不同年龄段卵巢储备功能减退患者行PPOS方案的疗效对比

张俊涛，鲍雨晨，严永旭，胡卫华

(皖南医学院第一附属医院生殖医学中心，安徽 芜湖 241000)

控制性卵巢刺激(controlled ovarian stimulation，COS)方案是辅助生殖技术(assisted reproductive technology，ART)的重要步骤，为了提高COS的疗效，应主要预防由多个生长卵泡产生的血浆雌二醇增加而引起过早的促黄体生成素(luteinizing hormone，LH)激增。在预定时间前未能控制LH激增将导致卵泡自发排卵，卵母细胞产量下降或孕酮过早升高导致子宫内膜-胚胎异步性。2015年匡延平医学博士提出的黄体酮启动的卵巢刺激(progestin-primed ovarian stimulation，PPOS)是一种新的卵巢刺激方案[1]，在COS期间口服外源性孕酮如醋酸甲羟孕酮片的同时使用促性腺激素，可以有效地阻止雌二醇诱导的LH激增的激活和传递阶段，从而作为促性腺激素释放激素(gonadotropin-releasing hormone，GnRH)类似物常规治疗的替代方法。在卵巢储备功能减退(decreased ovarian reserve，DOR)患者中使用PPOS方案更优于其他方案的研究已被报道[2-5]，而关于不同年龄段DOR患者使用PPOS方案疗效的对比研究较少。为此，本研究将探讨不同年龄段DOR患者行PPOS方案治疗的疗效及冻胚解冻移植结局。

1 资料和方法

1.1 研究对象 回顾性分析2017年4月—2021年10月因DOR在本中心行PPOS方案助孕治疗的127例患者的临床数据，按年龄35岁为界限进行分组[6]，<35岁的62例患者纳入<35岁组，≥35岁的65例患者纳入≥35岁组。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①年龄23～47岁；②基础卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)≥10 mIU/mL；③基础窦卵泡计数≤7个；④抗苗勒管激素(antimullerian hormone，AMH)值为0.1～1.1 ng/mL。在①的前提下符合其余任意2条即纳入[7]。排除标准：①患有内分泌疾病和男方精液质量异常者；②夫妻双方或其中一方染色体异常者。

1.3 PPOS方案 自月经第3天起口服醋酸甲羟孕酮片(浙江仙琚，H33020715)10 mg/d，并给予注射用尿促卵泡素(丽珠集团，H20052130)和注射用尿促性素(丽珠集团，H10940097)肌肉注射直至扳机日(HCG日)，根据患者年龄、体重和基础窦卵泡等综合决定起始肌注剂量，促排卵过程中根据FSH、LH、雌二醇(estradiol，E2)水平及经阴道B超监测卵泡生长情况调整剂量。当2～3枚主导卵泡平均直径≥18 mm时，肌注人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)10 000 U诱发排卵。

1.4 取卵、胚胎培养 在诱发排卵36～38 h后，使用双枪取卵针在阴道B超引导下行卵巢穿刺取卵术。取卵后4～6 h进行体外受精或卵泡浆内单精子注射受精，受精后48～72 h观察胚胎卵裂情况。根据胚胎卵裂发育相关情况分级如下：Ⅰ级：胚胎卵裂球大小均匀、形态规则，透明带完整且胞质均匀清晰，碎片无或少于5%；Ⅱ级：胚胎卵裂球大小略不均，形态略欠规则，碎片6%～20%；Ⅲ级：胚胎卵裂球大小明显不均，形态不规则，碎片21%～50%；Ⅳ级：胚胎卵裂球大小严重不均，碎片在50%以上。取卵后3 d胚胎卵裂球为4个细胞或以上，且胚胎评级在Ⅲ级以上者定义为可移植胚胎；Ⅰ级和Ⅱ级胚胎为优质胚胎给予冷冻保存，剩余胚胎给予囊胚培养待形成后冷冻保存。

1.5 胚胎移植 月经来潮第3天服用戊酸雌二醇片(拜耳公司，J20171038)4 mg/d长内膜，服药4～6 d后行阴道超声监测子宫内膜厚度，根据子宫内膜情况继续用药或调整为6 mg/d。当阴道超声检测到内膜厚度≥8 mm时，肌注黄体酮注射液60 mg/d(浙江仙琚，H33020828)来转化内膜。转化内膜3 d后行卵裂胚的移植或转化内膜5 d后行囊胚的移植，移植后肌注黄体酮注射液60 mg/d，联合口服地屈孕酮片(雅培公司，H20170221)20 mg/d进行黄体支持直至移植术后12 d或14 d。移植后12 d或14 d检测血β-HCG阳性且35 d后B超见宫内孕囊及原始心管搏动判为临床妊娠。

1.6 观察指标 ①一般情况：不孕年限，体质量指数(body mass index，BMI)，基础FSH、LH、E2、AMH、窦卵泡数；②治疗情况：总Gn用量，总Gn天数，HCG日FSH、LH、E2、总卵泡数、≥18 mm的卵泡数；③治疗结局：获卵率(获卵数/HCG日总卵泡数×100%)，MII卵率(MII卵数/总获卵数×100%)，可移植胚胎率(可移植胚胎数/总获卵数×100%)，优质胚胎率(优质胚胎数/可移植胚胎数×100%)，囊胚形成率(形成囊胚数/囊胚培养数×100%)，冷冻胚胎率(冷冻胚胎数/总获卵数×100%)，移植周期率(移植周期数/取卵周期数×100%)，胚胎移植率(移植胚胎数/冷冻胚胎数×100%)，卵裂胚移植率(卵裂胚移植数/总移植胚胎数×100%)，囊胚移植率(囊胚移植数/总移植胚胎数×100%)，胚胎着床率(宫内孕囊数/总移植胚胎数×100%)，临床妊娠率(妊娠周期数/总移植周期数×100%)。

1.7 统计学方法 应用SPSS 25统计学软件进行数据分析，不符合正态分布的计量资料以[M(P25～P75)]表示，两两比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以构成比或率(%)表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组间一般情况和治疗情况的比较 <35岁组与≥35岁组患者的不孕年限，BMI，基础FSH、LH、E2、AMH、窦卵泡数，总Gn用量，总Gn天数，HCG日FSH、E2、总卵泡数、≥18 mm的卵泡数比较差异均无统计学意义(P>0.05)，而≥35岁组的HCG日LH水平高于<35岁组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况和治疗情况的比较

2.2 两组间治疗结局的比较 <35岁组与≥35岁组患者的获卵率，MII卵率，可移植胚胎率，优质胚胎率，囊胚形成率，冷冻胚胎率，移植周期率，卵裂胚移植率，囊胚移植率，临床妊娠率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，而<35岁组的胚胎移植率低于≥35岁组，胚胎着床率高于≥35岁组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗结局的比较

3 讨论

随着ART治疗的迅速发展，改善卵巢刺激能力、具有安全性和便利性的COS方案不断被提出。在过去的几年中，新的方案如拮抗剂方案、温和刺激方案、PPOS方案等已经被提出。拮抗剂方案的应用使卵巢刺激治疗的效果得到明显提高，然而仍有一些患者由于早期LH激增和卵母细胞缺乏而遭受周期取消，特别是对于DOR的患者。DOR指FSH增加、雌激素分泌减少、AMH水平和窦卵泡计数低，这可以是年龄依赖的，也可以是独立的[7]。近年来随着社会经济发展，环境改变以及生育年龄推后等，利用ART助孕的女性DOR发病率逐年上升。世界各地的临床医生和研究人员正在寻找提高回收卵母细胞数量和质量的方法，特别是对DOR患者。

传统的COS方案通常与GnRH类似物相关联，以防止LH过早激增。然而由于GnRH类似物的不利属性，研究人员用孕激素替代GnRH类似物来控制LH激增。黄体酮被认为是抑制COS期间LH过早激增的替代药物。在某些研究中，如果在黄体期的COS期间没有发生自发的LH激增，则内源性黄体酮可阻碍LH的升高[8-9]。黄体酮可降低来自下丘脑的GnRH的搏动性，从而抑制与雌二醇水平升高相关的LH释放。因此一种新的COS方案被逐渐提出，即PPOS方案。2015年匡延平首次使用醋酸甲羟孕酮片抑制COS中的LH激增，这与短激动剂方案有类似的结果[1]。随后的研究也证实了孕酮在预防卵巢刺激期间LH升高方面的有效性。有研究通过对比在DOR患者中使用PPOS方案与温和刺激方案的治疗结局，发现PPOS方案组的扳机日LH水平明显低于对照组，且能获得更多的优质胚胎[3-4]。另有研究对比了DOR患者使用PPOS方案与拮抗剂方案的治疗结局，同样发现PPOS方案组的HCG日LH水平明显低于拮抗剂方案组，且获卵数没有影响[2，5]。本研究通过分析不同年龄段DOR患者使用PPOS方案的治疗结局，发现两组患者HCG日的LH水平均较低，虽然年龄≥35岁的DOR患者HCG日LH水平高于年龄<35岁者，但两组间最后的获卵率差异并无统计学意义。这同以往研究结果相似，对DOR患者行PPOS方案可以有效抑制HCG日LH水平的升高[10-11]。

在李霞等[12]的研究中，将DOR患者按年龄分为≤35岁组、35～40岁组和≥40岁组，3组患者均采用PPOS方案助孕治疗，结果发现3组间的获卵数、可移植胚胎数和周期取消率差异均无统计学意义。张丽等[13]选取行PPOS方案助孕治疗的DOR患者，然后按年龄分组进行研究，仅仅发现年龄<30岁组患者的获卵数和MII卵数高于年龄为35～39岁组和≥40岁组，未发现其余结果的差异性。杨菁等[14]回顾性分析了行PPOS方案助孕治疗的DOR患者，选取年龄35岁作为界限进行分组研究，发现年龄≤35岁组患者的获卵数、受精率、优胚率和可移植胚胎率均高于年龄>35岁组，但仅获卵数的差异具有统计学意义。本研究以年龄35岁作为界限，对比分析了不同年龄段DOR患者行PPOS方案的治疗结局，发现两组间的Gn用量、获卵率、MII卵率、可移植胚胎率、优质胚胎率、囊胚形成率和冷冻胚胎率差异均无统计学意义。因此我们认为，对不同年龄段的DOR患者行PPOS方案其治疗结局可能相同。

年龄作为一个独立因素可能对DOR患者的助孕结局有着一定的影响。在于春梅等[15]的研究中，首先根据促排卵方案将DOR患者分为克罗米芬微刺激组和PPOS组，然后以年龄38岁为界限进行对比分析，最后得出PPOS方案更适合于年龄<38岁的DOR患者，对于年龄≥38岁的DOR患者是否使用PPOS方案有待深入研究。然而，李霞等[12]在研究中指出年龄≤35岁组DOR患者的临床妊娠率最高，与年龄≥40岁组患者的临床妊娠率相比差异具有统计学意义。张丽等[13]也发现年龄≥40岁组DOR患者的胚胎种植率和临床妊娠率均低于年龄为30～34岁组和<30岁组，且差异均有统计学上的意义。同样，本研究在对比分析了两组间行冻胚解冻移植的结局后发现，虽然年龄<35岁组DOR患者的胚胎移植率显著低于年龄≥35岁组，但年龄<35岁组DOR患者的胚胎着床率却显著高于年龄≥35岁组，临床妊娠率也高于年龄≥35岁组。因此我们认为，虽然对年龄≥35岁的DOR患者行PPOS方案可以获得可观的胚胎，但在行冻胚解冻移植时应考虑年龄的增长对DOR患者助孕结局所带来的相关影响。然而这仍需要进一步研究证实，来为临床治疗提供更好的依据。