相位角在结直肠癌手术患者营养评估及预后预测中的应用

洪芳静， 韩 婷， 卓嘉璐， 李 伟， 郭盼盼

(1. 安徽理工大学医学院，安徽 淮南 232001； 2. 同济大学附属第十人民医院临床营养科，上海 200072)

结直肠癌(colorectal cancer, CRC)是消化道常见恶性肿瘤，我国CRC的发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第3及第5位[1]。20%的CRC患者伴有营养不良，营养不良会导致患者错过最佳手术时机，降低辅助治疗效果，增加并发症发生率，延长住院时间，并影响患者整体康复与预后[2]，故针对CRC患者进行及时规范的营养评估尤为关键，为进一步行营养干预及改善预后提供依据。人体成分测定是分析肿瘤患者营养状况变化、评估营养不良程度的良好工具[3]，生物电阻抗法(bioelectrical impedance analysis, BIA)是一种通过电学方法进行人体体成分分析的技术，相位角(phase angle, PA)是由BIA法测得的容抗和电阻之比的反正切值，反映细胞完整性，其可有助于评价患者营养不良及预后[4-5]。本研究主要探讨PA在CRC手术患者营养评估及预后预测的应用，为改善CRC手术患者营养状况及预后提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年4月—12月同济大学附属第十人民医院收治的结直肠癌手术患者241例为研究对象，其中男性138例(57.3%)，女性103例(42.7%)，年龄23～90岁，平均年龄(64.86±11.84)岁，肿瘤部位: 左半结肠72例，右半结肠57例，直肠112例。术后病理分型: 腺癌221例，黏液腺癌16例，印戒细胞癌4例。肿瘤TNM分期: 0期7例，Ⅰ期39例，Ⅱ期103例，Ⅲ期79例，Ⅳ期13例。纳入标准: (1) 年 龄≥18岁，术后病理证实为结直肠癌的患者；(2) 能进行正常的语言沟通；(3)同意参与本研究。排除标准: (1) 有认知功能障碍；(2) 严重恶病质，伴有腹水、双下肢水肿及脑、心、肺、肝、肾等重要脏器损害者；(3) 身体内有金属植入者(如心脏起搏器、心脏支架、骨折固定钢板等)；(4) 四肢不健全的患者；(5) 体质量指数(body mass index, BMI)<16 kg/m2和>35 kg/m2(此范围BMI会影响BIA结果)[6]。

1.2 方法

1.2.1 人体测量指标 入院后24 h内应用上海力衡仪器仪表有限公司TZ120型120 kg身高体质量秤测量身高、体质量，根据公式计算体质量指数(body mass index, BMI)，BMI=体质量(kg)/[身高(m)]2。

1.2.2 人体成分分析 入院后24 h内应用生物电阻抗法通过体成分分析仪InbodyS10(韩国Biospace)来测定体成分，由接受过统一正规操作流程培训的营养医师完成测量。测得PA及骨骼肌质量指数(skeletal muscle mass index, SMI)，SMI=四肢骨骼肌质量(kg)/[身高(m)]2。根据KyleH[7]标准，生物电阻抗50 kHz，男性PA<5°、女性PA<4.6°定义为低PA，将研究对象分为低PA组和正常PA组。

1.2.3 营养筛查与评估 本研究采用营养风险筛查2002(Nutrition risk screening 2002, NRS 2002)、患者主观整体评估量表(Patient generated-subjective global assessment, PG-SGA)及全球领导人发起的营养不良倡议(Global Leadership Initiative on Malnutrition, GLIM)对所有研究对象入院48 h内进行营养筛查与评估，由同一临床营养医师面对面调查。

NRS 2002量表[8]包括3部分即营养状态受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分(≥70岁加1分)，总分≥3分为有营养风险。

PG-SGA量表[9]由患者自评(体质量、进食、影响进食的症状、身体活动功能)及医务人员评估(疾病、年龄和代谢、肌肉)两部分组成，各部分得分总和为营养评估得分，总分≥4分评定为营养不良。

GLIM诊断标准[10]第一步为营养筛查，本研究选用NRS 2002作为营养筛查工具。经NRS 2002筛查≥3分存在营养风险患者进一步行第二步营养不良诊断，评估标准包括: 3个表现型指标(非意向性体质量下降、低BMI和肌肉量丢失)和2个病因学指标(食物摄入或吸收降低、炎症或疾病负担)。诊断营养不良，应至少存在一种表现型指标和一种病因学指标。非意向性体质量下降的标准: 6个月内体质量丢失>5%或6个月以上体质量丢失>10%；低BMI标准: BMI<20 kg/m2(<70岁)或<22 kg/m2(≥70岁)；依据亚洲肌肉减少症工作组(Asian Working Group for Sarcopenia, AWGS)专家共识推荐，本研究选取BIA测量的SMI作为肌肉量丢失判定指标: 男性SMI<7.0 kg/m2，女性SMI<5.7 kg/m2为异常[11]。

1.2.4 生化指标 入院后次日晨空腹，应用全自动生化分析仪测定前白蛋白(pre-albumin, PALB)、总蛋白(total protein, TP)、白蛋白(albumin，ALB)、血红蛋白(hemoglobin，HGB)、白细胞(WBC)、中性粒细胞、淋巴细胞、血小板(blood platelet, PLT)、C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、血CEA、血CA199、纤维蛋白原(fibrinogen，FBG)等，计算中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio, NLR)、血小板/淋巴细胞比值(platelet-to-lympho-ccyte ratio, PLR)、预后营养指数(prognostic nutri-tional index, PNI)。PNI=血清白蛋白值(g/L)+5×外周血淋巴细胞总数(×109/L)。并行改良格拉斯哥预后评分(modified Glasgow Prognostic Score, mGPS): CRP≤10 mg/L计为0分，CRP>10 mg/L并ALB≥35 g/L计为1分，CRP>10 mg/L并ALB<35 g/L计为2分。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者一般情况比较

本研究共纳入研究对象为241例，其中正常PA组165例(68.5%)，低PA组76例(31.5%)。两组患者在性别、肿瘤分期、病理类型分布无统计学差异(P>0.05)。两组患者的年龄及肿瘤部位分布有统计学差异，低PA组年龄[(70.68±12.07)岁]较正常PA组年龄[(62.18±10.74)岁]明显上升，差异有统计学意义(P<0.001)，低PA组右半结肠癌罹患比例(35.5%)明显高于正常PA组(18.2%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 不同营养状况组间PA比较

为比较不同营养状况PA的差异，按NRS 2002分组，结果显示无营养风险组PA值明显高于营养风险组(P<0.05)。按PG-SGA及GLIM分组，结果均显示无营养不良组PA值明显高于营养不良组(P<0.05)，见表1。

表1 不同营养状况组间的PA比较Tab.1 Comparison of PA in patients with different nutritional status

2.3 PA与不同营养评定工具一致性比较

PA标准分别与NRS 2002、PG-SGA、GLIM行Kappa一致性检验结果显示，PA与NRS 2002(K=0.265,P=0.000)、GLIM(K=0.404,P=0.000)存在一致性，与PG-SGA不存在一致性(K=0.097,P=0.084)。

2.4 2组患者营养及预后指标比较

低PA组的BMI、SMI、PALB、TP、ALB、HGB、PNI(P<0.05)低于正常PA组，低PA组的年龄、FBG、NLR、PLR高于正常PA组(P<0.05)。2组mGPS评分分布有统计学意义(P<0.001)。低PA组并发症(包括肠梗阻、切口感染、腹腔感染、吻合口瘘、心血管疾病、肺部感染、胃肠功能紊乱、脑梗死、意识障碍、消化道出血等)较正常PA组增多(P<0.001)，2组患者血CEA、血CA199阳性分布无差别，见表2。

表2 2组患者营养及预后指标比较Tab.2 Comparison of nutrition and prognostic indicators between two groups

2.5 PA与各变量的相关性

单因素差异有统计学意义的，进一步行Spearman相关性分析，PA与年龄、FBG、NLR、PLR、NRS2002、PG-SGA、mGPS、GLIM呈负相关，与BMI、SMI、PLAB、TP、ALB、HGB、PNI成正相关(P<0.05)，见表3。

表3 CRC手术患者PA与各变量的相关性Tab.3 Correlations of phase angle with other variables in patients with CRC undergoing surgery

2.6 PA和多变量之间的多元线性回归分析

相关性分析提示有统计学意义的，进一步行多元线性回归分析，以PA为因变量，以年龄、BMI、SMI、PLAB、TP、ALB、HGB、NRS2002、PG-SGA、GLIM、FBG、NLR、PLR、PNI、mGPS为自变量，结果显示年龄、SMI、PALB、HGB、GLIM、PNI、mGPS对PA的影响，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 CRC手术患者PA和多变量之间的多元线性回归Tab.4 Multiple linear regressionof PA with multiple variables in patients with CRC undergoing surgery

3 讨 论

3.1 PA与营养状况

有研究证实PA与食管癌、肺癌及胸外手术患者营养状况相关[12-15]，本研究亦提示PA与营养指标密切相关，低PA组BMI、SMI、PALB、TP、ALB、HGB低于正常PA组，PA与NRS 2002、PG-SGA、GLIM呈负相关，与BMI、SMI、PLAB、TP、ALB、HGB呈正相关，NRS 2002筛查营养风险组PA及PG-SGA、GLIM评定的营养不良组PA明显下降，PA标准与NRS 2002及GLIM均存在一致性，PA标准与PG-SGA不存在一致性，考虑与PG-SGA涵盖了更多主观反映营养状态的维度及样本量不足等因素有关。PA可作为CRC患者肌肉异常和功能的预测指标[16]，本研究结果亦提示SMI与PA正相关，且为PA独立影响因素，提示PA有利用识别CRC患者肌少症的发生。本研究提示PALB为PA独立影响因素，PALB作为一种半衰期很短的急性负时相反应蛋白，可以及时体现患者营养状况，术前低PALB水平有助于预测结肠肿瘤术后的短期预后[17]，故相对于其他营养指标，PA可能更有助于及时反应患者营养状况。CRC患者常伴有贫血，右半结肠癌患者贫血发生率相对左半结肠癌及直肠癌更高，本研究提示低PA组的HGB明显下降，考虑与PA组右半结肠癌患者比例明显增加有关。HGB亦为PA独立影响因素，针对HGB下降的CRC患者，应及时行进一步营养评估，并积极纠正贫血。PA随年龄增长而下降[15]，本研究亦提示低PA组患者较年长，PA与年龄呈负相关，年龄亦是PA独立影响因素，故相对于中青年，老年CRC患者的营养状况更应引起重视。综上所述，CRC手术患者PA与营养状况密切相关，故结合PA可以辅助CRC手术患者的营养诊断，利于及时了解营养不良情况，为进一步行营养干预提供依据。

3.2 PA与临床预后

研究表明PA与肝硬化、成人急性白血病、终末期肾病、心脏手术患者的预后及晚期癌症患者死亡率相关[18-22]，本研究提示PA与CRC相关预后指标关系密切。NLR、PLR、PNI、mGPS等基于全身炎症、营养状况及免疫状态的预后指标，有利于更准确地预测CRC患者生存期和选择最佳治疗方案[23]。NLR、PLR可以较好评估机体免疫状态与肿瘤患者预后[24],CRC患者的高NLR及PLR提示预后差[25]。Luvian等[26]研究提示PNI是CRC患者重要且独立的预后因素。mGPS与CRC患者营养不良、术后并发症、术后5年生存率、总生存期均有关[27]。此外FBG亦促进肿瘤血管生成及肿瘤细胞转移，FBG和PLR联合可作为CRC患者治疗效果及预后的预测指标[28]。本研究提示低PA组的NLR、PLR、FBG均明显高于正常PA组，PNI低于正常PA组，低PA组的并发症明显增多，这与Nishiyama等[29]研究结直肠疾病手术患者低PA提示的营养不良是术后严重并发症的独立预测因素的结果相符。本研究提示PNI及mGPS为PA独立影响因素，因PNI及mGPS均包含有ALB，故考虑同时包含有营养参数的预后指标对PA值的影响更大。有研究提示血CEA、CA199亦可评估CRC预后[30]，故纳入本研究观察指标，但2组间并未提示有统计学差异，考虑血CEA、CA199与患者营养及炎症状况关联较少，故不同PA组间无明显差异。综上所述，在CRC手术患者中，PA与NLR、PLR、PNI、mGPS等预后指标密切相关，低PA提示免疫炎症反应增加、术后并发症增多及预后不良，故PA可辅助预测CRC患者的预后。

在CRC手术患者中，PA作为无创、客观、快速的手段有助于营养状况及预后的评定，有利于帮助及时识别存在营养风险及预后欠佳的患者，为后续及时有效进行营养干预治疗提供更好的依据，从而改善CRC患者的预后。