 11.17±1.24联合组（n＝45） 46.82±5.93 9.65±1.18 6.93±0.81 t值 2.926 0.750 19.146 P值 0.004 0.455 ＜0.05组别 手术时间（min）术中出血量（ml）

2.2 炎性因子水平的比较

术前，两组患者的CRP、IL-6、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1 d，两组患者的CRP、IL-6、TNF-α水平均高于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后1 d，联合组患者的IL-6、TNF-α、CRP水平均低于激光组患者，差异均有统计学意义（t＝3.564、2.804、5.230，P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者血清炎性因子水平的比较（）

表2 两组患者血清炎性因子水平的比较（）

注：与本组术前比较，aP＜0.05；与联合组术后比较，bP＜0.05

IL-6（ng/L） 术前 15.48±3.45 15.54±3.21术后 20.50±5.47a b 16.98±3.72a TNF-α（μg/L） 术前 1.33±0.24 1.36±0.25术后 1.97±0.68a b 1.59±0.59a CRP（mg/L） 术前 5.61±1.23 5.59±1.23术后 9.65±1.82a b 7.84±1.45a

2.3 凝血功能的比较

术前，两组患者的APTT、PT、TT、FIB水平、D-D水平比较，差异均无统计学意义（P＜0.05）；术后1 d，两组患者的APTT、PT、TT均明显短于本组术前，FIB、D-D水平均明显高于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.01）。术后1 d，联合组患者的APTT、PT、TT均长于激光组患者，FIB、D-D水平均低于激光组患者，差异均有统计学意义（t＝4.885、7.450、4.780、7.863、35.249，P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者凝血功能指标的比较（）

表3 两组患者凝血功能指标的比较（）

注：与本组术前比较，aP＜0.05；与联合组术后比较，bP＜0.05

指标 时间 激光组（n＝45） 联合组（n＝45）APTT（s） 术前 28.29±2.51 27.82±3.10术后 23.15±1.63a b 24.93±1.82a PT（s） 术前 12.25±1.05 12.21±0.89术后 9.96±0.80a b 11.15±0.71a TT（s） 术前 13.90±1.33 13.97±1.17术后 10.98±1.04a b 12.01±1.00a FIB（g/L） 术前 3.19±0.97 3.21±1.00术后 6.66±1.11a b 4.97±0.94a D-D（μg/L） 术前 316.92±18.94 316.95±18.98术后 619.95±26.58a b 462.06±14.00a

2.4 血管内皮细胞功能的比较

术前，两组患者的CEC计数、ET-1水平、NO水平比较，差异均无统计学意义（P＜0.05）；术后1 d，两组患者的CEC计数、ET-1水平均明显低于本组术前，NO水平均明显高于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.01）。术后1 d，联合组患者的CEC计数、ET-1水平均明显低于激光组患者，NO水平明显高于激光组患者，差异均有统计学意义（t＝122.915、5.075、9.549，P＜0.01）。（表4）

表4 两组患者血管内皮细胞功能指标的比较（）

表4 两组患者血管内皮细胞功能指标的比较（）

注：与本组术前比较，aP＜0.05；与联合组术后比较，bP＜0.05

指标 时间 激光组（n＝45） 联合组（n＝45）CEC计数（/L） 术前 6851.08±169.31 6869.70±160.62术后 3570.89±100.32a b 1200.45±81.69a ET-1（ng/L） 术前 76.45±8.42 77.06±8.69术后 68.31±8.03a b 60.25±7.01a NO（μmol/L） 术前 1.10±0.12 1.11±0.12术后 1.38±0.14a b 1.70±0.18a

2.5 术后并发症发生情况的比较

术后1个月，激光组仍有静脉曲张4例，皮肤灼伤3例，患肢肿胀4例，患肢局部麻木6例。联合组仍有静脉曲张1例，皮肤灼伤1例，局部瘀血1例，患肢麻木1例，患肢肿胀1例。联合组患者的术后并发症总发生率为11.11%（5/45），明显低于激光组患者的37.78%（17/45），差异有统计学意义（χ2＝8.663，P＜0.01）。

2.6 临床症状严重程度的比较

术前，激光组和联合组患者的VCSS分别为（12.14±3.42）、（12.27±2.76）分，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后2个月，激光组和联合组患者的VCSS分别为（4.31±1.01）、（2.04±0.83）分，均明显低于本组术前，差异均有统计学意义（t＝15.113、24.122，P＜0.01）。术后2个月，联合组患者的VCSS明显低于联合组患者，差异有统计学意义（t＝11.616，P＜0.01）。

3 讨论

GSV曲张的形成和进展与患者静脉内压力异常升高、静脉内皮损伤、长时间站立和遗传等因素有关[11-12]。GSV曲张保守治疗仅可在一定范围内控制病情的进展，但无法彻底根治。手术治疗为GSV曲张的重要治疗方案，能够有效治疗病变静脉，但行传统高位结扎剥脱术的患者术后应激反应较为显著，患者耐受度较低[13-15]。近年来，诸多微创术式开始逐步应用于GSV曲张的临床治疗中，主要为腔内激光闭合术、泡沫硬化术、导管电凝术等[16-17]。腔内激光闭合术利用激光的热效应造成静脉内膜受损，诱导静脉壁纤维化，使血管产生收缩和永久闭锁作用，导致静脉内血液凝固而形成血栓，最终实现闭合静脉腔、消除反流的治疗目标。腔内激光闭合术具有疗效较好、创伤小、出血少等优势，但由于部分患者可见静脉走形迂曲严重、静脉形成团块、静脉管腔关闭或合并血栓性静脉炎等情况，导致激光光纤置入困难，需联合点式抽剥术或经多次穿刺烧灼方可实现手术治疗的目标，并且激光热效应可能对皮肤、隐神经造成损伤。泡沫硬化术通过向静脉内注射泡沫硬化药物诱发静脉内形成血栓及无菌性炎症反应，促使血管腔内形成粘连、闭塞而发挥治疗作用。泡沫硬化术具有操作简便、重复性良好、安全性好的优势，但其对于病情较为严重的患者难以发挥完全阻断作用，复发率较高，需进行多次注射治疗，还存在并发肺栓塞的风险。因此，采用泡沫硬化术联合腔内激光闭术治疗GSV曲张时，腔内激光闭合术适用于静脉主干病变，泡沫硬化术则更利于静脉曲张团、静脉分支曲张等的治疗；二者联合应用不仅能够起到优势互补、增强疗效的作用[18-19]，还能够降低皮肤灼伤、肺栓塞等术后并发症的发生风险。

本研究结果显示，联合组患者手术时间长于激光组，住院时间短于激光组，术中出血量与激光组无统计学差异，提示泡沫硬化术联合激光闭合术虽然可使手术时间有所延长，但不会增加术中出血量，且可促进患者术后恢复。本研究中，术后1 d，两组患者的CRP、IL-6、TNF-α水平均高于本组术前，且联合组患者的IL-6、TNF-α、CRP水平均低于激光组患者，提示两组患者术后均可出现炎性反应，这与手术损伤相关，但泡沫硬化术联合激光闭合术能够减轻患者术后炎性反应程度，这对促进患者术后恢复具有重要意义，与徐国营等[20]的研究结论相符。本研究结果显示，两组患者术后均可出现不同程度的凝血功能亢进，这与激光闭合术与泡沫硬化术的治疗原理有关，但联合组患者的术后凝血功能优于激光组患者，提示泡沫硬化术联合激光闭合术有利于改善患者术后血液高凝状态，为预防术后深静脉血栓形成奠定良好基础。GSV曲张属于血管性病变，患者存在血管内皮功能障碍。CEC计数、ET-1、NO参与调节血管功能、拮抗血栓形成、抑制平滑肌细胞异常增殖与血管内皮细胞的炎症反应。GSV曲张患者的ET-1水平较高，NO水平较低。本研究结果显示，术后1 d，两组患者的CEC计数、ET-1水平均明显低于本组术前，NO水平均明显高于本组术前，且联合组患者的CEC计数、ET-1水平均明显低于激光组患者，NO水平明显高于激光组患者，提示激光闭合术能够改善GSV曲张患者的血管内皮功能，但联合泡沫硬化术能够进一步改善患者的血管内皮功能，对于改善患者预后及预防复发具有重要价值。本研究亦发现，联合组患者的术后并发症总发生率明显低于激光组患者，差异有统计学意义，提示泡沫硬化术联合激光闭合术能够提高手术的安全性。另外，本研究对患者随访2个月后发现，联合组患者的VCSS明显低于联合组患者，提示泡沫硬化术联合激光闭合术能够进一步提高手术疗效。

综上所述，泡沫硬化术联合激光闭合术能够提高GSV曲张患者的临床疗效，并可减轻患者术后炎性反应和血液高凝程度，有利于预防术后深静脉血栓形成，同时可有效患者改善血管内皮功能，提高手术治疗的安全性。