机械性血栓抽吸系统在下肢深静脉血栓形成诊疗中的应用价值

焦亚彬，郝颖翠，邢继颖，韩析言，刘秩硕，曲 杨，裴晓东，袁克芳，王建军

河北中石油中心医院心血管外科，河北 廊坊 065000

下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是临床较为常见的血管疾病，可发生于临床各个学科领域，尤其常见于创伤后、长期卧床、外科手术之后及肿瘤相关患者等。急性DVT发生后血栓脱落可能导致急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）发生。PE起病较急，症状较重，致死率相对较高，若治疗不及时，则会引发下肢深静脉血栓后综合征（post thrombotic syndrome，PTS）。PE最常见的栓子来源于下肢深静脉血栓，其次是癌栓、空气栓及羊水栓等。PTS是下肢DVT患者另一个较为常见的并发症，其发生原因是下肢DVT转入慢性期，血栓陈旧机化、无法消除，导致静脉阻塞性回流障碍；另外，血栓机化后会影响深静脉瓣膜功能，从而引起静脉反流性回流障碍。这种阻塞性或反流性回流障碍均可导致下肢深静脉压力增高，进而引发下肢的持续性肿胀、色素沉着，甚至皮肤出现溃疡，严重影响患者的日常生活。因此，对于急性DVT患者，在及时、有效进行抗凝治疗的基础上结合快速清除血栓的相关治疗手段，既可预防PE的发生，又可快速恢复深静脉回流，挽救深静脉瓣膜功能，是治疗下肢DVT及预防PTS发生的重要方式。双J管溶栓治疗是针对各种原因引起的静脉或者动脉血栓所致下肢肿胀、肢体缺血疼痛相关疾病的一种手术方式，通过直接将导管置于血栓内部或者接近血栓并注入尿激酶等溶栓药物的方式，达到溶解血栓、开通血管的目的[1-2]。通常情况下，在进行双J管溶栓治疗的过程中，部分下肢DVT患者会发生局部出血等不良反应，增加治疗难度，影响尿激酶总量、溶栓时间及导管留置时间，不利于对疾病的精准控制[3]。采用血栓旋切器进行血栓抽吸治疗对急性下肢DVT患者具有良好的治疗效果，能够快速清除血栓[4]。本研究探讨机械性血栓抽吸系统对下肢DVT患者尿激酶总量、溶栓时间、生化指标及导管留置时间的影响，评估其在急性下肢DVT治疗中的临床应用价值，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年12月至2020年12月于河北中石油中心医院诊治的50例急性DVT患者。纳入标准：（1）符合急性DVT的诊断标准[5]；（2）彩色多普勒超声及影像学检查明确下肢深静脉血栓栓子位于腘静脉以上；（3）病历资料齐全。排除标准：（1）陈旧性血栓基础上的新鲜血栓；（2）严重心功能不全、心律失常，无法耐受微创操作；（3）严重肾功能不全；（4）造影剂过敏；（5）有出血性疾病或合并消化道出血；（6）拒绝手术。遵从“乱数表法”的分配原则将50例急性下肢DVT患者随机分为对照组（采取双J管溶栓治疗）和研究组（采取机械性血栓抽吸治疗），各25例。对照组中，男性13例，女性12例；年龄45~68岁，平均（55.65±3.33）岁。研究组中，男性12例，女性13例；年龄46~69岁，平均（55.36±3.65）岁。两组患者的性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过医院医学伦理委员会审核批准，患者及家属均对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

所有患者术前均先给予抗凝治疗，完善备皮等术前准备，于健侧股静脉进行局部麻醉、穿刺，通过造影检查明确下腔静脉有无血栓、畸形及肾静脉位置。若下腔静脉内无血栓及畸形，将下腔静脉滤器置入于最低侧肾静脉开口下方0.5~1.0 cm处；若下腔静脉存在血栓或畸形，则选择颈静脉入路，置入下腔静脉滤器于最低侧肾静脉开口下方0.5~1.0 cm处。然后于患侧腘静脉处进行穿刺，通过造影检查明确血栓位置及形态。

1.2.1 介入导管溶栓治疗

对照组患者行介入导管溶栓治疗。患者经患侧腘静脉穿刺留置鞘管，通过造影检查评估血栓位置范围后，经鞘管引入双J管，经造影定位，使导管头端位于血栓下端，经导管泵入尿激酶溶栓。根据下肢DVT的诊断及治疗指南建议，溶栓导管保留通常不超过7 d，应用尿激酶总剂量≤100万 IU/d。溶栓治疗的主要并发症是各个部位出血，如脑出血、消化道出血。一旦出现脑出血，立即停止溶栓治疗。通常采用小剂量溶栓，局部灌注治疗，以减少出血并发症，提高溶栓疗效。当出现以下情况，则停止溶栓治疗，经留置鞘管行下肢静脉造影检查评估溶栓效果：（1）临床症状完全消退或明显改善；（2）纤维蛋白原水平＜1.0 g/L，提示临床高出血风险；（3）临床症状无明显改变，但导管留置时间达到10 d；（4）突发高热，怀疑出现管路相关性感染。

1.2.2 血栓旋切装置治疗

研究组患者采用血栓旋切装置进行血栓抽吸治疗。选用瑞士公司生产的Straub Rotarex血栓旋切装置。工作原理为导管沿着导丝被送入血栓形成区域，导管转动时引起血栓脱落，并通过负压将栓塞的物质通过卵圆孔吸入并打碎，后经螺旋杆传送至近端的侧臂，排出至机器储液袋，故无需另外增加吸引装置。向患者栓塞部位灌注尿激酶，初次剂量为4400 IU/kg，采用生理盐水或5%的葡萄糖溶液进行配制，以90 ml/h的速度于10 min内滴完，然后以4400 IU/h的给药速度连续静脉滴注2 h。必要时，可根据实际情况调整尿激酶剂量，间隔24 h后重复给药1次，最多可使用3次。注射15 min后，沿着导丝将导管送至下肢深静脉堵塞血管远端，同时开启抽吸模式。导管移动速度控制5 mm/s。抽吸结束后再次通过造影检查明确治疗效果，针对残余血栓进行溶栓治疗。

1.3 观察指标

比较两组患者的尿激酶总量、导管留置时间、溶栓时间。比较两组患者的临床疗效：显效为急性DVT的临床症状完全消退；有效为急性DVT的临床症状明显改善；无效为急性DVT的临床症状无明显变化，甚至有加深的趋势。总有效率＝（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

应用SPSS 16.0软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效的比较

研究组患者的治疗总有效率为92.0%（23/25），明显高于对照组患者的68.0%（17/25），差异有统计学意义（χ2＝9.680，P＜0.01）。研究组患者的临床疗效明显优于对照组患者，差异有统计学意义（Z＝3.122，P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者的临床疗效[n（%）]

2.2 尿激酶总量、导管留置时间、溶栓时间的比较

治疗前，研究组患者的尿激酶总量为（39.25±6.15）mg/L，对照组患者的尿激酶总量为（39.95±6.80）mg/L，两组患者的尿激酶总量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，研究组患者的尿激酶总量为（10.39±3.09）mg/L，低于对照组患者的（23.04±3.93）mg/L，差异有统计学意义（t＝17.530，P＜0.05）。治疗后，研究组患者的导管留置时间为（7.39±1.15）d，明显短于对照组患者的（13.96±2.61）d，差异有统计学意义（t＝11.514，P＜0.01）。研究组患者的溶栓时间为（2.12±0.55），低于对照组患者的（3.86±0.85），差异有统计学意义（χ2＝4.500，P＜0.05）。

3 讨论

急性下肢DVT患者发生急性PE的可能性较大。急性PE会影响患者的肺部功能，导致患者出现胸痛、咯血、呼吸困难甚至休克，同时可能伴有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图提示Ⅰ导联的S波加深，Ⅲ导联的Q波较显著、出现T波倒置，胸导联的过渡区出现左移，右胸导联的T波出现倒置等改变，可提供鉴别[6]，一旦出现上述症状、体征及检查结果，需及时采取针对性措施对患者进行有效治疗，控制病情，避免恶化而导致病情加重。当肺循环相对不稳定时，单一的抗凝治疗方式不仅无法充分改善患者肺部的通气功能和右心室的后负荷，还可因病情的加重提高患者的病死率，甚至导致患者错过最佳溶栓治疗的时间窗[7]。因此，对急性大面积PE患者及时进行积极的溶栓治疗，不仅可以提高患者的生存率，还可以明显降低PE远期后遗症——慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTPH）的发生率[8]。因此，及时、彻底、有效地清除血栓对于急性DVT患者的治疗及预后的改善具有重要意义。介入导管溶栓是一种经典的手术方式，其以腘静脉作为入路，将双J导管送入股静脉，通过造影明确血栓位置及范围，后引入双J导管至血栓内部，使用尿激酶（10~20）万IU进行溶栓治疗[9]。介入导管溶栓治疗可有效缓解患者的临床症状，缩短溶栓时间，减少尿激酶剂量，降低溶栓所致并发症的发生率[10]。但肺部血液供应相对较丰富，当一侧肺动脉堵塞时，同侧或对侧支气管动脉可进行有效代偿。因此，对于急性大面积PE患者，若血流动力学尚稳定，局部导管接触性溶栓治疗对肺循环及体循环的改善效果并不明显，与抗凝治疗的疗效无明显差异，而且手术风险相对较高，并不能缩短住院时间及降低病死率。

血栓旋切装置是近年来临床开展微创治疗的新设备[11]。经皮机械性血栓清除术可在最短的时间内清除静脉系统中的血栓，从而开通阻塞血管，减少治疗时间，相比于介入导管溶栓，适用范围更加广泛[12]。血栓旋切装置利用流体动力学原理抽吸血栓，将残留血栓抽吸至装置内，有效清除附着在血管壁上的血栓，在提高阻塞血管开通率的同时降低了PTS的发生率[13]。研究指出血栓旋切装置对急性DVT患者具有较好的疗效，短时间内可明显减轻患者的血栓负荷[14]。早期研究发现，对于急性DVT患者，相比于介入导管溶栓治疗，血栓旋切装置可明显缩短溶栓药物的使用时间和患者总体住院时间。本研究中，治疗后，研究组患者的临床疗效明显优于对照组患者，尿激酶总量明显低于对照组患者，导管留置时间、溶栓时间均明显短于对照组患者，差异均有统计学意义，提示采用血栓旋切装置行血栓抽吸治疗可明显减低溶栓治疗中尿激酶使用剂量，降低治疗过程中可能导致的出血风险；可明显减少导管留置时间，缩短疗程，降低导管相关感染的发生率，提高治疗质量。需要注意的是，血栓旋切装置在血栓抽吸的过程中会导致红细胞受到不同程度的破坏，细胞内钾离子等会进入循环系统，导致心功能异常，且溶解的细胞存在引起肾功能损害的可能，导致患者出现蛋白尿[15]。因此，在使用血栓旋切装置的同时需监测患者的心功能及尿量，操作时速度不宜过快，可将总体的抽吸时间控制在5 min内。在此过程中，一旦患者出现心律不齐、血尿等情况，应立即停止抽吸血栓，并给予阿托品静脉注射、辅以补液等治疗。对已发生急性大面积PE的患者实施个体化治疗至关重要[16]。治疗前，应结合患者的基础疾病、心功能、血流动力学情况、出血风险等因素决定是否给予抗凝治疗、外周静脉系统性溶栓治疗、局部导管接触性溶栓治疗、血栓抽吸治疗[17]。此外，抗凝治疗仍是下肢DVT患者整体治疗中的基础部分，针对行复杂外科手术后合并下肢DVT的患者，对于抗凝药物使用方式、最佳开始抗凝治疗时机及抗凝治疗的持续时间等问题，还需更多大样本的随机对照试验及临床研究提供可靠依据。

综上所述，相比于介入导管溶栓治疗方式，机械性血栓抽吸治疗可为急性下肢DVT患者争取到较为理想的尿激酶总量、溶栓时间、导管留置时间的优化后结果，能快速清除血栓，恢复正常血流，缩短导管留置时间、溶栓时间，临床效果满意，具有较好的临床应用价值，值得临床推广应用。