无痛分娩下新产程标准管理对母婴结局的影响

方龙凤，陈瑞真，卢玉招 (厦门医学院附属第二医院产科，福建 厦门 361021)

无痛分娩是产科用于缓解阴道分娩疼痛的一种手段，应用各种方法使胎儿尽快脱离母体，成为独立个体，并减轻分娩时的剧烈疼痛感。对于初产妇来说，无痛分娩可减轻因疼痛所致的紧张、焦虑、恐惧等负面心理反应对躯体的应激性刺激，提高产妇分娩的身心适应性[1]。硬膜外麻醉是主要的无痛分娩方式，在减轻分娩的疼痛的同时也产生了一定弊端，其麻醉后宫缩压力较麻醉前明显减弱，可延长产程时限，而过长的产程不利于顺利分娩，甚至影响母婴预后[2]。产程标准管理是产科分娩管理的重要依据，直接关系到分娩质量及母婴安全[3]。传统产程标准为Friedman产程图，在早期预警干预方面的作用不可替代，但随着临床产科的不断发展，其相关内容也无法完全适应现代产程管理的要求[4]。2014年中华医学会产科学组专家制定了我国的新产程标准及专家共识，这一新产程标准颠覆了传统的产程标准认知，在产科应用优势明显，能有效降低剖宫产率，保障母婴健康，但也存在产程进展更加缓慢的问题[5]。本研究进一步分析无痛分娩下新产程标准管理对母婴结局的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2020年1月～2021年6月在本院产科行无痛分娩的180例初产妇为研究对象，随机分为对照组与观察组各90例。观察组年龄23～34岁，平均(29.1±3.5)岁，孕周37～42周，平均(39.7±1.4)周，预估新生儿体重2 600～3 500 g，平均(3 070±240)g；对照组年龄24～35岁，平均(29.4±3.6)岁，孕周37～42周，平均(39.4±1.3)周，预估新生儿体重2 500～3 500 g，平均(3 030±260)g。两组患者的年龄、孕周、预估新生儿体重等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。

1.2纳入标准：①所有产妇均为足月、初产、单胎头位、自然临产、无妊娠并发症、既往身体健康；②产妇分娩时BMI<24 kg/m2；③年龄23～35岁；④骨盆未见明显异常，头盆对称；⑤预计新生儿体重在2 500～3 500 g；⑦自愿要求行硬膜外麻醉无痛分娩，未自然破膜，均已临产；⑧本研究经医院伦理委员会批准，所有产妇及家属均知情并签署知情同意书。

1.3排除标准：①年龄≥35岁；②合并严重妊娠并发症；③既往有宫颈手术史、子宫切开史；④既往有严重躯体疾病病史；⑤胎位异常、头盆不称、胎盘异常；⑥无法配合完成研究者。

1.4方法

1.4.1分娩镇痛：两组产妇均采用硬膜外麻醉进行分娩镇痛，在进入临产时实施，产妇侧卧抱膝，显露L3～4间隙，穿刺置管，在宫缩间歇时硬膜外推注0.1%罗哌卡因(AstraZeneca AB，批准文号H20140763，规格100 mg/10 ml/支)5 ml加舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格1 ml：50 μg)0.5 μg/ml，协助产妇平躺，测试麻醉平面在T10以下，之后用PCEA镇痛泵持续泵注舒芬太尼0.5 μg/ml，速度3～5 ml/h以及0.1%罗哌卡因5 ml[6]。

1.4.2观察使用新产程标准管理：参照《新产程标准及处理的专家共识(2014版)》[7]进行产程管理。①潜伏期：潜伏期延长不作为剖宫产指征，分娩镇痛4 h后仍无规律宫缩(10 min内宫缩不足2次)，且无宫口扩张或胎头明显下降，可行人工破膜，30 min后仍无有效宫缩则静脉滴注缩宫素12～18 h[8]。②活跃期：宫口开大>6 cm是活跃期标志，此时宫口逐渐扩大至开全。若宫缩正常，破膜后宫口开大>6 cm ，停止扩张>4 h，或宫缩欠佳，宫口停止扩张>6 h，视为活跃期停滞。临床评估活跃期宫口扩张速度不足0.5 cm/h，则根据宫缩情况使用缩宫素[9]。③第二产程：无痛分娩下，宫口开全4 h为第二产程延长。宫口开全2 h，可根据宫缩情况使用缩宫素。宫口开全4 h仍旧无法分娩，实施阴道助产或剖宫产[10]。

1.4.3对照组使用传统产程标准管理：①潜伏期：出现自然宫缩至宫口开至3 cm。潜伏期>16 h为潜伏期延长。②活跃期：宫口扩开至3～10 cm，时间>8 h 为活跃期延长，宫口扩张停滞>4 h 为活跃期停滞。③第二产程：无痛分娩时间>3 h为第二产程延长。④滞产：总产程>24 h[11]。

1.4.4缩宫素应用：缩宫素(河南辅仁怀庆堂制药有限公司，国药准字19993526，规格1 ml：10 U)2.5 U加入林格氏液(山东威高药业股份有限公司，国药准字H320081501，规格500 ml)中静脉滴注，起始速度8滴/min，每20分钟增加8滴，最大至40滴/min，或达到3次有效宫缩/10 min。如无有效宫缩，将缩宫素5U加入林格氏液500 ml中静脉滴注，起始速度20滴/min，每20分钟增加8滴，直至增加至40滴/min[12]。

1.4.5剖宫产指征：①静脉滴注缩宫素12～18 h后仍无规律宫缩、宫口无明显增大，则引产失败；活跃期持续4 h无进展，或第二产程超过3 h，且无法行阴道助产；作为剖宫产指征[13]。②第二产程时，超过1 h胎头位置仍无明显下降，行静脉滴注缩宫素，规律宫缩后1 h，胎头仍下降不明显，视情况进行剖宫产或阴道助产[14]。③监测胎心显示Ⅱ类图形持续1 h，或Ⅲ类图形，经宫内复苏无明显改善，提示胎儿窘迫，则为剖宫产或阴道助产指征。

1.5观察指标：①统计自然分娩率、阴道助产率、中途转剖宫产率、会阴侧切率，评估分娩效果；②记录各产程时间，包括第一产程(潜伏期和活跃期)、第二产程、第三产程，各产程时间相加得到总产程；③评估分娩过程中VAS疼痛评分，总分0～10分，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为剧烈疼痛，分析新产程标准管理对分娩疼痛的影响；采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)评估分娩前及分娩时的产妇心理状态，SAS评分中，<50分正常，50～60分轻度焦虑，61～70分中度焦虑，>70分重度焦虑；SDS评分中，<53分正常，53～62分轻度抑郁，63～72分中度抑郁，≥73分重度抑郁；④统计第一产程医疗干预情况，包括第一产程人工破膜率、静脉滴注缩宫素率、总干预率；⑤统计母婴不良妊娠结局，包括产后出血、产后尿潴留等产妇并发症以及新生儿窒息、胎儿窘迫等围产儿并发症，统计发生率，评价对母婴结局的影响。

1.6统计学方法：采用SPSS21.0统计学软件进行χ2及t检验。

2 结果

2.1两组分娩方式比较：观察组自然分娩率明显高于对照组，阴道助产率、中途转剖宫产率显著低于对照组，产妇会阴侧切率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组分娩方式比较[n(%)，n=90]

2.2两组产程时间比较：观察组第一产程时间、第二产程时间及总产程时间明显长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，而两组第三产程时间相当，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组产程时间比较

2.3两组疼痛及心理状态比较：观察组分娩过程中VAS疼痛评分、SAS评分、SDS评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组疼痛及心理状态比较分，n=90)

2.4两组第一产程医疗干预情况比较：观察组第一产程人工破膜率、静脉滴注缩宫素率、总干预率均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组第一产程医疗干预情况比较[n(%),n=90]

2.5两组母婴并发症发生率比较：观察组产后出血、产后尿潴留等产妇并发症发生率以及新生儿窒息、胎儿窘迫等围产儿并发症发生率与对照组相当，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组母婴并发症发生率比较[n(%),n=90]

3 讨论

分娩是妊娠的最后阶段，也是最重要的阶段之一，直接关系到妊娠结局和母婴健康，是产科管理的重中之重。常规阴道分娩伴有剧烈的疼痛，大多初产妇缺乏分娩经验，容易发生心理紧张、焦虑等问题，不利于分娩的顺利进行，可造成产程延长、产程停滞等问题，增加了中转剖宫产率。近年来，无痛分娩在我国逐步得到推广应用，结合不同镇痛方法，帮助产妇缓解分娩时的疼痛感，减轻心理负担，从而促进产程进展，提高阴道分娩率。但临床对无痛分娩的要求较高，不仅需要达到确切的镇痛效果，而且应确保母婴安全。

由于分娩时的疼痛主要来源于宫口扩张及子宫收缩，临床镇痛的关键在于阻滞这一疼痛产生的原因，但不能抑制子宫及宫口对分娩的促进运动，需达到感觉和运动阻滞分离的作用[15]。硬膜外麻醉是主要的分娩镇痛方法，通过硬膜外穿刺注入一定剂量的0.1%罗哌卡因加舒芬太尼，罗哌卡因为长效酰胺类局部麻醉药，可达到良好的感觉和运动阻滞分离的作用，在发挥镇痛作用时，不影响正常的分娩运动，能维持正常的宫缩能力，保持产妇的活动能力，有利于胎头下降。而舒芬太尼能增强镇痛力，稳定产妇机体血流动力学，保障心肌供血供氧，达到麻醉效果。因此，硬膜外麻醉对阴道分娩的干扰较小，安全性高，略达到较为理想的促阴道分娩作用[16]。

无痛分娩的另一重要保障是产程管理。以往Friedman产程管理将第一产程分为潜伏期及活跃期，当宫口开至3 cm即认为进入活跃期。而现代女性生育年龄普遍退后，孕期体重偏重，孕期活动减少等，受多种因素影响，阴道分娩时容易遇到多种危险，导致中转剖宫产率增多，对产妇及胎儿均有不良影响[17]。2014年新产程标准实施以来，延长了产程观察时间及处理时限，将第一产程潜伏期延长至宫口开大6 cm，将无进展时间延长至>20 h，避免了不必要的医疗干预，使体重轻的胎儿更容易完全暴露，体重较大的胎儿有充足时间试产，从而降低了剖宫产率[18]。同时，新产程标准在活跃期扩张停止4 h作为转剖宫产指征，给予产妇更为充分的时间自然分娩，有助于提高自然分娩率[19]。而给予产妇更多的试产时间能帮助产妇缓解负面情绪，提高对疼痛的耐受性，减少过多的医疗干预，减少不良妊娠结局发生率[20]。

本研究结果充分证明无痛分娩使用新产程标准管理更为科学、合理，能够给予产妇充足的试产时间，减少医疗干预，消除产妇负面情绪，减轻疼痛，促进阴道分娩的成功，降低剖宫产率。

综上所述，无痛分娩下新产程标准管理对母婴结局有积极的影响，有效提高了阴道分娩率，降低了剖宫产率及不良妊娠结局，提高了母婴安全性，值得推广使用。