肝动脉灌注化疗患者舒适性提升的前瞻性研究

赵晓芸， 孙兴伟， 陈香凤， 马曙明， 靳 勇

大多数肝癌患者一旦确诊已是晚期，丧失了根治性治疗时机。肝动脉灌注化疗（HAIC）被应用到晚期肝脏恶行肿瘤患者，已被证实具有良好的应答率和生存益处［1-5］。 原发性肝癌诊疗规范（2019 版）中也指出，对于部分肝恶性肿瘤患者，在TACE 效果不佳的情况下，可以酌情使用HAIC 治疗方法［6］。 鉴于动脉压力高， 化疗药物需借助输液泵进行灌注，持续灌注时间长约48 h。 在泵药期间患者卧床，会出现腰背疼痛、排便障碍、食欲减退等诸多不适。 20世纪就已提出舒适化医疗的理念，即通过提供相关措施，解除不适，减少并发症的发生，以满足患者就诊过程生理和心理的双重舒适需要［7］。 本研究对采用HAIC 治疗的肝恶性肿瘤患者的泵药策略不断优化和改进， 将便携式电子注药泵应用在HAIC 治疗中，并取得满意的效果，报道如下。

1 材料与方法

1．1 临床资料

选取2020 年11 月至2021 年3 月行HAIC 且符合入组标准的肝恶性肿瘤患者共70 例， 电子注药泵组50 例，传统输液泵组20 例。 其中原发性肝癌42 例，结直肠癌肝转移瘤28 例；所有患者均顺利完成HAIC。 两组患者在年龄、性别、体质量指数（BMI）、肝功能状况（Child-Pugh 改良分级）等方面，差异无统计学意义（P＞O．05）。 见表1。 本研究经过我院伦理委员会授权同意，研究者向患者解释研究事宜并签署同意书。 纳入标准：①外科不可手术切除，或虽可手术切除，但拒绝手术；②巨块型肝癌，肿瘤占肝脏的比例＜70%；③多发结节型肝癌，病灶数目＞3 枚，且最大肿瘤＞3 cm；④中国原发性肝癌诊疗规范（2019 版）定义为Ⅱb 期、Ⅲa 期和Ⅲb 期的部分病人， 肝功能分级Child-Pugh A 或B 级，美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分0～2 分；⑤合并门脉血管侵犯的晚期肝癌患者， 静脉主干未完全阻塞，或完全阻塞但肝门有侧支血管形成。排除标准：①Child-Pugh C 级；②凝血机能严重减退，且无法纠正；③肿瘤广泛转移，患者存活时间小于3 个月；④患者极度消瘦，多器官功能衰竭。

表1 两组一般资料比较

1．2 用药方案

目前推荐的HAIC 方案是FOLFOX（奥沙利铂+亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶）方案。 根据体表面积计算患者的用药总量，奥沙利铂85 mg/m2经动脉导管泵药2 h， 亚叶酸钙400 mg/m2静脉泵入2 h，5-氟尿嘧啶2 400 mg/m2动脉导管泵药46 h［1,6,8］，化疗药物持续动脉灌注时间约48 h。

电子注药泵组应用便携式注药泵连接股动脉导管，经导管灌注化疗药物。 结合股动脉压力及运作情况， 注药泵输出压的压力值报警设为中等，阈值范围为（50±20） kPa。 灌注期间患者可下床活动，体位要求卧床制动4 h，4 h 后床上活动，6 h 后下床活动［9-10］。

传统输液泵组使用传统悬挂式输液泵连接股动脉导管，经导管行肝动脉灌注化疗，结合股动脉压力及运作情况，输液泵输出压的压力值报警设为中等，阈值范围为（50±20） kPa；灌注期间患者卧床，限制下床活动。

HAIC 护理常规：监测生命体征至泵药结束；做好穿刺点出血的观察； 双下肢每日予足底泵治疗，预防血栓形成；记录术后尿量，避免对比剂引起的肾毒性反应；妥善固定股动脉导管，避免打折扭曲；保证化疗药物精准泵入；关注并发症及化疗药毒副反应。

1．3 观察指标

采用Christenson 标准改良法对股动脉穿刺处的出血情况评价［11-12］：①无出血,穿刺点敷料未见渗血；②少量出血,穿刺点周围未触及血肿，敷料可见肉眼出血，直径＜2 cm；③大量出血,敷料渗血较多，直径＞2 cm，或血肿直径＞2 cm，需再次加压止血者；穿刺点皮肤周围出现淤青，直径＞2 cm。

采用Kolcaba 的舒适状况量表（General Comfort Questionnaire,GCQ）对患者回室至拔管后24 h 的自我状况进行评估：GCQ 是评估患者舒适的测量工具，由美国舒适护理专家Kolcaba 研制［13-14］。 此量表包括环境、社会文化、生理和心理4 个维度，得分越高说明舒适性越高。

采用Barthel 指数（BI）评定患者生活自理能力；得分越高表示自理能力越强，得分越低自理能力越差，需要被照顾的程度越重。BI 评分在40 分以下为重度依赖他人照顾，40～60 分为中度依赖，60 分以上是轻度依赖。

1．4 统计学方法

使用SPSS 20．0 软件进行统计分析。 正态分布的计量资料采用±s 表示， 非正态分布以M（P25，P75）表示。 组间比较数值符合正态分布的采用两独立样本t 检验， 不符合正态分布的采用Mann-Whitney U 非参数检验。计数资料采用例数（%）进行描述，组间比较采用卡方检验，P＜0．05 为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 股动脉穿刺处出血及其他并发症发生情况

两组患者在出血和血肿方面比较，差异无统计学意义（P＜0．05）；而排便不畅及食欲减退方面比较，差异有统计学意义（P＜0．05），见表2。

表2 两组穿刺点出血及其他症状比较 ［n（%）］

2．2 两组患者灌注化疗药物期间舒适性及生活自理能力情况

两组患者泵药期间在舒适性及生活自理能力方面比较，差异有统计学意义（P＜0．01）。 在舒适性四个维度的评估中，生理和心理方面差异有统计学意义（P＜0．05），而在社会和环境方面差异无统计学意义（P＞0．05），见表3，表4。

表3 两组舒适性及生活自理能力比较

表4 两组舒适性四个维度比较

3 讨论

目前HAIC 多采用传统输液泵匀速泵入化疗药物，这种方式可以满足患者治疗的需求，但传统输液泵本身体积大，重量重，需借助输液架悬挂予患者床旁，且输液泵的蓄电时间短，无法满足48 h 的持续泵入，需外接电源才能正常工作,上述问题限制了患者下床活动,长时间的强制卧床，让患者出现腰酸背痛、食欲下降、排便障碍、心神不宁、烦躁易怒等诸多不适，增加了患者和家属的心理负担；同时也让患者对临床需要的再次HAIC 治疗产生排斥。舒适是指个体身心处于轻松自在、满意、无焦虑、没疼痛的一种自我感觉［15］。 当患者生理、心理需求得到满足时，才能体验到舒适的感觉。 本研究显示，便携式注药泵的使用，满足了患者与术前一样的活动度与自由度，降低了患者的疼痛、便秘、疲劳等生理不适；患者无卧床因素的限制，心情舒畅平静，对治疗及未来的生活充满信心。 在GCQ 量表评估中，患者生理维度和心理维度评分, 与使用传统输液泵患者相比差异显著。 便携式注药泵在HAIC 治疗中的应用，提高了患者的舒适性。

便携式注药泵是微量输注药物的医疗器械，其性能优良，便携式设计，有较全面的报警功能，使用安全，满足了肿瘤患者化疗期间抗癌药物浓度及维持时间的依赖性［16］。 注药泵体积较小，携带方便，患者可携泵下床自由活动；泵的蓄电时间长，解决了患者外出检查，输液泵带来的不便及困扰。 便携式注药泵的应用为患者的日常生活提供了极大的帮助。 但注药泵的使用需人工操作，每小时需查看注药泵的运作情况，如输注速度、已输入药量、电池电量、报警开关设置等，保证注药泵的运作正常，确保患者的治疗顺利进行［17-19］。

目前便携式注药泵主要用于肿瘤患者静脉化疗，在肝癌患者HAIC 治疗中的应用鲜有报道。本研究将便携式注药泵用于肝恶性肿瘤动脉灌注化疗，结果显示使用便携式注药泵组术后穿刺点出血者3 例，纱布血渍直径均＜2 cm，均为少量出血，予换药处理后，均未出现二次出血，与传统输液泵组相比没有差异；术后穿刺点血肿形成的发生率与武和平等［20］报道一致。 本研究结果提示便携式注药泵在HAIC 治疗中的应用，解除了患者卧床的限制，与传统的卧床相比， 并未增加临床股动脉穿刺点出血、血肿等安全隐患的发生。 不足之处是纳入样本量有限，随访时间较短，仅限于患者使用便携式注药泵灌注化疗期间，尚缺乏长期的随访数据进一步明确便携式注药泵的安全性。

便携式注药泵在HAIC 中的应用安全可行，患者生活自理能力及舒适度明显提高，患者并未因解除卧床限制，增加穿刺点出血、血肿及断管的发生概率，采用新型便携式注药泵在HAIC 中提高了患者的舒适度和对治疗的接受度，可尝试在临床应用。