不同术式治疗下肢股腘动脉闭塞性动脉硬化的临床效果

胡俊顶，吴 曹，李祥祥，王 猛，高文博

阜阳市人民医院血管外科，安徽 阜阳 236000

下肢闭塞性动脉硬化（arteriosclerosis obliterans，ASO）是一种退行性疾病，是由周围动脉粥样硬化导致的下肢缺血性疾病，是动脉中较为复杂的病变过程，主要发病人群为40~70岁的中老年人[1]。研究表明，国内普通人群ASO的发病率为3.0%~10.0%，70岁以上人群的发病率为14.5%[2]，且ASO患者心血管疾病的发生率也会随之增大，25.0%的严重肢体缺血患者死于心血管疾病，20.0%病情稳定患者于5年内可能发生心肌梗死或脑卒中[3]。全世界每年每100万人中存在120~500例ASO患者需行截肢手术，严重影响了ASO患者的生活质量[4]。ASO疾病初期主要表现为间歇性跛行，后期出现下肢破溃，甚至面临截肢，ASO最为常见的是股腘动脉血管闭塞，在泛大西洋协作组织共识Ⅱ（Trans Atlantic Inter Society Consensus，TASCⅡ）[5]中，股腘动脉ASO分为4种类型，其中C、D型发病率较高，且这两型病理变化过程也较为复杂。目前，临床主要采用血管腔内技术对ASO患者进行治疗，血管腔内技术种类较多，如经皮球囊扩张成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）、经皮球囊扩张联合支架植入术（percutaneous transluminal angioplasty and stenting，PTAS）[6]。鉴于此，本研究旨在探究PTA与PTAS治疗下肢股腘动脉ASO患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年8月至2020年8月阜阳市人民医院收治的ASO患者的临床资料。纳入标准：（1）符合《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》[7]中的诊断标准；（2）经计算机断层扫描血管成像（computer tomography angiography，CTA）检查确诊为TASCⅡ中股腘动脉C、D型ASO；（3）首次发病，未曾接受手术治疗；（4）心、肺功能良好。排除标准：（1）伴有严重脑血管疾病及凝血功能异常；（2）合并精神性疾病；（3）妊娠期及哺乳期女性。根据纳入与排除标准，最终纳入80例ASO患者。根据不同治疗方法将其分为PTA组（n＝32，行PTA治疗）和PTAS组（n＝48，行PTAS治疗）。PTA组中，男性19例，女性13例；年龄56~88岁，平均（66.23±12.62）岁；Fontaine分期：间歇性跛行期12例，静息痛期13例，组织坏死期7例；TASCⅡ分型：C型15例，D型17例。PTAS组中，男性26例，女性22例；年龄59~86岁，平均（64.95±13.28）岁；Fontaine分期：间歇性跛行期19例，静息痛期18例，组织坏死期11例；TASCⅡ分型：C型22例，D型26例。两组患者性别、年龄、Fontaine分期等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

记录患者既往病史，监测患者基本生命体征是否稳定，通过CTA检查评估患者股腘动脉硬化或闭塞病变的范围、程度等情况。若存在高龄患者需使用葡萄糖进行能量补充，准备好1%利多卡因、肝素等术前用药，若存在高血压及心脏病的ASO患者需准备降压及抢救药物。

1.2.2 手术过程

患者呈仰卧位，消毒后铺单，根据患者体重静脉注射肝素（75 U/kg），使用利多卡因对患者进行局部浸润麻醉，以患者CTA影像结果作为参考，选择适宜部位进行穿刺。造影显示股腘动脉形状及开口，推进单弯导管，交换导丝后再次造影，观察动脉的狭窄及闭塞情况。PTA组患者在导丝进入闭塞段感受到明显阻力时，结合患者造影结果选用尺寸适宜的球囊，扩张1~3次，每次持续30 s，当造影显示残余狭窄率＜30%为成功。PTAS组患者行球囊扩张后选择支架植入，植入支架以覆盖病变全长并超过其近远端最小10 mm为宜。

1.2.3 术后处理

术后观察患者股腘动脉及皮色皮温变化情况进行皮下注射低分子肝素钠，每12小时1次；服用拜阿司匹林100 mg，每天1次；氯吡格雷75 mg，每天1次。伴高血糖、高血压的患者同时给予降糖、降压等药物，若患者出现下肢溃疡或坏疽需要及时给予相应的抗炎药物，同时进行溃疡清创等治疗。

1.3 观察指标及判定标准

记录两组患者手术前后的踝肱指数（ankle brachial index，ABI），采用连续波形多普勒探头检测患者下肢ABI，可以了解患者下肢缺血的部位及情况，ABI≥0.9即为正常。比较两组患者手术前后的间歇性跛行距离，即从开始行走至下肢出现疼痛症状停止的距离。比较两组患者术后并发症发生情况，包括穿刺部位出血、心功能衰竭、急性冠脉综合征。

1.4 随访

术后3、6、12个月进行随访，了解患者下肢临床症状改善情况，并嘱咐患者来院进行CTA复查，根据检查结果比较两组患者出现下肢血管闭塞情况。

1.5 统计学方法

应用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ABI、间歇性跛行距离的比较

术前，两组患者ABI、间歇性跛行距离比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后，两组患者ABI均明显升高，间歇性跛行距离均明显增加，且PTAS组患者ABI值明显高于PTA组患者，间歇性跛行距离明显远于PTA组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 手术前后两组患者ABI、间歇性跛行距离的比较（）

表1 手术前后两组患者ABI、间歇性跛行距离的比较（）

注：与本组术前比较，*P＜0.05

组别 时间 PTA组（n＝32）PTAS组（n＝48） t值 P值ABI 术前 0.46±0.08 0.44±0.08 1.0950.277术后 0.85±0.09* 0.96±0.07* 6.135＜0.01间歇性跛行距离（m）术前103.56±36.82112.51±38.921.0290.307术后410.48±69.87*538.34±72.43*7.844＜0.01

2.2 并发症发生情况的比较

PTA组患者并发症总发生率为40.63%（13/32），明显高于PTAS组患者的12.50%（6/48），差异有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 两组患者并发症的发生情况[n（%）]

2.3 血管闭塞发生情况的比较

术后3、6、12个月，PTA组患者血管闭塞发生率均高于PTAS组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者术后3、6、12个月的血管闭塞情况[n（%）]

3 讨论

ASO是一种退行性疾病，常发生于大中动脉，主要为动脉内膜增生，其中脂质、纤维基质及组织碎片沉积出现异常是诱发病变的主要原因[8]。随着物质生活的改善，患者合并高血压、高血糖等相关疾病的发生率不断升高，使动脉粥样硬化类疾病的发病率呈上升趋势[9]。ASO主要发病部位为股、腘动脉，主要发病机制：（1）血管内皮细胞受损；（2）动脉内膜的血浆脂质沉积；（3）血流动力学因素；（4）遗传缺陷所导致的胆固醇过多积聚[10]。ASO是常见的血管外科疾病，易引起患者下肢间歇性跛行、静息痛等症状，若不及时治疗可能导致患者发生下肢坏死、截肢甚至死亡[11]。采用传统手术方式治疗ASO，有较高的血管通畅率，但是对患者造成较大创伤，且手术风险大，围手术期并发症发生率较高。近年来，临床治疗ASO的手术方式也越来越多，尤其是血管腔内微创治疗应用广泛，是临床医师血运重建的首选方式[12-16]。与传统手术相比较，腔内治疗创伤小，恢复期短，并发症和后遗症发生率较低，手术风险也较低，可重复治疗或与其他手术方式结合[17]。ABI指踝部与肱部的动脉收缩压比值，测量肢体不同节段的压力得到该比值，作为评估下肢血流通畅情况和动脉阻塞的标准，同时ABI与心血管疾病的发生率也存在相关性[18]。测量患者的间歇性跛行距离作为评估指标，操作简便，可以表示患者下肢缺血程度，与Fontaine评分系统具有一定的相关性[19-20]。

本研究结果显示，手术后，两组患者ABI均提高，且PTAS组患者ABI高于PTA组患者，说明PTAS在改善患者ABI方面优于PTA，美国心脏病学会指南认为ABI值可以有效评估ASO患者肢体的血管流畅情况，所以采用PTAS可以提高患者的血运能力。本研究结果显示，手术后，两组患者间歇性跛行距离均增加，且PTAS组患者间歇性跛行距离远于PTA组患者，说明PTAS能够有效提高患者的行动能力。PTAS组患者并发症总发生率为12.50%，低于PTA组患者的40.63%，表明PTAS手术创伤小，手术难度较低，手术围术期并发症发生率较小。术后3、6、12个月，PTA组患者血管闭塞发生率均高于PTAS组患者，说明对下肢硬化动脉行PTAS，可有效减少血栓脱落，不易造成远端动脉栓塞，使长段病变转变为短段病变，保证患者远期的下肢通畅率。

综上所述，PTAS能明显改善下肢股腘动脉ASO患者ABI、间歇性跛行距离，且术后并发症发生率、血管闭塞发生率均较低。