肿瘤累及肾上段下腔静脉的手术治疗经验

鉴 涛 ，陈 鋆 ，刘 鹏

1济宁医学院附属医院血管外科，山东 济宁 272113

2济宁医学院附属医院入院与病员服务中心，山东 济宁 272113

下腔静脉瘤栓是指肿瘤延伸转移至下腔静脉血管腔内，临床症状取决于肿瘤延伸的部位以及阻塞下腔静脉的程度，主要来自肾肿瘤、肝肿瘤、淋巴瘤、静脉内平滑肌瘤病等，以肾细胞癌最为常见。肾肿瘤在侵犯肾静脉后可累及肾上段下腔静脉、肝静脉至右心房[1-2]。手术治疗成功与否影响下腔静脉瘤栓患者的预后情况，肾肿瘤根治性切除术是肿瘤累及下腔静脉患者的首选治疗方法[3-4]。肾细胞癌伴下腔静脉瘤栓手术风险较大，临床处理较困难，若患者体内肿瘤未侵袭淋巴结或无远处转移，行根治性肾癌切除术取瘤栓，患者可获得长期生存[5]。下腔静脉瘤栓手术并发症主要为术中发生肺栓塞、急性肺动脉高血压及不可预知的死亡，是外科医师面临的较为棘手的问题和挑战[6-10]。本研究旨在探讨肿瘤累及肾上段下腔静脉的治疗策略及其预后情况，以期为临床治疗下腔静脉瘤栓提供参考价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2007年1月至2017年8月济宁医学院附属医院收治的肿瘤累及肾上段下腔静脉患者的临床资料。纳入标准：术前经影像学评估及手术探查明确存在肿瘤累及肾上段的下腔静脉癌栓。排除标准：影像学检查提示已有远处转移病灶；患者及家属无手术意愿；合并基础疾病较多，难以耐受手术。根据纳入与排除标准，最终纳入19例肿瘤累及肾上段下腔静脉患者，其中男性12例，女性7例；年龄22~78岁，中位年龄58岁；9例体检时发现肾肿瘤，10例因腰痛、血尿等临床症状就诊；19例患者的组织类型：2例下腔静脉平滑肌肉瘤，1例嗜铬细胞瘤，1例肾上腺皮质癌，14例肾细胞癌，1例肾母细胞瘤；下腔静脉癌栓分级：2例Ⅰ级，6例Ⅱ级，9例Ⅲ级，2例Ⅳ级；手术方式：15例行肿瘤根治性切除+下腔静脉瘤栓取出术，3例行肿瘤根治性切除+下腔静脉瘤段切除，1例行肿瘤根治性切除+下腔静脉瘤段切除+人工血管重建。

1.2 术前准备

术前若存在发热则给予吲哚美辛进行营养支持，纠正患者贫血及低蛋白血症，肿瘤体积较大的8例患者于术前24 h行患侧肾动脉栓塞。术中行全身麻醉，不采用低温体外循环，13例患者胸腹联合切口，2例患者经腰部斜切口，4例患者经腹部边缘下切口，手术过程中均先控制肾动脉以减少患者出血量。

1.3 手术方法

（1）壁外来源肿瘤（嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质癌）：良性肿瘤仅需行静脉壁外剥离，对于恶性肿瘤侵入静脉壁者，给予受累静脉壁切除缝合或补片成形；位于下腔静脉左侧的恶性肿瘤需要切断左肾静脉，将下腔静脉牵向右侧。（2）壁内来源肿瘤：全肝血流阻断下剖开下腔静脉壁将肿瘤完整切除，取补片修补或行血管切口单纯缝合。（3）腔内来源肿瘤：需行肝游离，充分暴露肝后下腔静脉，取癌栓前在肝下阻断下腔静脉，密切观察患者血压情况，切开下腔静脉，切除癌栓及肿瘤，重建下腔静脉。游离肿瘤前以吊带控制癌栓近端下腔静脉，肝下段下腔静脉阻断。对于Ⅲ级下腔静脉癌栓，于膈下阻断下腔静脉，在全肝血流阻断下行下腔静脉切开，切除癌栓及肿瘤，重建下腔静脉，游离肝后下腔静脉时挤压肝脏易致癌栓脱落，需采取保护措施。术后均常规化疗2个疗程。

1.4 观察指标及判定标准

观察患者围手术期肺栓塞、肝衰竭、肾衰竭、病死率、术后无瘤生存时间，观察终点为患者死亡。下腔静脉瘤栓分级采用Mayo Clinic五级分类法，0级：瘤栓局限在肾静脉内；Ⅰ级：瘤栓侵入下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处≤2 cm；Ⅱ级：瘤栓侵入肝静脉水平以下的下腔静脉内；Ⅲ级：瘤栓生长达肝内下腔静脉水平；Ⅳ级：瘤栓侵入膈肌以上的下腔静脉内。术后每3个月定期复查，采用电话随访患者远期疗效。

1.5 统计学方法

应用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（）表示，计数资料以n（%）表示。

2 结果

2.1 手术相关情况

19例患者术中根据肿瘤累及肾上段下腔静脉不同平面选择不同阻断方法（图1）及处理方法（图2），肾静脉平面采取肾静脉阻断；肾静脉开口至第三肝门采取肝下段下腔静脉切除和重建；第三肝门至膈肌平面腔静脉肿瘤采取全肝血流阻断下切除，重建时争取转为第二肝门下阻断，癌栓在全肝血流阻断下，肝下段下腔静脉切开取栓；膈上段采取开胸体外循环下手术。所有患者均顺利施行肿瘤根治性肿瘤切除术及瘤栓取出，术后恢复较好，除2例患者出现肿瘤转移外，其他均未见明显肿瘤复发或转移。术后1周内，1例血肌酐轻度异常（＜200 mmol/L），2例低蛋白血症，3周后恢复正常。手术时间3.0~5.5 h，平均（3.6±0.3）h；术中出血量300~1900 ml，平均（700±50）ml；术后恢复良好时间7~17 d，平均（10.8±0.5）d，术后患者均恢复良好；住院时间12~24 d，平均（16.8±0.5）d。

图1 下腔静脉不同平面的阻断方法

图2 下腔静脉处理方法

2.2 随访结果

19例均无围手术期死亡，未发生瘤栓肺栓塞、肝功能衰竭、肾功能衰竭等严重并发症。术后随访中失访1例，其他均随访2~5年，其中无瘤生存期4年以上8例，2~3年7例，死亡3例。

3 讨论

下腔静脉瘤栓是影响患者预后生存情况的独立危险因素[11]，故提倡对这类患者采用积极的外科处理[12]。下腔静脉瘤栓手术较为严重的并发症是肺栓塞、急性肺动脉高血压、突然或不可预知的死亡。手术的难易程度、是否需采用辅助性措施，取决于肿瘤的类型、范围、累及下腔静脉的阶段以及腔静脉梗阻程度[13-15]。

肾癌伴静脉癌栓患者手术范围较大，部分患者存在贫血、低蛋白血症等症状，术前需纠正患者低蛋白血症及贫血，对症治疗有助于手术成功。术前肾动脉造影可全面评估患者肾肿瘤血供情况，行肾动脉栓塞后有助于减少术中出血量，可作为此类手术常规的术前准备。肾动脉栓塞后可使肾周围组织水肿，肾游离较易，由于患者肿瘤体积较大，肾蒂周围粘连，经腹手术暴露肾动脉有一定困难，术前肾动脉栓塞可先游离肾静脉，视野暴露充分后再处理肾动脉，以减少患者出血量，有利于手术完成。下腔静脉内癌栓部位、大小、长度及梗阻程度等因素影响手术方式的选择[16-17]。肝下型经腹切口不需要游离肝脏，暴露肝下腔静脉后，阻断癌栓端腔静脉及肾静脉后，切开下腔静脉取出癌栓。对于肝内膈下腔静脉癌栓处理较复杂，需先游离肝脏及第二肝门，阻断肾静脉、第一肝门、癌栓端腔静脉，20 min内取出癌栓并缝合腔静脉。肾癌累及肾上段下腔静脉手术治疗关键为充分暴露血管，防止发生急性肾衰竭、肺栓塞等，需选择合适的手术切口暴露手术视野，解剖层次清晰，按照顺序阻断血流，手术操作中不可挤压腔静脉，以防止脱落癌栓；游离肾及取出癌栓前需阻断或栓塞肾动脉，减少手术中出血量，离断肾静脉近心端且结扎时不可过紧，以免截断癌栓而发生并发症；缝合下腔静脉之前，采取头低足高，以排除腔静脉内的空气，防止气栓发生，避免小癌栓残留，冲洗静脉腔。研究显示，肾癌伴静脉癌栓患者术前远处转移术后2年生存率为26%，无转移肾癌伴腔静脉癌栓患者完成手术切除治疗5年生存率为18%~68%，因此，术前患者准确评估有利于手术成功[18]。

Perl于1871年首先描述了静脉平滑肌肉瘤，肿瘤可累及腔静脉的任何阶段，肾上段病例超过了40%，其最常见的生长方式是腔内生长，呈息肉样或结节状附着于血管壁，很少出现出血或者坏死，但其在进展期病例中肿瘤可穿透腔静脉侵及邻近组织，并可发生肺、肝、肾、骨等器官转移，患者生存期仅为数月[19]。根据肿瘤的生长特点，本研究认为早期手术切除是治疗下腔静脉平滑肌肉瘤的关键，术中瘤体易于在腔静脉处分离，一般不需要血管重建，直接缝合切开腔静脉即可，但由于癌栓累及腔静脉较长，需要胸腹联合切口和体外循环辅助手术。

肿瘤累及肾上段下腔静脉主要为壁内、壁外及腔内3种形式，肾上段下腔静脉平面分段法分为膈上、膈下、肝下及肾静脉，5个阻断平面为肾静脉、肝下、第二肝门下、膈下、体外循环下[6-7]。本研究中涉及的手术方式包括剥离、侧壁切除、补片、切开取栓缝合、人工血管置换、切除结扎。本研究结果显示，19例患者均顺利施行肿瘤根治性肿瘤切除术及瘤栓取出，术后恢复较好，除2例患者出现肿瘤转移外，其他均未见明显肿瘤复发或转移，均无围手术期死亡，未发生瘤栓肺栓塞、肝功能衰竭、肾功能衰竭等严重并发症。术后随访中失访1例，其他均随访2~5年，其中无瘤生存期4年以上8例，2~3年7例，死亡3例。手术方式和入路取决于肿瘤的类型和范围、累及下腔静脉阶段、腔静脉梗阻程度、静脉侧支代偿情况，当肾肿瘤累及下腔静脉部分管壁，可施行管壁部分切除，并采用自体切下的正常静脉管壁进行补片缝合；当肿瘤累及下腔静脉较多，单纯修补不能重建血管，需切除部分下腔静脉管腔并重建，如下腔静脉周围侧支循环建立充分，肾、肝血流回流能得到充分保障，切除结扎病变下方腔静脉，可不重建下腔静脉，缩短手术时间，提高肾肿瘤切除率。腹部正中切口适用于累及肾静脉下段下腔静脉和需要置换肝下段下腔静脉的患者，如Ⅱ级癌栓切除；对于Ⅰ级癌栓可选腰部斜切口；某些巨大肿瘤伴有Ⅲ级或Ⅳ级癌栓患者，需要通过胸骨切口来延长切口；对于需要肝叶切除和肝后段下腔静脉置换的患者，需要经双肋下切口或经第8、9肋间隙行右胸腹联合切口入路等。是否放置临时腔静脉滤器、是否行体外循环辅助，可根据癌栓水平和术中可阻断的腔静脉平面，如Ⅱ级或Ⅲ级癌栓可术前放置腔静脉临时滤器，其中首选Greenfield滤器；如癌栓已延伸入心脏需要体外循环辅助[20]。

综上所述，当肿瘤累及下腔静脉时，根据肿瘤的类型和范围、累及下腔静脉节段、腔静脉梗阻程度、静脉侧支代偿情况，采用不同的手术入路和方法显露、阻断、重建下腔静脉，可安全有效地达到肿瘤的根治性切除。